不育症是诸多病因作用的结果，生育力与夫妇双方有关。因此，治疗时要特别注意夫妇共同治疗。即使是不射精症、无精子症等不做治疗不能获得生育的绝对不育男性，在治疗前也应对女方的生育力进行评估。

男性不育症的发生与生活、工作、环境、社会、心理等许多因素有关，而且会影响到患者心理、婚姻、家庭等。因此，治疗时要进行生殖健康知识教育。为预防男性不育还应着重注意以下几点：

（1）预防性传播性疾病；

（2）睾丸下降不完全者，应在2岁以前作出相应处理；

（3）安全的环境，避免接触对睾丸有害的因子及化学物品。

明确男性不育的诊断后，在选择内科治疗或外科治疗之前必须对女方做详细生育力评估。

内科治疗包括预防性治疗和药物治疗，后者可分为特异性治疗、半特异性治疗和非特异性治疗三类。

（1）感染性不育的预防：男性感染性不育的机制尚未阐明，但研究表明，大肠杆菌感染的前列腺炎，生殖系统支原体、衣原体感染，对精子活力有明显损害 ^［35］。

感染性不育的预防原则为：

1）避免婚外性接触；

2）有泌尿生殖系统感染症状者应进一步进行支原体和衣原体检测；

3）夫妇双方有一方存在衣原体、支原体感染者，应特别注意预防交叉感染。除进行治疗外，在性生活时需使用安全套，直至夫妇双方均消除感染。

（2）使用化疗药物致睾丸生精功能障碍的预防：睾丸肿瘤和霍奇金淋巴瘤等疾病采用的化疗可引起睾丸损害，使睾丸生精功能发生障碍。对于必须接受化疗，同时又希望生育的肿瘤患者，可在化疗前进行精子冷冻，预防因化疗造成生精功能低下而导致的不育 ^{［36，37］}。冷冻的精子可复苏后进行人工授精。

病因诊断明确，有针对病因的治疗性措施者，治疗效果则较为满意，如促性腺激素治疗；脉冲式GnRH治疗；促进内源性促性腺激素分泌；其他内分泌疾病治疗等。当病因明确但这种病因引起不育机制尚未阐明，治疗效果往往不够满意。

（1）非特异性治疗：由于特发性男性不育症的患者缺乏明确的病因，针对这部分患者往往采用经验性药物治疗。许多研究发现，无法证实当前可选用的经验性药物治疗对特发性男性不育症患者具有确切疗效 ^［38］。但不可否认，经验性药物治疗在临床上仍广泛使用，某些药物也确实对部分患者有一定治疗作用。在药物治疗过程中应尽可能注重用药适应证和治疗时机的选择，如果准备进行经验性药物治疗，则药物使用的时间不应少于3～6个月，这样可以覆盖一个完整的精子生成周期。目前临床常用的经验性治疗药物介绍如下：

1）抗雌激素类药物：是治疗特发性少精子症最常用的药物之一。这类药物通过阻断雌激素的负反馈抑制效应而促进垂体分泌促性腺激素，继而可以提高血清中FSH和LH水平。主要能刺激睾丸间质细胞产生睾酮，其次也促进精子生成。抗雌激素类药物相对便宜，口服安全，然而疗效仍存在争议。临床常用的抗雌激素药物为克罗米芬和他莫西芬。克罗米芬（clomiphene）是合成的非甾体类雌激素，表现出较显著的雌激素效应 ^［39］。常用50mg/d，口服。必须监测血促性腺激素和血睾酮以保证睾酮在正常范围。他莫西芬（tamoxifen，三苯氧胺）的雌激素效应较克罗米芬弱，剂量范围10～30mg/ d，口服 ^［40］。

2）雄激素治疗：以往雄激素制剂用于特发性不育的治疗常有两种方案：大剂量反跳治疗和小剂量持续给药。如果下丘脑-垂体-性腺轴完整，雄激素治疗将降低睾丸内睾酮浓度。采用大剂量外源性睾酮治疗将抑制垂体释放LH，进而降低睾丸内睾酮水平。反跳治疗是希望停止雄激素治疗后通过性腺轴的反跳改善精子生成。临床研究已发现这种方法对特发性不育无明显疗效。小剂量持续治疗目的是通过补充睾酮来刺激精子生成，临床研究结果发现也无明显疗效 ^［41］。

