世界卫生组织成立以来，继承过去科学家们提出防治疾病的理念，总结当代科学家们在防治疾病方面的大量经验，提出一系列具有战略意义的决策。英国经济学家、医生（William Petty，1623—1687）早在300多年前指出：“政府增加预防疾病的经费，国家可减少9/10的健康经济损失”。19世纪法国医生罗舒（Rocher）提出“人是凭借社会才能生存的一种社会动物”，德国病理学家维尔啸（Virchow，1821—1902）提出：“一个民族的健康与社会是直接相关的……社会经济条件对健康、疾病起着十分重要并常常起决定性作用”，“而政治从广义上讲就是医学罢了”。麦基安（Mackean W，1915—1988）研究英国18世纪到19世纪死亡率的下降，主要是社会条件（营养、环境）而非医学技术为主，因为死亡率下降早于特效药物和技术发明之前。英国19世纪中叶到19世纪末，结核病死亡率下降一半，到20世纪中叶，再下降一半，都在科赫（Koch）发现结核病菌（1892年）和特效药发明之前。世界银行指出：“中国政府用全世界1%的卫生投入解决了世界上22%的人口卫生问题，是了不起的成就”。正如1997年诺贝尔奖金获得者，印度的阿马蒂亚•森在《从自由看世界》书中说：“毛泽东的土地政策、普及识字、扩大公共卫生等政策，对改革中的中国受益于改革前中国所取得的成果的程度，应该得到更多的承认。”（笔者注：改革前指经济、教育和除害灭病为中心的爱国卫生运动、普及新法接生、举办合作医疗、培训乡村医生等，使死亡率下降迅速，平均寿命延长）。联合国总结第二次世界大战后世界各国发展的经验，1983年，提出“综合发展观”，1987年又提出“可持续发展观”，“经济合作与发展组织”为此确立15项33个社会经济指标（包括平均寿命、医疗保障、环境生态等），冲击传统的“发展=经济”的发展观。日本学者驹井洋认为：“从增长第一到发展第一，是世界各国发展战略的当务之急……靠牺牲教育、劳动保护、社会服务、医疗卫生、生态环境等社会进步因素而求得经济指标上升的战略，其结果是令人失望的。有个典型例子‘古巴之谜’，古巴人均收入为加拿大的1/10，其婴儿死亡率与加拿大持平，平均寿命78岁，原因是普及免费医疗，全科医生社区全覆盖”。国际儿童基金会在20世纪80年代开展儿童保健革命，其成功经验是：“社会突破是决定性的，完全依靠正常渠道或者采用传统方法，不可能使一场儿童保健革命取得成功（社会突破指发展经济、健康教育、卫生立法、健全保健网）；技术突破指预防接种、口服补液、母乳喂养、推广生长发育图。”众所周知，没有各国领导人亲自推动，预防接种不可能顺利进行，这就是社会突破。前中国医学科学院院长外科大师黄家驷认为：“人的健康和疾病不仅受生物理化因素的影响，也受社会制度、经济条件、生活方式、精神状态等影响。因此医学与社会科学是密切相关的。”防治疾病是一项社会系统的工程，需综合运用自然科学、社会科学等理念和方法去解决复杂的社会现象。1976年WHO提出人人健康（health for all）全球战略，是根据发展学家提出的构建人人受益（benefit for all）的国际新秩序，克服社会不公平、不平等的现象。WHO适应新时代理念，认为满足人的基本需要，关心人的健康和幸福，成为发达和不发达的试金石，以推动世界各国人群健康和卫生服务的发展。1977 年WHO在世界卫生大会上，通过HFA作为全球健康发展战略，实现HFA战略要从初级卫生保健（PHC）入手。PHC有八项内容。到20世纪80年代WHO把管理学上的“政府主导作用”理论用于卫生领域，总结HFA经验，提出开发领导层（leadership development）作为实现HFA的关键，用整体论统筹生态、社会和经济的可持续发展，要组织部门内外协调，称社会大卫生（health in social scale）。到20世纪90年代，WHO又在社会发展首脑会议上提出“要把健康置于社会发展议程的核心”。为此，WHO在2004年设立健康的社会决定委员会，提出“用一代人的努力，弥合差距，全面实现健康的公平”。这种理念不但用于防治疾病也用于防治各种急慢性病和健康促进。因此转变观念，研究防治肿瘤的社会决定因素，不但具有战略意义，也是肿瘤预防工作的创意理念和基本途径，是肿瘤防、治、研各项工作的指南。

