与发病率有关行为的环境因素，以及与病死率有关的就医行为，和医疗卫生服务的质量构成了“非人口因素”。这种分类由杨功焕倡导。因为人口老龄化约占死因20%左右。高糖高脂、吸烟酗酒、交通违章按本章上述分析，称为“下游”因素，它受到社会经济这些“上游”因素的影响，而且此影响很明显，故本节冠以“社会”二字，一般书上只提行为和心理因素有别。比如贫穷国家的人民原来自种烟叶，用废纸包切碎的烟叶造成纸烟，当他们经济宽裕后，就购买廉价的纸烟，如经济更富有可能会购买高价纸烟。同是吸烟行为，社会经济影响非常直接。过去，行为心理学家比较忽视起点，或研究不深，看不到两大因素相互作用和相互渗透，上海创办癌症俱乐部指导癌症患者康复（包括初发、已复发和中晚期患者）提出“群体抗癌，超越生命”，每周举办一次，由患者现身说法，交流抗癌经验，每年庆贺5年、10年、15年生存病友；经常举办文娱活动，如时装表演、歌咏、舞蹈、游泳、琴棋比赛等多种活动；还开展综合治疗和体能锻炼、心理咨询等主动对抗癌症。结果5年生存率从10%～17%上升到48%，10年生存率从4%～6%上升到12.4%（杨菊贤）。我国很多城市都按发达国家“知情同意”原则对待肿瘤病人，让病人用积极心理应对挑战，也取得良好效果。可是由于“文化差距”，我国大多数人谈癌色变，对肿瘤病人采取不告知的保密态度，影响病人的治疗和康复，这种差距应适应国际潮流改变观念。通过中西医康复健康管理，使人们建立肿瘤可防可治不可怕的理念，造就一批“抗癌明星”，甚至有人“终身带癌”。美国报道有些癌症病人从东部徒步走到西部，一方面募捐肿瘤防治经费；另一方面使其免疫力提高，有的人竟使癌症好转或者痊愈。哈佛大学研究，20～500个胸腺产生的T淋巴细胞，可消灭一个癌细胞，“安慰剂”的“心力”可激发人产生脑啡肽，提高自身的免疫力抗癌，认为自我心理因素是一种“抗癌源”。

非人口因素对肿瘤发病和死亡影响最大的是吸烟，其次为饮酒，第三为饮食，再者为体力活动，性行为和就医行为。

烟害不除，肿瘤不减。20世纪70年代，美国肿瘤协会（ACS）对100万人随访6年，用3个队列方法研究，分析吸烟支数与肺癌相对危险性关系，发现吸烟与肺癌成明显的剂量反应关系，见表10-1。

同时，与Doll. R和Hill. AB研究34 000英国男医师（见表10-1）和美国退伍军人290 000人随访8.5年比较，认为吸烟者患肺癌较不吸烟者约高20倍。

可见，吸烟是肺癌的祸首。日本肿瘤研究所所长平山雄Hirayama报道，每日吸烟支数和肺癌标准化死亡率有明显的剂量反应关系。丈夫吸烟，其妻子（被动吸烟）肺癌死亡率比丈夫不吸烟者高1倍。如妻子也吸烟，则妻子患肺癌更高1倍。严重吸烟者患肺癌可能性为不吸烟者的50倍。

吸烟是肺癌的祸首。一般来说，吸烟者患肺癌的危险是不吸烟者的10～12倍。中国2000年人口普查15岁以上吸烟者有3.5亿人。较1996年增加3000万人。要知道20世纪末，国外烟草经销商耗尽心思推销香烟，已被有科学知识的人们所抗拒。吸烟致死的控诉，日益增加。发展中国家一些人，竟受烟草公司转型之害，以抽“洋烟”为荣。而我国一些政府官员为了GDP上升，满足于烟税收入而暗中支持吸烟，使近20年来控烟效果不明显，更有甚者，男性医务人员吸烟率竟为56.8%，教育水平中，城市高中、中专、大专以上文化程度的人，吸烟率逐步递减。在吸烟上花费以国家干部、三资企业中最高。近30%的政府机关没有规定禁烟，50%企业也没有禁止规定。杨功焕呼吁：“中国男性使用烟草在全世界人群中最高流行水平，……由于吸烟流行高峰不足20年，健康危害高峰尚未到来。未来30年肺癌等疾病的死亡会继续上升。其根据是美国肺癌死亡率上升在烟草法实施20～30年后出现，美国女性流行率高峰在20世纪50年代，男性肺癌死亡率高峰在80年代，女性高峰比男性晚20年，肺癌死亡率高峰约在2020年。国际癌症研究所2009年《无烟政策效果评估报告》指出，无烟政策可以有效减少人群对环境烟草烟雾的暴露，减轻公众疾病负担，而且能优化室内空气，并且得到了公众的广泛支持与服从。目前我国尚未制定国家级无烟政策，地方性控烟法规离完全无烟政策尚存一定距离，相关效果评估研究更为少见。

