萌出后的牙齿由于受到各种生理或病理性刺激，如咀嚼磨耗、理化因素刺激、龋病、夜磨牙、隐裂、外伤、酸蚀症等，会导致牙髓中的成牙本质细胞不断形成继发性牙本质或修复性牙本质，从而使髓腔及根管逐渐变小。

髓腔的形态大小改变根据引起变化的原因，分为增龄性变化和病理性变化。前文已经述及牙髓增龄性变化的表现及生理意义，以下分别对髓室根管的该两类变化对牙髓根管治疗的影响及诊疗注意要点加以讨论。

成牙本质细胞在牙萌出后持续形成继发性牙本质，致使髓腔体积缩小，髓腔形态改变。因此，在牙髓治疗过程中，熟悉不同年龄阶段的髓腔特点，对于提高临床操作质量，避免髓室底或髓腔侧壁穿孔、根管侧穿或器械折断等并发症具有重要意义。

青少年恒牙的髓室根管腔比中老年人的大，表现为髓室大、髓角高、髓室底低、根管粗、根尖孔较大。而中老年恒牙髓腔壁上继发性牙本质的沉积，使髓腔体积减小，髓角变低，髓室底突起，根管变细，根尖孔变窄，钙化严重者的根管髓腔可完全阻塞，大大增加了根管治疗的难度。因此，在拍X线片对髓腔位置大小、根管走向及粗细的了解基础上，运用口腔手术显微镜在直接可视、视野放大条件下进行治疗，可以明显提高操作的准确程度，从而减少牙体牙髓及根管治疗的各种并发症，如青少年恒牙深龋窝洞预备中的意外穿髓、钙化根管寻找及扩通过程中的髓室或根管壁穿孔、根管遗漏等。

增龄性变化的继发性牙本质，在髓室内的主要沉积部位因不同牙位而异。上颌前牙继发性牙本质主要沉积在髓室舌侧壁，其次在髓室顶。磨牙主要沉积在髓室底，其次在髓室顶及侧壁，因此老年人的髓室底常为凸起状，与年轻人的扁平状髓室底明显不同。在给老年患者开髓揭髓顶时，因髓室顶、底间距过小而致牙钻进入髓腔时的落空感不明显，从而可能引发髓底穿孔。借助口腔手术显微镜实施开髓，可大大减少该类风险。

由于牙髓和牙本质在胚胎发生上的密切关联，两者对外界刺激的应答有互联效应，可视为一个生物整体，被称为牙髓牙本质复合体( pulpodentinal complex)。牙本质内有许多牙本质小管，牙髓中的成牙本质细胞通过伸入牙本质小管的细胞突与牙本质连为一体。当由于各种原因而暴露的牙本质受到任何外界刺激时，牙本质小管就成为牙髓与口腔环境之间的通道，小管内的液体快速流动，导致成牙本质细胞突和细胞体移位，激惹神经末梢，引起牙髓的相应反应。

髓室根管的病理性变化，起因于对牙髓牙本质复合体的各种病理刺激，如外伤、酸蚀、龋病、隐裂、牙体非功能性磨损，以及机械、温度、化学的外界刺激。牙髓在长期受到较弱的慢性刺激或损伤后，在相应髓腔壁上形成的牙本质称为修复性牙本质。修复性牙本质可使髓室根管腔缩小，这种缩小较之增龄性变化的髓腔缩小更加缺乏规律性，因此常常成为增加根管治疗难度的原因。因此，辨析出患牙髓室根管钙化的病理性诱因，可以为钙化根管的扩通提供思路与依据。现讨论如下:

前牙、前磨牙及上颌磨牙的牙颈部慢性病损(楔状缺损、酸蚀症等)可引起对应根管段钙化阻塞，在牙咬合面或舌腭面开髓后无法扩通根管，此时可以用小圆球钻从牙颈部病损区水平向进入钙化根管段，再沿根管走向磨除修复性牙本质，然后在口腔手术显微镜下通过后牙咬合面或前牙舌腭面开髓孔观察，根据钙化根管内的修复性牙本质与原发性或继发性牙本质之间常有一条着色较深的线所分隔的特点，准确把握根管锉或超声锉的操作方向以扩通钙化根管，同时预防治疗过程中出现根管侧穿。

另外，磨牙邻面颈龋可导致受累部位附近的根管口钙化封闭，应用口腔手术显微镜在推测的根管口部位附近，根据修复性牙本质与原生牙本质颜色之间的差异，用小圆球钻或去牙本质的专用超声锉，分次去除阻塞根管口的修复性牙本质，以暴露根管口，同时注意避免髓室壁穿孔。

髓室根管形态还可因牙内吸收( internal tooth resorption)而发生改变。牙内吸收是由于某些刺激导致牙髓的炎性肉芽组织化，从而引起牙髓腔内壁由内向外的吸收过程。慢性增生性牙髓炎、活髓切断术或盖髓术、正畸治疗牙均有可能发生牙内吸收。X线片可见患牙呈现圆形、椭圆形或不规则透射区(图1-19)，严重者可致患牙穿孔甚至折断。牙内吸收需经根管治疗彻底去除牙髓内肉芽组织才能使吸收停止，口腔手术显微镜辅助热牙胶充填技术可以明显提高该类患牙的根管治疗质量，牙内吸收致根管壁侧穿的病例，运用口腔手术显微镜引导MTA穿孔修补术，可使治疗过程精确到位。