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三、 临 床 应 用
体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)技术自1978年获得成功以来,虽然成功率已经有所提高,但是胚种植率却一直处于20%~30%左右,妊娠失败率50%~75%是由于植入失败所致,因此对子宫内膜容受性的深入了解以及临床应用备受关注。对于子宫内膜容受性进行评估的指标有形态学观察、超声检查、内分泌检查和内膜分泌物分析等。有些为有创性指标,如内膜活检组织的扫描电镜、免疫组织化学、RT-PCR分析等,而无创性的指标,如超声检查、内分泌检查和内膜分泌物分析等因其具有同步性研究植入窗期子宫内膜状态的优势更具应用前景。
1.胞饮突(uterodomes)
胞饮突主要在植入窗期形成,是在扫描电子显微镜(电镜)下所见的内膜上皮细胞顶端出现的大而平滑的胞质突起,为绒毛状上皮细胞微绒毛短暂融合而成突起,该结构的出现提示子宫内膜表面上皮极性的消失。最早在小鼠的子宫内膜上发现胞饮突,之后在人类的子宫内膜上也发现了这种结构。胞饮突在子宫内膜的出现具有时间性:月经周期的第18~19天开始出现,第20~21天发育完全,第21天后则开始出现萎缩,至第22天完全消失,这充分表明胞饮突的出现和发展受严格的时间控制,仅在植入窗早期出现。研究表明,胞饮突的出现有利于囊胚的定位和附着,与植入启动有关,因为缺乏胞饮突的患者会出现胚反复植入失败,而胞饮突丰富者妊娠率有所提高。
但一些研究不支持胞饮突对内膜容受性的评价价值,如正常生育妇女与Ⅰ~Ⅱ期子宫内膜异位症所致的不孕妇女在排卵后第7~8天时胞饮突的相对表达量无明显差异。胞饮突不仅在植入窗期才存在,而且在整个黄体期都表达,并持续到妊娠早期。
2.内膜组织中的黏附因子、细胞因子及同源盒基因
由于白血病抑制因子、整合素avb3以及同源盒基因如 HOXA10基因在植入窗期的时空特殊表达,内膜中免疫组织化学、RT-PCR分析,以及基因序列检测其表达,可以作为子宫内膜容受性的评估指标。
3.超声
超声具有简便的优势,能观察子宫内膜厚度、形态、回声以及血流情况,可作为临床初步判断子宫内膜发育是否良好的实用检查方法。有研究认为,超声检查的三线型子宫内膜、内膜下血流量与IVF-ET移植后的植入率及继续妊娠率具有相关性,能反映子宫内膜的状况并作为子宫内膜容受性的评估指标,但也有研究不支持超声测定的结果与子宫内膜容受性的相关性。
4.内膜分泌物中相关因素的检测
内膜分泌物中的激素及分子生物学指标从分子生物学方面阐明了影响内膜容受性的重要因素,具有其独特的临床应用价值。分析在评价子宫内膜容受性方面,具有无创性、信息量大等优势,近年来已成为生殖领域研究的热点。目前的检测手段包括基因探针、脂质组学(lipidomics)。
总之,胚泡植入是一个精细调控的过程,在植入的不同时间和空间有不同的内膜容受性因子的参与。对于植入机制、子宫内膜容受性及其标志物的深入研究不仅有助于进行针对性的干预,提高辅助生殖的妊娠率,还能通过阻断胚泡植入过程,研究出更好的避孕方式。
(翁静)