输注红细胞可以增加机体的氧运输量。但在实际操作中，红细胞输注的时机很难把握。有研究显示，当血红蛋白浓度处于60～100g／L时，机体可通过降低血黏度来代偿性地保证组织器官的氧供，因此患者一般没有明显的临床症状。目前许多国家制定输血指南时，将血红蛋白浓度从低于100g／L到更低的阈值作为输血指征。在欧美国家，由于宗教信仰，耶和华见证者信徒拒绝任何形式的输血治疗。有研究经过对这一群体的对比分析后得出结论认为，只有当血红蛋白浓度下降到70g／L以下时输血治疗才会对术后生存率产生影响。在耶和华见证者患者的治疗过程中，从氧消耗和氧运输之间的关系来看，其血红蛋白浓度下降至40g／L时方可引起氧运输偏低，进而导致氧消耗开始下降。

患者的许多并存疾病会对输血治疗方案的制定产生影响。传统认为，心肌氧运输量是流量依赖性的，低血红蛋白浓度可引起心肌缺血。动物实验以及由因宗教原因拒绝输血者参与的临床试验也提示合并冠状动脉疾病降低了患者耐受贫血的能力。心脏患者的非心脏手术术后病死率比健康患者高，因此对于合并心脏病的手术患者而言，输血指征应有所不同。有研究结果表明患者若术前合并有严重心脏病，围手术期进行限制性输血的指征应适当放宽，血红蛋白水平较高时即可进行输血治疗。但也有大型临床试验对这一观点提出了质疑。FOCUS试验发现对于合并有心血管疾病、行髋部骨折手术患者进行输血治疗时，当血红蛋白浓度＜80g／L，或有相关症状时开始输血，与血红蛋白＜100g／L开始输血在术后功能恢复、病死率、住院并发症方面未发现显著差异。年龄同样对输血治疗的意义存在影响，一项回顾性研究分析了美国医学服务中心（center for medicare services，CMS）提供的79 000例合并心肌梗死的老年住院患者（＞65岁）的相关资料，发现当这些患者血细胞比容＜0．33时开始进行输血治疗可降低术后病死率。因此，老年贫血患者尤其是合并心脏病时，输血指征可适当放宽。

综上所述，单凭血红蛋白浓度并不能准确评估患者实际氧供和氧耗的关系，可造成红细胞的不恰当输注。但很多情况下患者的具体病情对输血治疗的确切影响尚未明确，目前仍须进一步加深研究以寻找更好的指标来指导临床用血，减少血液制品的浪费。

红细胞输注的第一步是决定是否实施这一治疗。如前文所述，明确红细胞输注指征至关重要。目前临床上仍以血红蛋白浓度作为主要的输注依据，但必须结合患者的实际病情进行个体化决策。此外，许多新指标的出现为决策提供了其他的参考途径，近年来已受到广泛关注。

各类输血指南都在不断更新，其中一项内容已得到普遍认可，即判断是否达到输血指征不应该单纯依靠血红蛋白浓度。例如美国《成人创伤及危重患者输血指南》提出：输血前应判断患者的血容量状态，是否存在休克征象，是否贫血以及贫血的时间和程度，以及心肺生理参数等。另一项由美国麻醉医师协会制定的准则提出：按照以往的标准，如果血红蛋白＜60g／L则需要输血，＞100g／L则不需要输血，但如患者可能继续失血则应按实际临床情况进行相应调整。介于60～100g／L的血红蛋白浓度是否需要输血应根据是否存在器官缺血的征象、潜在的或实际存在的活动性出血（出血速度及出血量）、患者血容量状态以及患者是否存在供氧不足等危险因素。总体来说，现有指南推荐需要红细胞输注的情况主要有三类，包括急性大出血、出现临床症状的严重贫血和某些特殊情况，如血红蛋白病、核黄疸等。鉴于输注红细胞的益处并不明确，一般认为患者可良好耐受贫血时无需输注。因此，大部分指南建议将血红蛋白水平维持在70～90g／L的水平，急症患者尤其如此；年轻的慢性贫血患者则只需将血红蛋白水平维持在50～60g／L以上。很少有指南建议在血红蛋白水平＞100g／L时输注红细胞。此外，许多指南也列出了红细胞输注的禁忌证，即稳定的急性或慢性贫血，包括自身免疫性贫血、巨幼细胞性贫血、缺铁性贫血以及肾功能衰竭伴贫血，有这些疾病的患者可通过非输血措施进行治疗。

目前，世界各地的大部分临床医师主要依据血红蛋白浓度高低来指导是否输血。Lessard等收集了701例进行膝、髋关节置换的患者资料，对所有影响输血的相关因素进行比较研究，结果显示最低血红蛋白浓度对输血的指导意义最大。虽然这一做法存在较多的局限性，但仍不失为一个简单易行的判断准则。