目前文献基本否定外源性雄激素补充治疗男性不育的作用。欧洲泌尿外科学会的男性不育诊疗指南也明确表明外源性睾酮补充治疗对特发性男性不育症并无益处 ^［5］。美国泌尿外科协会2012年一项基于会员的特发性男性不育症药物治疗选择调研发现，仍有约25%医师使用外源性睾酮进行男性不育症的治疗，并表示“这一结果令人担忧” ^［42］。

3）抗氧化治疗：精液中过多活性氧（ROS）可通过氧化应激作用导致脂质过氧化而损伤精子，而精浆中的抗氧化剂具有清除ROS的作用，可防止精子受损。基于这一原理，临床口服抗氧化剂可减轻氧化应激损伤并改善男性生育力 ^［43］。常用的抗氧化剂包括维生素E、维生素C、辅酶Q ₁₀以及乙酰半胱氨酸等 ^［44］。但疗效不确切。

4）胰激肽释放酶：研究认为胰激肽释放酶可刺激精子生成，提高精子活动力。其他机制还包括提高精子代谢、增加睾丸血供、刺激睾丸支持细胞功能、提高性腺输出管道的功能等。但疗效不确切 ^［45］。

5）己酮可可碱（pentoxifyline）：属于甲基黄嘌呤的衍生物，作为一种非选择性磷酸二酯酶抑制剂，能阻断cAMP转变为AMP，增加细胞糖酵解和ATP的产生，常用于血管疾病的治疗。用于治疗特发性不育的治疗机制是可能会改善睾丸的微循环、减少cAMP的降解、增加细胞内糖分解和ATP的合成并因此促进精子代谢和其他功能。也有报道可改善精子浓度、活力、正常形态精子百分比。常用剂量：1200mg/d ^{［46，47］}。

6）重组人生长激素（recombinant human growth hormone，rh-GH）：h rh -GH可以增强睾丸间质细胞功能并增加精液量；rh-GH可刺激释放胰岛素样生长因子-1（IGF-1），IGF-1可作为精子生长过程中自分泌/旁分泌生长因子而发生作用 ^［48］。剂量为2～4IU/d，皮下注射。目前尚无令人信服的大规模研究结果。

7）左旋肉碱（L-carnitine）：又称左卡尼汀。人体内的左旋肉碱在附睾运送精子过程中增加精子能量并提高精子活力，也有一定抗氧化能力。目前，左卡尼汀作为一种营养添加剂而广泛应用于临床治疗特发性男性不育症 ^［49］。常用剂量：1～2g/d，每日2～3次，口服，疗效不确切。

8）其他药物：氨基酸、锌、硒、维生素A、前列腺素合成酶抑制剂等均有报道，可能有助于提高精液参数和受孕率，但均缺乏足够的说服力 ^{［50，51］}。

（2）半特异性治疗：许多引起不育的疾病，机制尚未完全阐明，且缺乏正确的诊断方法，对这些疾病的治疗效果还未被肯定。代表性的半特异性治疗包括使用抗生素治疗男性附属性腺感染以及针对AsAb的治疗。

1）男性附属性腺感染的治疗：对于明确的生殖道感染如淋病，可根据其明显的临床症状和细菌学检查确诊。采用常规方法进行治疗。对怀疑有亚临床型生殖道感染的，如支原体感染，可使用阿奇霉素、多西环素等治疗。而慢性前列腺炎和慢性附睾炎是一种慢性且易于复发的疾病，除试用抗炎治疗外还需注重生活方式的改善。

2）AsAb的治疗：引起AsAb有许多不同触发机制，并可产生许多不同种类的抗体。在某些生殖道梗阻的病例，单侧、双侧性或部分性梗阻都可引起AsAb，这种情况下应采用相应的外科治疗。而感染所致的AsAb应使用抗生素治疗。无梗阻或感染的AsAb可试用小剂量免疫抑制剂治疗，如倍他米松等。对于部分患者可选择精子洗涤及夫精宫腔内人工授精，以克服子宫颈黏液的屏障作用。但疗效仍存在争议。