酒是中国古代一大发明。据IARC报告，酒可致口、咽、喉、食管消化道和呼吸道肿瘤。中国有5亿“酒民”，WHO认为中国人是喝酒的“重灾区”。酒后驾车引起车翻人亡日益严重，一些官员借引进“项目”为名，大吃大喝，引起脂肪肝、肝硬化和肝癌。据报道，武汉市官员50%患脂肪肝。《纽约时报》出版一本书描述，亚洲人第一次饮酒有50%人会出现“乙醇潮热反应”，即出现脸红耳赤，体温上升，心跳加快，其他种族的人饮酒后极少出现此症状。原因在于亚洲人有一种特殊基因，肝脏乙醛脱氢酶的活性不高，从而使乙醇在体内变成乙醛后，不能及时有效的变成醋酸酯。乙醛毒性为乙醇的30倍。微量乙醛在体内均可造成毒性反应，这是乙醇潮热反应的一种。世界卫生组织公布，有害饮酒是全球四大健康危险因素之一，是60多种病伤的祸首，每年夺去250万人的生命。美国自20世纪80年代以来，烈性酒消耗量开始低于低度酒。目前全球发达国家多数人以不饮烈性酒以保护健康。法国在20世纪90年代有幅漫画写道：“不要学中国人吸烟，不要学波兰人酗酒”。5年后，吸烟者减少400万人（法国有6000万人口）。各国调查报道，饮烈性酒、酗酒者多为社会低阶层，低文化水平者，而中国的城市和北方农村，肥胖者比例不断增加，超重肥胖原因之一是饮酒量太多，特别以官员最严重。河南某地流行语：“当官不怕饮酒难，万盏千杯只等闲”。中国电视中竟有几十种酒广告插入故事片中。难怪中国各种慢性非传染病“井喷”地增加！把“酒文化”变成“丑文化”！

30年前Peto估计美国肿瘤的35%因食物中摄入肉类、脂肪过多所致。美国Haenszel和日本栗原Kurihara研究日本移民到美国夏威夷后，原在日本高发的胃癌经过三代人，其死亡率接近美国本土白人。同样，原在日本低发的肠癌，经过三代人，其死亡率也接近美国本土白人。可见，西方化饮食可使胃癌死亡率下降，也使肠癌死亡率上升。平山雄认为日本胃癌死亡率从1955年开始下降，除了与饮食内容有密切关系外，还与社会经济和教育水平有关。

在中国东部中部的人们几乎每天吃蔬菜，但吃水果相对较少，奶及奶制品摄入更少。70%的人几乎没有吃奶及奶制品，40%的人几乎没有摄入鸡鸭鱼虾，同时，每周有5～7天摄入熏制食品，农村人口比例更高。在北方如东北、西北，人们蔬菜食用少，以吃牛羊肉为主。就整体人口说，吃蔬菜水果量仍感不足。西方饮食产生过量的损害健康的自由基，新鲜蔬菜和水果含抗氧化物，可制止自由基对健康的损害。故蔬菜和水果可称“抗氧化物”，“抗老化物”或“抗癌物”。我国吃奶及奶制品仅为发达国家的1/8～1/10，蛋白质类食品主要是猪牛羊肉（红肉），吃鸡鸭鱼虾（白肉）较少，整体人口吃豆、乳制品不足。农民摄入鱼虾、水果、肉类、奶和豆制品明显低于城市人，城市人食用内脏食品高于农村，农村人食用熏制品高于城市。

从上述情况看出，我国城市肺癌、肠癌和乳癌高，农村胃食管和宫颈癌高均与饮食不平衡有密切关系。WHO报告改变不良生活方式，4年后可使癌症发病率减少1/3，熏制食品可能致癌都应避免食用。