1）血红蛋白浓度的局限性：仅仅根据血红蛋白浓度来作为输血指征存在着一定的局限性，临床工作中还应当考虑到其他变量。除了预测失血量外，还应考虑进行中的器官缺血、血容量、心肺储备、相关症状及体征、病史等，这对于某些患者失血量是可以预测的。其中血容量可以通过一些重要的生命体征来确定并且通过输注晶体液进行补充。除了血红蛋白浓度，其他一些常用的方法包括良好的就医条件、仔细的病史采集以及完整的体格检查，例如重症监护病房的患者可以通过中心静脉通路测定心排血量和中心静脉血氧饱和度，从而评估心肺储备和终末器官缺血情况。通过了解病史能够掌握患者是否存在心血管疾病及其相关危险因素等重要信息。体格检查也是非特异性的，作为一种判断是否需要输血的方法并不敏感，应结合患者病史进行决策。常见的低血压、心动过速等症状可能由贫血造成，但同时也可能源自其他一些因素，例如术后患者由于术中补液不足、液体滞留在第三间隙或者过度使用利尿剂导致的容量不足，心动过速可能由于感染、心肌梗死、充血性心力衰竭或者肺栓塞等引起。

2）血红蛋白作为单一指征的有效性：TRICC和TRIPICU试验发现根据血红蛋白70g／L作为输血阈值与100g／L作为输血阈值进行比较时，其对应的输血治疗方案在成人及儿童危重病患者中同样安全有效，因此可按70g／L作为这些患者输血的指征。目前临床医师公认当血红蛋白＜70～80g／L时应该考虑输血，但鉴于指导输血的临床实验并不多，到目前为止经受检验的最低输血阈值是70g／L。一旦血红蛋白降到这个水平，应立刻评估患者临床状况是否稳定，若患者状况不稳定则进行输血。

与其他生理指标一样，血红蛋白浓度在人群中有一个相对宽的钟形分布。世界卫生组织对“正常”血红蛋白浓度的参考标准正是基于这种钟形分布的2．5%～97．5%区间确定的。在女性，这个正常范围为120～160g／L，在男性则为130～180g／L。一般认为，基础血红蛋白浓度可影响个体患者安全耐受急性贫血，在围手术期进行输血治疗时应注意到这一点从而在连续的监测、评估中作出正确的选择。

当急性贫血患者的血红蛋白浓度下降到不足以维持对组织的足够氧运输量时，会使患者面临器官功能不全的危险，这时应当给予患者输血治疗。但是许多贫血患者在组织灌注不充分时，并没有表现出明显的器官功能不足的症状和体征，因此输血指南推荐没有明显器官功能不全的患者在血红蛋白浓度下降至60～70g／L时予以输血。但这一标准并没有考虑到患者的基础血红蛋白浓度。例如，指南假定了基础血红蛋白浓度为180g／L的男性和基础血红蛋白浓度为120g／L的女性对于血红蛋白浓度急性降至70g／L具有同样的耐受性，其客观性有待商榷。这与高血压患者的情况类似：高血压患者由于器官血流的自身调节的改变，不能像正常血压患者一样良好耐受低血压，因而需要更高的动脉压以维持足够的组织灌注；认识到这一点后，临床医师在手术中确定患者可接受的血压低限时需要常规参考患者的术前基础血压。同理，基础血红蛋白浓度异常增高的患者不能像基础血红蛋白浓度正常的患者一样耐受急性贫血，而是需要更高的血红蛋白浓度以维持足够的组织氧运输量，对急性贫血的耐受与基础血红蛋白浓度同样成反比。这就要求临床医师在实际工作中根据实际情况对患者进行充分评估，尽量做出正确合理的决定。

有研究者提出了血红蛋白浓度下降比（Hb% decrease）的概念，即Hb% _decrease＝［（Hb _nor－Hb _nadir）／Hb _nor］×100，其中Hb _nor为基础血红蛋白浓度，Hb _nadir为最低血红蛋白浓度。Karkouti等通过研究10　179例心脏手术患者后发现患者能耐受的急性贫血程度不是固定的，且与患者基础血红蛋白浓度成反比；同时发现70g／L和80g／L血红蛋白输血阈值与临床预后风险的增加并没有独立相关性。血红蛋白浓度下降比超过50%与死亡、休克、肾损伤风险增加近50%独立相关。这个结果提示尽管输血指南上推荐的60g／L、70g／L作为输血阈值对于基础血红蛋白浓度为120～140g／L的患者可能是合适的，但对于基础血红蛋白浓度更高的患者而言则未必合适。因此，用血红蛋白浓度下降比代替具体的血红蛋白值作为输血的阈值可能更具有临床实用意义。

氧运输减少时，氧消耗通过增加氧摄取率维持不变。因为O ₂ER＝VO ₂／DO ₂，VO ₂≈（SaO ₂－SvO ₂）×（Hb×1．345×CO），DO ₂≈SaO ₂× Hb×1．34×CO，因此O ₂ER≈（SaO ₂－SvO ₂）／SaO ₂（其中O ₂ER为氧摄取率，VO ₂为氧消耗，DO ₂为氧运输，SaO ₂为动脉血氧饱和度，S _VO ₂为混合静脉血氧饱和度）。假定SaO ₂＝1，如果SvO ₂为40%，那么O ₂ER为60%。静脉血氧饱和度综合了血红蛋白浓度、心排血量、氧消耗和氧饱和度，有助于评估氧消耗和氧运输关系以及对失血性贫血的耐受。