（3）特异性治疗：主要针对病因诊断明确的患者，如内分泌功能紊乱引起的男性不育等。通过针对病因的特异性治疗，多数治疗效果比较满意。

1）促性腺激素低下的性腺功能减退症：主要治疗药物为人绒毛膜促性腺激素（hCG）和人绝经期促性腺激素（hMG），适用于：各种低促性腺激素型性腺功能障碍。促性腺激素替代治疗前应常规行性激素检测，排除高泌乳素血症。激素替代治疗可用外源性促性腺激素或GnRH。hCG和hMG用于治疗特发性少精子症，疗效不确切 ^［52］。

低促性腺激素型性腺分泌不足的治疗：hCG 2000IU，肌内注射，2～3次/周。为了促进部分先天性HH征患者的睾丸发育，可加用hMG或纯的重组人FSH。FSH 37.5～75IU，肌注，3次/周，共3个月。当精子浓度接近正常时停用FSH。

单独LH缺乏时，hCG治疗可提高睾丸内和血清睾酮水平。

单独FSH缺乏时，可用hMG或纯的重组人FSH治疗，也可用克罗米芬治疗。

值得注意的是，hCG/hMG的长期大剂量应用由于不能模拟GnRH脉冲式分泌后出现的LH/FSH生理性脉冲，因而发挥不了最佳效果。加之所用剂量均为药理剂量，长期使用会使垂体和睾丸上的受体数目减少而变得对外源性促性腺激素不敏感。有研究报道使用“人工下丘脑”技术，即GnRH脉冲治疗，可弥补促性腺激素治疗的不足。Kallmann综合征和特发性低促性腺激素型性腺功能减退症，主要是由于不能形成GnRH脉冲，因而采用此法治疗最为合适，但价格昂贵，且需一种特殊的输液泵将GnRH类似物脉冲式输入人体内，治疗时间往往长达一年。

2）高泌乳素血症：排除垂体肿瘤后采用多巴胺受体激动剂-溴隐亭（bromocriptine）治疗。剂量范围：2.5～7.5mgd，2～4次/天，疗程3个月，效果较好。卡麦角林（cabergoline）的疗效与溴隐亭相仿，服药次数和副反应较少。

3）甲状腺功能减退症：补充甲状腺素可能改善生育力。

4）糖皮质激素：继发于先天性肾上腺皮质增生的男性不育症可用糖皮质激素治疗，减少ACTH和外周血雄激素水平，进而促进促性腺激素释放、睾丸内雄激素合成与释放和精子生成。不推荐对AsAb患者使用皮质激素治疗，可能会导致严重的副作用和其他未知后果。

导致男性不育的性功能障碍包括心理性和器质性因素引起的勃起障碍和（或）性交频率不足、射精障碍（性生活正常，因功能性或解剖原因，如尿道下裂、不射精或射精于阴道外导致）、逆行射精等。

在选择治疗策略前，应明确出现性功能障碍的原因。许多患者往往由于生育压力，出现“排卵期综合征”，即配偶排卵期出现勃起障碍、不射精等性功能障碍，而其他时间均正常。应尽可能安排夫妇双方共同参与诊治。

（1）勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）：参考《阴茎勃起功能障碍诊断与治疗指南》进行诊治，必要时可使用ART治疗先解决生育问题。有报道口服PDE5抑制剂对精子活力和顶体反应均有一定程度影响，尚有争议，且体外试验和体内试验的研究结果不一致。总体来说，受孕期间使用PDE5抑制剂是安全的。

（2）严重早泄：参考《早泄诊断与治疗指南》进行诊治：有研究报道使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）治疗可影响精液参数，包括精子浓度及活力 ^［53］。因此，在使用该类药物治疗期间需密切监测精液情况或用药期间避孕。治疗效果欠佳时可选择ART治疗先解决生育问题。

（3）不射精症：具体可参考《早泄诊断与治疗指南》进行诊治。治疗效果欠佳时，可选择ART治疗先解决生育问题。

（4）逆行射精：参考《早泄诊断与治疗指南》进行诊治。

针对男性不育症患者中的一些器质性病变，无法通过药物解决，可采取手术治疗。男性不育症可以选择外科治疗的疾病主要有以下几类：

参考《精索静脉曲张诊断与治疗指南》进行诊治。

常用手术方法为输精管-输精管吻合术和附睾-输精管吻合术。显微外科复通率在60%～87%，累计怀孕率在10%～43%。因输精管结扎引起的梗阻建议行显微外科吻合，成功率较高，比ICSI更经济 ^{［54，55］}。