WHO报道，每年全球约有200万人死于没有参加足够的运动。威胁人类健康和生命的十大主要因素中，久坐生活（sedentary living）是其中之一。循证医学研究发现，癌症、心脑血管病、糖尿病、肥胖病、慢性支气管炎以及抑郁、骨质疏松、老年性痴呆，都与运动不足有关。现代化生活，人们存在运动过少的习惯（坐车多，看电视电脑多，走路少，运动少等）。据Lancet杂志2012年7月18日报道，每年有500万人死于久坐少动（久坐少动可引起6%的冠心病，7%的2型糖尿病，10%的乳腺癌和结肠癌）。医学专家提出口号“Let's move（让我们动起来）”。建议人们每天至少有30分钟运动，每天不要超过3.5小时看电视电脑，多爬楼梯，少乘电梯，多乘公交车，到目的地前后一个站下车，步行上下班等。运动使人骨骼、肌肉、关节功能不至于过早退化。还能改善心脑血管的功能，协调神经系统功能，增强机体对内源外源刺激的免疫、抵抗力，少生病或不生病。机体免疫状态与肿瘤发生有密切关系，免疫功能正常，则T淋巴细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞（NK细胞）、淋巴因子活化杀伤细胞（LAK细胞）等能够识别和消灭抗原性发生改变的突变细胞，防止肿瘤的发生，这就是免疫监视功能。此功能缺陷或受损减弱，可发生肿瘤。故运动为免疫预防肿瘤提供可能性，运动是防癌防老、延年益寿、健脑益智，减压放松的法宝。我国应把全民健身运动与营养改善和慢病预防结合起来。让体育运动在行为革命中起着积极作用。

自20世纪70年代后，女性宫颈癌从癌症发病率的第3位下降到2004—2005年的第9位，说明农民知识水平有所提高、筛查得到普及。但是必须指出女性宫颈癌发病率西部地区高于东部地区，部分年龄组城市略高于农村，山区高于平原，提示筛查不能放松。个别城市个别年龄组妇女，性行为混乱、性卫生不良和宫颈糜烂发现晚，急需普及健康教育。健全农村妇联网络，提高妇女自我保健意识，普及社会保险（少付检查费）等。使我国宫颈癌死亡率不至于比众多发展中国家还高。

我国流行病学专家曾光提出：适应全球防病新趋势，须把传统的“三级预防”关口前移，称“零级预防”，强调政府行为在预防工作中的核心作用。笔者认同此观念，并建议把“零级”改为“特级”预防，更加重视社会因素的决定作用，曾光举例说，如欧洲发生疯牛病，政府可禁止进口流行地区的牛骨粉作饲料，把病原体挡在国门之外。又如上海市1988年甲肝大流行，是由于没有取缔毛蚶进入市场（上海有不少人有生吃毛蚶习惯），而阻断带甲肝病毒的毛蚶进入市场后，甲肝流行得以控制。国际经验提示，政府提高烟草价格将减少人们的烟草消费，可降低吸烟率，减少烟草致病危害。据研究：当烟草价格提高10%，中低收入国家烟草需求可减少8%，高收入国家也可减少烟草需求4%。上述例子中，政府行为主要是立法和经济手段，还可以用行政、教育和咨询等手段。如哈尔滨市颁布保护被动吸烟者（吸二手烟）权利的条例，在公共场所被动吸烟者可劝告吸烟者离开现场，保护被动吸烟者的权益。上述一切都属零级（特级）预防行为。WHO认为，对慢性非传染性疾病来说（慢病），一级预防优于二级预防；全人群策略优于高危人群策略；整合的危险因素管理优于单个危险因素的干预。可以认为：零级（特级）预防也优于一、二和三级预防。但不否定一、二、三级预防的必要性。呼吸道肿瘤一级预防除制订控烟政策外，还须制订防止环境污染的低碳政策，减少空气中的汽车废气和工业废气，防止辐射，如核电污染更应严格。改变生活方式和行为主要是社会性行为，如我国有人以敬烟为尊重别人，以大吃大喝为隆重接待，造成慢性非传染性疾病攀升不下。故须努力提高全民健康素养，普及少盐少糖少脂饮食，不但利于预防胃肠道肿瘤，也利于预防高血压、糖尿病和肥胖病，统称为整合危险因素。政府应扩大社保医保范围，如接种乙肝疫苗及普查妇女宫颈细胞等，有些地方还可免费治疗儿童白血病。“肝炎大国”名声不雅，对慢性肝炎和HBsAg阳性者应密切随访和治疗。由于科技和社会进步，新的食品（还有产品、用品等）层出不穷（如转基因）。民以食为天，食以安为先。人们对食品安全特别关心和揪心，增加监管压力，政府调节行为也应与时俱进，不断强化、更新、改进。科学研究更加迫切，如快速精确测定方法的研究。食品卫生法须严格执行。以防霉去毒等为重点，监管食品生产、流通和供销各环节，防止化学、生物致癌物进入体内。职业病防治法也应严格执行，重点预防芳香胺、多环芳烃和亚硝胺等致癌物进入体内强化。康复预防可提高生存率、降低死亡率和提高生存质量，也应有社会政策的支持。