纵观几千年的医学发展史，经历过三个时代，即经验医学时代、实验医学时代和目前的整体（系统）医学时代。

古代由于生产力发展水平低、科技落后，人们直觉观察事物，想象有一种超自然力量主宰一切，认为疾病是天谴神罚、鬼神作怪。健康乃神灵赐予，形成神灵主义医学模式。与此同时古代外国有“四体液”失调致病学说和中医的内伤七情、外感六淫、阴阳失调致病理论，都含有自发辩证法和朴素唯物论成分，要求人们集中注意力在全面认识自然现象上。它是主要研究道德审美的理论，想解决无法解决的谜团，想去规劝到达或无法到达的“心理境界”（贝尔纳《科学的社会功能》），产生自然哲学模式。

由于社会和科技发展水平的限制，不能做有目的的实验观察，仅以感官代替实验观察，属于经验医学时代的产物。西方医学被经验医学统治2000多年。到工业革命推动科技进步，倡导实验方法，主张“能用实验证明的才是真理”（培根）。《人是机器》（拉美特利）一书，认为“人与动物不同，只是多了几个发条和齿轮”。在机械论自然观影响下，医学进步很快，单因单病，病在细胞的思维方法是哲学的还原论和归纳法。18世纪末到20世纪初，在达尔文的进化论和物理学的能量守恒和转化原理等影响下，人们认为健康就要维持宿主、环境、病原体三者之间的动态平衡，平衡破坏就生病。上述三因素只从生物学的角度理解，如病因是微生物，宿主是动物或者是人类，环境局限于自然环境。这种分析方法比机械论略胜一筹，称为生物（生态）医学模式，此模式把健康和疾病过程误解为机械、物理、化学变化过程，无视人的社会属性。法国社会医学家盖林指出：“医学和公共事务之间有着千丝万缕的联系。”德国医生诺尔曼说：“医学的核心是社会科学。”细胞病理学家维尔啸认为：“政治从广义上讲是医学罢了。”随着传染病和营养不良疾病逐步被控制，慢性疾病逐渐成为人类健康的主要威胁时，以自然科学为基础的生物医学模式已经落后了。改革开放后，中国人接受了西方医学，主要是生物医学模式，没有包括人文科学部分，国人常把科学和技术混为一谈，称“科技”，把科学工具化、功利化（梁启超），只知科学研究结果的价值，而不知科学本身的价值，这就陷入单纯技术主义的泥坑。新中国成立后，推广新法接生、反细菌战、爱国卫生运动、除害灭病等，都是把生物医学与人文社会科学相结合的成果，为用整体观研究健康和疾病提供条件。然而打开国门，实行“拿来主义”，“拿来一是技术，二是管理”（邓小平）。本来应该把技术与人文相结合，而我国派专家出国的目的主要关注的是技术，忽视我们的医学模式落后，其实发达国家已关注生物医学模式的落后，认为“从前宗教强盛而科学无力，人类误将神力当成药物。现在科学强大而宗教势力减弱，人们又误将药物当做神力”。而不少国人单纯重技术和药物，轻行为改变。很少人关注癌症的发生与病人受到社会生活事件的刺激有关，如美国Thomas研究癌症发病常有不易表露的感情特点，Miller研究1400对夫妻，发现配偶一方患癌或死于绝症，另一方也易患癌症。可见除生物因素外，心理、社会环境对健康很重要。但目前在生物医学模式引导下，我们仍然过度投资硬资源（楼房、设备）和忽视人才全面培养，造成在管理上，过度投资于技术、忽视行为社会环境（如医保、生活方式等）。生物心理社会医学模式告诉我们，医改的目标应是改革健康政策、干预健康危险因素，而不应只解决人们看病难、贵。当然肿瘤预防的目标也应如此。

由多因多果形成的肿瘤，需从细胞到社会等方面用多学科方法（如环境经济学、生物工程学、气象学）去研究，统称社会生态学。从社会、环境、行为和生物等因素来分析，各方面的相互作用形成的病因，故美国加州大学流行病和生物统计教授Hiatt R A和Breen N 2008年提出肿瘤的社会决定图解（图10-1），它有利于干预肿瘤发生、发展的全过程：

设计上述概念网络可促进肿瘤社会决定的跨学科研究，利于提高防治效果。每阶段都受各种社会环境因素的影响，考虑整合多方面发现的具体问题来研究是很有价值的。美国肿瘤研究所倡导的跨学科整合称为“知识的联合”。图10-1中“分析水平”按Anderson的说法指四个方面：一是广泛的社会条件和政策；二是健康服务体制的效果；三是行为和心理因素；四是致癌物的生物学机制，减少差别和疾病负担的影响到上述任何方面。此四个方面不是简单的线性关系而是复杂的多向相互作用，是生物、临床和社会相互结合作用的结果。如政策和立法范围影响健康服务的个人行为和临床服务的使用。肿瘤研究涵盖从基因到社会，跨学科的研究才是了解这些复杂的机制和途径，才能提出防癌的干预知识和政策。

