五 我国目前的机构养老与社区养老服务体系

（一）机构养老服务

“机构养老服务是指由专门的养老机构（包括福利院、养老院、托老所、老年公寓、临终关怀医院等）将老人集中起来进行全方位的照顾。以北京为例，北京目前共有养老机构340家左右，其中民办养老机构约有100家。这些养老机构可以分为三类：国家创办的养老机构，乡镇、社区、村、街道办的集体所有养老机构，企事业单位或个人所创办的民办养老机构等。在这些机构中，进入公立养老院的难度人所共知，北京市第一、第四、第五福利院的入住率常年为100%，目前有几千人在排队等候入住，城八区的公立养老院入住率也都在98%左右。”[20]“而民办养老院的床位已有近12000张，但平均入住率只有2/3。市民政局相关负责人表示，更多老人趋向于公立养老院，是出于对‘国字头’的传统信任感，但在其他城市，状况有所不同，各方面条件优越的养老机构，入住率较高。”[21]

（二）社区养老服务

社区养老分为居家养老和日间照料。居家养老的基本做法是：在城市各个社区建立养老护理服务中心，老人仍然居住在自己的家里，享受服务中心提供的营养和医疗护理以及心理咨询，并由服务中心派出经过训练的养老护理员定时到老人家中为老人提供做饭、清扫、整理房间等家务服务和陪护老人、倾听老人诉说的亲情服务。居家养老服务相对于机构养老更适合我国老年人的生活习惯和心理特征，能够满足老年人的心理需求，有助于他们安度晚年，也更符合中国实际、符合城市社区为老服务的新路子。

案例1，北京。“北京西城区汽南社区积极建立‘无围墙敬老院’，打造居家养老新模式。面对社区中庞大的老年群体，打破了传统养老院模式，不设固定场所和床位收养老人。基本做法：第一，整合社区为老服务资源。将本社区居委会、社区服务站、卫生服务站、可心家政服务站、同心物业服务站、月坛街道敬老院、法律服务站等10个涉老服务单位组织起来，成立了‘汽南社区居家养老枢纽服务站’。第二，建立社区居家养老服务网站。将老年人的基本情况和服务需求分类梳理公布于网上，使服务者了解老年人的需求。建立养老服务的类别信息，建立基础信息库。第三，以楼门为点，送服务到家。第四，把服务企业引进社区，直接满足老年人的个性化需求。第五，建立爱心志愿者服务”（见图1-3）。[22]

图1-3 北京西城区汽南社区无围墙养老院模式

案例2，兰州。兰州市居家养老服务的提供以“虚拟养老院”为主。2009年，兰州市城关区率先采取了由政府主导、市场运作、社会参与的虚拟养老院新型养老服务模式。2012年全市8县区都建成了虚拟养老院。截至2014年底，全市虚拟养老院服务人数达24万人，年服务老人320万人次，吸纳加盟企业253家，虚拟养老餐厅78家，虚拟社区卫生服务机构196家，服务人员3000多名。我们所调查的七里河区，其虚拟养老院建成运行以来，共建有14家“夕阳乐”餐桌，6家服务企业加盟，开展以送配餐和家政便民为主要内容的虚拟养老服务，已有46520人被纳入虚拟养老服务范围。由于城关区是兰州市最早建立虚拟养老院的区，本报告对虚拟养老院的介绍主要以城关区为例。

（1）虚拟养老院的组织机构和运行模式

城关区虚拟养老院是由区政府出资筹建，区民政局主管的科级建制事业单位，负责全区居家养老工作的统筹和管理。通过建立集“接待服务”“企业管理”“通信指挥”“咨询投诉”于一身的“四位一体”运行模式，依托网络平台信息技术手段，将养老需求与服务市场有机对接。老年人通过拨打965885服务热线提出服务需求，虚拟养老院根据老人所需向企业派出工单，服务企业在接到任务指令后派出工作人员上门服务。从服务确认到服务跟踪、服务评价、质量回访，再到企业派单统计、费用结算，整个工作流程都是通过网络管理平台来完成的。与机构养老相比，虚拟养老更加注重发挥科技服务民生的作用，因此被喻为“没有围墙的养老院”。

（2）虚拟养老院的服务内容与质量

虚拟养老院已吸纳126家服务企业加盟，养老服务从业人员近万人，为老年人提供就餐、生活照料、卫生医疗、保健康复、日常陪护、家政便民、家电维修、心理慰藉、法律咨询、文化娱乐、临终关怀等11大类230多项服务，涵盖了老年人生活的方方面面。已建成的65家虚拟养老餐厅和55家社区医疗服务站切实解决了辖区老人就近用餐和看病的问题。城关区成立了虚拟养老院义工联盟，注册爱心义工3000多名，为老年人开展包括法律咨询、心理疏导、公益宣传等系列志愿活动，帮扶老人8000多人次。

