决定比风险计算更复杂

行医30年间，我经历了几百例动脉瘤手术。后来，我再婚了，几年之后便会退休。星期一上午，我骑车去上班，那天有一例动脉瘤手术。一阵热浪刚刚退去，浓密的雨云笼罩在伦敦南部的上空。昨晚下了一夜的大雨，路上的车辆很少，似乎大家都要外出度假。医院正门前的水沟正在涨水，路过的红色大巴将一波又一波的雨水冲向人行道，有几名员工步行上班，在巴士经过的时候要跳起来躲避飞溅的泥水。

现在我已经很少做动脉瘤手术了。虽然辛辛苦苦、经年累月学会的全部技术使我成为一名动脉瘤外科医生，但由于技术革新，这些技术都被淘汰了。现在，不需要外科手术开刀，只需将穿刺针置入患者的腹股沟，通过它将导丝及导管向上推进脑动脉。在放射科医生（而非神经外科医生）的控制下进入动脉瘤，使其从内部封闭，而不是手术时从外部人为夹住。毫无疑问，相比外科手术，患者更乐于接受上述治疗手法。尽管神经外科的地位已今非昔比，但神经外科医生的经验损失反而成为患者的福音。现在，我的大部分工作都与脑瘤有关，例如神经胶质瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤等。在这些专有词汇中，表示“瘤”的后缀（-oma）源于古希腊语，意为“肿瘤”，而它们的前半段代表肿瘤生长的细胞类别。有时，一些动脉瘤无法通过弹簧圈进行内部封闭，遇到这种情况时，我在一大早去上班的路上，就能找到久违的紧张与兴奋。

通常，上午的工作从例会开始，这种惯例已经延续了20年，我是受到了系列刑侦剧《希尔街的布鲁斯》（Hill Street Blues）的启发：每天早晨，拥有超凡人格魅力的警长都会召开简短的工作会议，首先对下属进行训教和指示，然后便会驱车上街巡视，警笛呼啸，威风凛凛。当时政府开始减少初级医生的工作时间，据称原因是医生经常加班，身心疲惫，而这无疑令患者的生命受到威胁。然而初级医生并未因睡眠充足而更加谨慎，工作效率也并未提高。相反，他们变得越来越不满，越来越不可信赖。我想，这是因为他们现在实行轮班工作制，已经失去了以往长时间工作时的使命感与归属感。我希望在每天早晨例会时，请大家讨论最近的入院病例、会诊教学以培训年轻医生、制订患者治疗计划等，这样我们便可以重新找回失去的团队精神。

不同于枯燥无聊、死气沉沉的医院管理层大会，我们的例会很受欢迎。医院管理层大会通常发布近期目标，或者称赞新的医疗路径（Care Pathways），而我们的神经外科例会则与前者完全相反。早晨8点整，在漆黑密闭的X光视片室里，我们会查看那些脑扫描图像并高声讨论，嘻嘻哈哈，不时拿这些可怜的患者开玩笑。一共十几名顾问医生和初级医生组成的团队围成一个半圆形坐着，看起来就像在星舰“进取”号上列队。

我们的面前是一排显示器，脑扫描图投射到白色墙面上，现实的黑白图像要比实际尺寸大得多。其实，这些扫描图是属于24小时内急诊收治的患者的，其中许多人面临着致命的大出血、严重的头部创伤或者脑瘤的折磨。我们则坐在这里工作，神清气爽、嘲讽揶揄，以超然冷漠的态度审视着表达人类痛苦和灾难的影像，希望能够找到一些有趣的病例来进行手术。初级医生会给我们描述病情、介绍病史，年复一年、日复一日，可怕的悲剧和天灾每天都在发生，似乎人类的痛苦永远没有尽头。

我像往常一样坐在后排的角落里，坐在前排的是高级住院医生，后排是外科实习生和专科注册医生。我问他们有哪位初级医生在急诊值过班。

“有个替班医生，”一名注册医生回应道，“他现在已经累得不行了。”

“已经有5名医生周五全天24小时在岗值守了。”一个同事说。

“5个！每隔4个多小时急诊就要交接班！太乱了……”

“还有什么要说的吗？”我问道。一个初级医生从椅子上站起来，走到位于房间前部的电脑旁，敲了几下键盘。

“一个32岁的女患者，”她话语简洁，“今天手术，术前有头疼症状，已经拍过脑扫描图。”她一边说，一边把脑扫描图投射到墙壁上。

看着眼前这些年轻的高级住院医生，我感到一丝尴尬，因为他们的名字我一个都没记住。25年前我成为顾问医生时，整个科室只有两名高级住院医生，现在已经有8名了。以前我对每个高级住院医生都很熟悉，可以叫出这些人的名字，并且对他们的专业方向也很感兴趣。然而，如今的高级住院医生就像患者一样来了又走，进了又出，流动性非常大。我请他们中间的一名医生描述一下墙上的扫描图，由于叫不出她的名字，我当众表达了歉意。

“是阿尔茨海默病！”一名有失恭敬的注册医生在房间后面的暗处大声说道。

这名高级医生自报家门，她叫艾米丽。“这是一个大脑的CT（Computed Tomography，电子计算机断层扫描）。”她继续说道。

“是CT，我们大家都知道，但是那能说明什么问题呢？”