“社会决定”可看作是健康和疾病的基本原因。社会、环境、经济和文化等因素可视为“上游”，它决定个人和人群的行为。图中网络“社会决定”包含躯体及其构建的环境，是人类活动方面的结果。社会资源的分配包括职业、收入、财富、债务、贫困、就业、教育和健康保险覆盖面，还包括性别、种族、年龄和性取向等因素。可按个人、社区、全省、全国分别测定。这些对各种疾病如心血管病、糖尿病和肿瘤都有关系。又如城市规划建设安全的人行道，给人们走路和骑自行车，增加体力活动，可减少肠癌死亡率和肥胖率。

“健康服务体制”对肿瘤患者及其死亡都有影响。社会保障（医保）的有无，个人支付比例多少，覆盖面大小，使用药品种类多少，康复服务有无和品种多少等，都影响病人就医的早晚，在肿瘤早期发现、早期诊断和治疗尤为重要。我国幅员广阔，山区很多，基层健康服务如不够普及，更加大困难。基层健康服务机构对肿瘤早期发现的设施有无，诊断水平高低，登记报告制度有无，需有保健政策支持。“行为心理”是社会决定和肿瘤后果之间的中介。著名的临床心理学家，WHO资助建立的瑞典临床心理研究所所长Levi，1980年前在中国考察3次，他说中国人的住房像“鸽子笼”般的拥挤，三代同住一房，有共用的走廊，家庭内和各家庭间经常产生夫妻间或者是人际间的矛盾（如放自行车占用邻居走道一些位置），形成社会心理刺激和心理压力。他认为中国肺癌可能的社会心理过程是：

住房拥挤（社会因素）→三代同住一房→夫妻不和（心理压力）→神经质→吸烟（解闷）→肺癌（作者于1980年访问时他举例）。他提出社会心理因素介导疾病的理论模式是：

公式　B = f（P•E）

　　　B：行为　P：个体　E：环境

我国“十年动乱”中有些干部被隔离审查、批判，不少人靠拼命吸烟解闷，终至患癌症死亡者并不少见。很多临床医生发现，在新诊断癌症病人中，很多病人在确诊以前半年到一年遇到重大生活事件，如亲人病故、经济破产、个人失落等情绪压抑，最终引起各种癌症发生。

心理学家们发现，A型行为（兴奋型）易患心脏病，而B型行为（抑制型）则易患癌症。行为类型很大程度上是遗传的结果。当然也受到环境变化的影响，即公式：B = f （P•E），环境与个体相互作用产生各种行为。社会环境对行为作用很大，社会经济地位低的人，吸烟率高，受教育程度高的人吸烟率低，社会干预比个人干预对控烟行为作用大。美国有些州对烟税提得很高，提倡公共场所禁烟，加上传媒开展控烟宣传，市政当局制定措施，减少汽车尾气污染，使控烟取得良好效果。而在中国，开展控烟活动几十年来收效甚微。原因是社会管理不善，颁布的公共场所控烟办法执行不力，年轻一代开始吸烟年龄下降，小学生认为吸烟好玩，中学生模拟成人也学吸烟，大学生认为吸烟才像男子汉，公务员把递烟作为公关手段，所谓烟酒不分家，宴客必备烟酒。然而香港1982年实行控烟法，2007年加大力度，所有室内和部分公共场所禁止吸烟，警务处协助控烟人员执法，经常突击检查，设有24小时热线电话举报违法者，2011年吸烟率达全球最低11.1%，正向无烟城市迈进，内地应该向香港学习。肿瘤二级预防也影响人们的行为心理。通过筛检早期发现乳癌、肠癌、宫颈癌和前列腺癌作用很大。社会服务中的健康保险和后继服务可降低发病率，提高存活率。社会决定论认为这些都是上游因素。

“生物学水平”社会因素如何影响肿瘤的生物过程。一些学者认为遗传基因方面约占肿瘤发病的5%，可能有两个途径：①心理压力降低免疫系统的常规活动；②压力影响DNA重组和凋亡。压力大多数源于社会因素。它使健康不平衡，造成疾病负担（包括心理上和物质上）。收入分配产生个体效应如吸烟行为，食物选择，互联网使用等。选择生活和工作以及肿瘤筛检的使用等，这些社会条件直接通过生理途径（内分泌和免疫系统）形成压力和疾病，即“上游因素”。

通过上述分析，可见为了深入研究多学科的社会决定因素需掌握大量的有关信息，如经常登记肿瘤的发病、死亡和存活率，还需有社会环境提供健康服务的类型、行为和心理特征等多种途径和机制，形成有效的干预、评价证实合适的效果。例如：什么社会政策对控烟有效?不同的肿瘤用不同的干预方法，可增加人群的健康效益。这一切要有资金和政策等的支持才能顺利的达到目标。