静脉血氧饱和度是一种用来解释整个机体氧消耗－供给关系的临床工具。临床上，当患者未置入肺动脉导管，因而无法测定混合静脉血氧饱和度时，中心静脉血氧饱和度（S _CVO ₂）正在被越来越多的人用来替代S _VO ₂。中心静脉导管容易放置，而且通常比肺动脉导管更安全更便宜，因此可行性也更高。此外，临床工作中除了可以通过中心静脉导管进行S _CVO ₂的测量外，甚至还可以放置氧饱和度导管进行连续监测。S _VO ₂的正常范围是68%～77%，一般认为S _CVO ₂正常值为在此基础上增加5%。

当氧运输量开始降低时，机体的氧消耗会伴随一系列代偿机制而上升；但当氧运输量降低到一定阈值时，可引起氧消耗下降，这一阈值被称为氧运输量危急值，低于氧运输量危急值时出现氧消耗－氧运输依赖状态，被称为组织缺氧。当S _CVO ₂下降至40%～50%时，人体可出现缺氧；然而当O ₂ER受损时，更高水平的S _CVO ₂状态下同样可以出现缺氧。当达到S _CVO ₂时，应努力去纠正一氧化碳（通过输液或血管收缩药）、血红蛋白浓度、血氧饱和度、氧消耗，使得S _CVO ₂水平达到65%～70%。

有回顾性观察性试验分析了S _CVO ₂与法国输血指南以及麻醉医师输血决策的对应情况。试验中的法国输血指南是2003年由法国重症医学委员会在一次共识会议上提出的，其制定基于血红蛋白浓度以及相关临床状态，并排除了心脏和脓毒血症患者，输血的阈值是70g／L。研究者分别对输血前后S _CVO ₂和血红蛋白以及一些血流动力学参数进行测量，根据输血前S _CVO ₂是否＜70%分为两组，每一组又根据是否与输血指南相一致分为两组。结果表明，只有输血前S _CVO ₂＜70%的患者出现了血红蛋白的显著增加。该试验认为，37．7%的患者在不符合输血指南的情况下接受了输血，这些患者中有其65%在输血前S _CVO ₂＜70%并受益于血液输注（根据氧消耗／氧运输关系）。据此可以推测如果遵循输血指南的话，可不对这些患者进行输血，但输血后其S _CVO ₂仍然远＜70%，说明输血可能依然是不足的；符合输血指南时54．5%的输血患者S _CVO ₂＞70%，这部分患者在氧消耗／氧运输足够的情况下进行了过度输血。从其他相关实验可以得出结论，对于血流动力学不稳定的脓毒血症患者或稳定的高危手术患者来说，S _CVO ₂是个有意义的指标，有助于临床医师做出是否输血的判断。

以某个具体的血细胞比容值作为输血的指征，最大的问题在于没有考虑到个体患者对急性贫血的代偿能力。有关创伤患者的一些临床研究显示，急性失血后患者的血流动力学由稳定转为不稳定，精神状态由清醒到出现神经症状，即贫血达到危机状态、机体不能代偿的临界水平时，相对应的血红蛋白浓度存在着显著的个体差异。目前已经证实健康灵长类动物对急性等容量性贫血的代偿限度是血红蛋白浓度达到30g／L。针对急性贫血，心排血量显著增加，其中包括心搏出量和心率的增加。基础氧耗因此维持不变，即使血红蛋白浓度降至50g／L以下。当达到代偿极限时，氧摄取率达到50%。已经有相关的临床研究证实可以以此指导临床输血。有病例报道：一健康产后创伤患者当氧摄取率为40%时，各项生命体征稳定，此时的血红蛋白浓度仅为17g／L；另一例患者有心血管疾病病史，当达到代偿极限时，血红蛋白浓度为50g／L；一位40岁创伤患者，血红蛋白浓度为30g／L，当经鼻吸入纯氧时，血流动力学稳定，精神状态为清醒，然而当吸入氧浓度为40%时，立刻导致血流动力学和精神状态的不稳定，此时测得氧摄取率接近50%。因此，如果能够进一步进行大规模临床对照实验加以证实，采取氧摄取率指导输血可能会更有意义。

基于以血红蛋白浓度为阈值的红细胞输注，理论上可导致神经重症患者输血过多或输血不足。更多使用直接来自大脑信号的生理学指标作为输血指征可逐步取代基于单纯的血红蛋白浓度为指标的输血指征。在神经重症病房，经常使用一些有创的方法监测患者，如放置颅内探头直接测量局部脑组织氧分压；也可使用一些无创的方法，例如近红外线的分光镜检查间接测量局部脑组织血氧饱和度。近年来已经采用局部脑组织氧分压测量来评估输血对创伤性脑损伤或蛛网膜下腔出血患者脑氧合的效应。