接下来是一片令人尴尬的沉默。

过了一会儿，我对她心生怜悯。我走到前面解释道，大脑的动脉就像树的枝杈，不断向外扩展，而动脉也会变得越来越细。我指着动脉上一个小小的突起，它简直就是一颗致命的樱桃。我望着艾米丽，希望她能给出答案。

“那是动脉瘤吗？”艾米丽问道。

“这是一颗位于右侧大脑中动脉的动脉瘤。”我回答道。我继续解释，那个患者的头疼实际上非常轻微，它与动脉瘤同时存在但彼此毫无关联，而医生也只是碰巧发现了动脉瘤。

“谁要参加下一轮考试？”我转身问那一排专科注册医生，他们在培训结束前都要参加卫生部组织的神经外科考试。我会定期进行督促，让他们提前做好准备。

“这是一颗还未破裂的动脉瘤，直径7毫米。”菲奥娜说道。她是一名经验丰富的注册医生。“根据合作研究的结果得知，每年肿瘤破裂的风险概率是0.05%。”

“如果动脉瘤破裂会怎样？”

“15%的患者会立即死亡，另外30%的患者由于再次出血会在数周内死亡。综合分析，每年的死亡率是4%。”

“很好，你知道这些数据。不过我们该怎么做呢？”

“询问一下放射科专家是否能进行栓塞处理。”

“我已经问过了，他们说做不了。”

介入放射学专家，即X光科室专科医生通常能够治疗动脉瘤，不过他们告诉我，如果动脉瘤形状不规则，就只能通过手术借助放置夹子的方式处理。

“你可以做……”

“一定要这样吗？”

“我不知道。”

她说得对，我也不太清楚应该如何处理。假如我们没有立即采取治疗措施，患者最终可能会发生大出血，造成严重的脑卒中或者死亡。但是她也可能在多年后死于其他疾病，而动脉瘤一直没有破裂。患者一切正常，只是因为头疼才做了脑扫描，但这无关紧要，现在头疼的症状已经有所好转。动脉瘤的发现只是巧合。如果我来做手术，可能会使患者脑卒中，毁了她一辈子，这种风险的概率是4%或5%。因此，手术的急性风险与放弃手术、任病情自由发展的概率不相上下。如果我们不采取任何治疗措施，她将终生坐立不安：动脉瘤就在她的大脑里，随时可能夺去她的生命。

“那么，我们该怎么办？”我问。

“要不，去和患者商量一下？”

几周前，我在门诊第一次见到这位女患者。全科医生给她做了脑扫描，之后转到我这里治疗。病历报告中只提到患者的年龄是32岁，动脉瘤未破裂。她是一个人来医院的，穿着体面，留着一头乌黑的长发，头上架着一副墨镜。她走进了沉闷的门诊室，坐在桌边的椅子上，把设计精美的名牌包放在了椅子边的地板上。她的表情很焦虑。

我为让她久等而表示歉意，略微迟疑了一下，然后继续与她交流。我不想立刻询问患者本人及其家庭的具体情况，如果会面以这种方式开始，就表明我认定她已经病入膏肓了。我问了问她头疼的情况。

她向我讲述头疼的情况，表明已经有所好转。仔细想一下，头疼当然不会造成什么伤害，头疼的主要诱因通常与其本质属性有关。她的私人医生为她做了检查，希望常规的脑扫描能免除她的担心，结果引出了新的问题。尽管这位患者不再饱受头疼的困扰，现在却十分焦虑和紧张。她一定在网上查过，知道脑袋里有一颗定时炸弹，随时可能被引爆。几个星期以来，她一直在等着与我见面。

我给她看了电脑里的血管造影⁽¹⁾，并向她解释，那颗动脉瘤的体积非常小，有可能终生都不会破裂。通常大的动脉瘤比较危险，必须要接受治疗。我告诉她，手术风险几乎与动脉瘤破裂后脑卒中的风险相差无几。

“一定要手术吗？”她问。

我告诉她，如果要接受治疗就必须手术。现在首要问题是她是否同意接受治疗。

“手术会有什么风险？”说着她就哭了起来。我告诉她致残或者死亡的概率是4%～5%。

“如果不手术呢？”她擦了擦眼泪问道。

“也有可能动脉瘤终生不破，这样你就可以安然度过一生。”

“他们都说你是国内最好的神经外科医生。”她说这句话时，显现出焦虑的患者惯用的天真来缓解恐惧。

“我不是最好的神经外科医生，但肯定是最有经验的。我会尽最大的努力，也肯定会对手术中发生的一切状况负责，但是否决定手术是你自己的事。如果我知道怎样做会降低手术风险，我会告诉你的。”

“如果生病的是你，你会怎么办？”

我犹豫了一下。问题是我现在已经61岁了，已经度过了人生最美好的时光，我也清楚自己已经渐入老年。另外，我们之间的年龄差距表明，我余下的时间并不多，因此不接受手术、任凭动脉瘤破裂而死亡的风险对我来说更低一些，接受手术的死亡风险更大。

“我会选择放弃手术。”我说，“但很难对这件事泰然处之。”

“我要手术。”她告诉我，“我不想让这个东西在我脑袋里待一辈子。”她坚定地指着自己的头说。

“你先不用急着做决定，回家和家人商量一下吧。”

“不用了，我已经决定了。”

之后很长一段时间内，我什么都没说。我无法确定她是否听到了我所阐明的手术风险。不过，这时反复思量没有任何意义，我们沿着医院长长的走廊来到了秘书办公室，安排手术时间。