（1）睾丸内梗阻：常用睾丸取精术（testicular sperm extraction，TESE）和睾丸细针精子抽吸术（TESA），几乎适合所有梗阻性无精子症。

（2）附睾梗阻：因炎症等因素造成的获得性附睾梗阻可行附睾管-输精管吻合术。如果没有手术条件（如CBAVD患者）或者手术失败，可行经皮附睾精子抽吸术（PESA）或显微外科附睾精子抽吸术（MESA）获取精子。

（3）近端输精管梗阻：输精管结扎后的近端梗阻可行显微外科输精管复通术，即输精管-输精管吻合术。如果术中近附睾端输精管液未查到精子，考虑继发附睾梗阻，改行附睾管-输精管吻合术。

（4）远端输精管梗阻：儿童时期行斜疝或睾丸下降固定术导致单/双侧输精管损伤，一般可行输精管-输精管吻合术；大范围缺失时，一般不进行手术再通。

（5）射精管口梗阻：有学者提出对射精管口梗阻可试行精囊镜探查术或经尿道射精管切开术/射精管囊肿切除术 ^［56］。尚缺乏多中心临床数据证实。射精管囊肿切开/切除术主要的并发症为逆行射精、尿液反流（导致精子活力降低、精液pH降低和附睾炎）等。

常见隐睾、尿道狭窄、尿道瘘、尿道下裂、尿道上裂、严重的阴茎硬结症等。具体参照《泌尿外科相关疾病诊疗指南》进行手术治疗。

包括因阴茎严重创伤、骨盆骨折、血管性因素（如静脉瘘）或神经性疾病引起的ED，以及一些因器质性病变引起的逆行射精患者。具体参考《阴茎勃起功能障碍诊断与治疗指南》和《早泄诊断与治疗指南》进行治疗。

传统医学治疗男性不育症是我国的特色，有着悠久的历史。对于不育症，中医诊治讲究辨证论治，根据医者的望闻问切，来辨别患者的气血阴阳、表里虚实的异常，从而选择补肾、温阳、滋阴、益气、活血、疏肝、化痰、清利等方法进行治疗，除了中药治疗外，还有针灸、推拿等方法可供选择。一些不明原因不育症治疗，在无证可辨的情况下，可尝试中医补肾疗法。具体可参考中医药学会或中西医结合学会有关指南进行治疗。

应对不育男性的配偶进行全面评估，以便确定直接有效的治疗方案。

女性体重是影响生育能力的重要因素，过重或过轻均有可能影响正常排卵、改变对促性腺激素超促排卵的反应性，减少受孕机会、增加流产率，还可能增加妊娠并发症和新生儿病死率及取卵手术的风险 ^{［57，58］}。其他导致不孕的因素包括糖尿病、其他内分泌疾病或自身免疫性疾病。

正常的排卵是指卵泡的破裂及卵子的排出。目前临床最常用的排卵评估是血清LH峰值测定与连续超声监测相结合。

卵巢对促性腺激素刺激的反应性以及多个卵泡能否同时发育是决定IVF成功的主要因素。这种反应性反映了卵巢功能或者称为“卵巢储备功能”。卵巢储备功能可以从以下几方面进行评估。

（1）基础血清FSH水平：是评价卵巢储备及预测卵巢对促排卵反应性的最佳指标之一，并与妊娠率有相关性 ^［59］。但对IVF治疗的预测价值极为有限 ^［60］。

（2）年龄：随着年龄的增长，妇女生育功能逐步降低。确切原因尚不清楚，可能受多种因素影响，包括性交频率的改变、原始卵泡的减少、卵子质量下降、子宫病变以及部分染色体异常引起的流产。

（3）超声检查：随着年龄增长，卵巢体积逐渐缩小。经阴道超声检查卵巢体积的方法快速、准确且具有很好的性价比。卵巢体积缩小是卵巢衰老的表现，这一现象可能早于FSH水平的升高 ^{［ 61］}。

（4）其他：FSH水平与基础血清E ₂水平相结合可以提高预测生育力。其他指标包括血清抑制素B、血清抗苗勒管激素等。

输卵管因素不孕占女性不孕的14% ^［62］。了解输卵管通畅性及其功能对决定最佳治疗方案是至关重要的。输卵管通畅性检查首选子宫输卵管造影术（hysterosalpinography，HSG）。但输卵管通畅并不一定表示输卵管具有正常的功能，如果有盆腔感染或手术的病史，则需腹腔镜检查证实子宫-输卵管之间的关系，尤其是输卵管的蠕动功能及伞端的状态。

子宫畸形、子宫肌瘤、宫腔粘连及子宫内膜息肉被认为是常见的与自然流产或反复流产有关的因素。评估宫腔状态的“金标准”是诊断性宫腔镜检查 ^［63］。

辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART），指运用各种医疗措施，使不孕不育夫妇受孕方法的统称，包括人工授精、体外受精-胚胎移植。其过程是采用非性交手段受孕的方式，需要临床医师和实验室技术人员等相关人员联合操作治疗男女不孕不育的重要手段。人类精子库与精子超低温保存也是辅助生殖技术的一部分。

通过建立超低温冷冻技术，冷冻保存精子以治疗不育症，提供生殖保险 ^［64］。根据精子的浓度和不同临床需求，采用冷冻管、冷冻麦管、冷冻环或人卵透明带等方法 ^{［65，66］}。对精子进行冷冻储存时随着储存时间的延长，尤其是反复暴露在室温中，精子的存活率会逐渐下降。理想的储存时间应不超过10年。

推荐对下列患者进行生殖保险：由于恶性肿瘤、自身免疫性疾病需要化疗、放疗或手术治疗前。临床在治疗顽固性不射精症时，也可采用经直肠电刺激收集精液进行超低温保存。通过外科手术从睾丸、附睾或远端输精管取得的精子或睾丸组织，推荐进行超低温保存 ^［67］。

是指男方通过体外排精，待精子液化加入培养液采用上游法或密度梯度离心法处理后注入女方的体内、使精子和卵子结合促使妊娠的一种治疗措施。

（1）根据精子来源不同分为：夫精人工授精和供精人工授精。

（2）根据精液注入女方体内的部位不同，主要分为：宫颈周围/宫颈管内人工授精和宫腔内人工授精。

是一种避开输卵管的受孕方法，通过阴道B超将女方卵子取出放置在培养皿中，4～6小时后将洗涤优化的精子加入其中，使卵子受精，形成受精卵，发育成囊胚需72小时移植入女方的子宫腔内，等待着床受孕。治疗主要包括4个过程：

（1）超促排卵；

（2）取卵；

（3）体外受精；

（4）胚胎移植。

（1）卵胞浆内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）：即将一个精子通过透明带及卵细胞膜注入到形态正常并成熟的卵母细胞胞浆内。拟行ICSI的男方必须排除遗传性疾病，必要时进行遗传咨询。

（2）植入前遗传学诊断（preimplantation genetic diagnosis，PGD）指从体外受精的胚胎取部分细胞进行基因检测，排除致病基因的胚胎后才进行移植，可以防止遗传病的发生。

事项由于目前男性不育症多数病因未明，虽然ART能使得部分不孕不育夫妇获得自己的子代，但ART并非解决不孕不育的首选途径。ART所引发的一系列伦理、道德、法律、社会、政治与经济方面的顾虑，在学术界与国际社会已引起了广泛讨论与争议。在ART时代，男科医生应该更加关注导致男性不育的病因研究。深入研究精子生成的调控机制有助于找到导致男性不育的真正病因，以便探寻合适的治疗，而不是毫无指征地简单、单纯选择ART。

在治疗策略选择时，应遵循“降级原则”，即首先选择损伤小的技术（药物治疗、人工授精），其次选择较复杂、昂贵、损伤性的方法（IVF-ET或ICSI）。如可排除女方因素，治疗策略的选择应视男方精液质量而定。在此基础上，结合其他临床因素，特别是精液处理后回收的前向运动精子数量，确定最佳的治疗方案。