在虚拟养老院运行过程中，对不同的老年人推行分类补贴。区政府每年列支资金1000多万元，作为对全区老人的服务的补贴。虚拟养老院将全区60周岁及以上、自愿注册入院的老年人进行分类，将诸如城市“三无”、农村“五保”、困难“空巢”老人等列为A类服务对象，通过政府购买服务的形式，提供就餐、起居照顾、代办代购、居室保洁、物业维修等服务。将诸如重点优抚对象、90岁以上高龄老人、市级以上劳模或三八红旗手、正高级以上老专家、担任两届以上的省市人大代表或政协委员等列为B类服务对象，政府每月给予50元的服务补贴。对其他自愿购买服务的C类老人实行市场化服务。这样既突出了对困难老人的重点保障，又实现了全区老人居家养老服务的全覆盖。

（三）社区养老服务与机构养老服务比较分析[23]

1.政策特点及行动与结构

我国自2000年开始陆续出台了养老服务的相关政策，各年出台的养老服务政策均有不同侧重，对这些政策进行梳理可以大致勾画出中国养老服务事业的发展历程。2000年2月，国务院办公厅转发了民政部等11个部委制定的《关于加快实现社会福利社会化的意见》，标志着中国社会福利社会化思想的形成。《意见》提出：“到2005年，在我国基本建成以国家兴办的社会福利机构为示范、其他多种所有制形式的社会福利机构为骨干、社区福利服务为依托、居家供养为基础的‘社会福利服务网络’。”2005年3月，民政部《关于开展养老服务社会化示范活动的通知》中提出：“建立以国家、集体投入为主导，以社会力量投入为新的转折点，以居家养老为基础，以社区老年福利服务为依托，以老年福利服务机构为骨干的老年福利服务体系，为老年人提供生活照料服务。”养老服务社会化示范活动的启动，确立了面向全体老人提供服务的价值取向。同年11月颁布了针对养老机构社会化发展的文件——《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》。2006年2月，国务院办公厅转发全国老龄委办公室和发展改革委、民政部等部门颁布的《关于加快发展养老服务业的意见》，这是有关发展养老服务业的第一个专项通知，明确了独立发展养老服务业的构想。《意见》进一步明确居家养老、社区养老和机构养老在养老服务事业中的定位：“发展养老服务业要按照政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推动的原则，逐步建立和完善以居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的服务体系。”2008年1月，全国老龄委办公室、发展改革委、民政部等十个部门联合下发了《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，进一步明确了居家养老在整个养老服务事业中的重要位置。该《意见》基本形成了以社区为平台的居家养老服务模式：“力争‘十一五’期间，全国城市社区基本建立起多种形式、广泛覆盖的居家养老服务网络，使社区居家养老服务设施不断充实，服务内容和形式不断丰富。农村社区依托乡镇敬老院、村级组织活动场所等现有设施资源，力争80%左右的乡镇拥有一处集院舍住养和社区照料、居家养老等多种服务功能于一体的综合性老年福利服务中心，1/3左右的村委会和自然村拥有一所老年人文化活动和服务的站点。”经过十多年的实践探索，根据《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》和《中国老龄事业发展“十二五”规划》，2011年年末，国务院办公厅印发了《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》。《规划》从现状、定位、基本原则、目标、相关保障五个方面规划了养老服务体系，确立了新的五年计划目标：基本建立与人口老龄化进程相适应、与经济社会发展水平相协调，以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系，让老年人安享晚年，共享经济社会发展成果。

从上述国家养老服务政策的梳理可以看出，目前中国养老服务目标为建成“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系”。根据这个总体目标，各级政府制定的相关政策体现出如下特点。

第一，关于政策倡导中的行动与结构，目前我国养老政策充分体现出政府政策结构与功能关联性的特点。社会政策的内容包括政策的结构与功能，也可以称其为政策的特征与目标。每一项社会政策都反映了国家意识形态，同时又是由意识形态的冲突而最终制度化的产物，养老模式的政策也不例外。政府政策的落脚点在“行动”上，但社会的资源结构却推动了政策的形成。吉登斯的观点是，结构性原则能够被理解为组织的原则，是在社会整合确定的机制基础之上合理地允许时空延伸的连续形式。其基本观点是，积极的行动者根据根本的组织原则来使用规则和资源。这些原则指导着组织和资源如何被转化和作用于调节社会关系。[24]从我国各级政府制定的相关政策可以看出，目前在养老模式方面，政府财政积极提供资金保障，支持社会投资。各级政府通过直接补助或贴息的方式帮助贫困老人享受养老服务。同时采取公建民营、委托管理、购买服务等多种方式支持社会组织兴办或运营非营利养老机构，为形成中国特色的养老模式奠定了基础。[25]

第二，关于制度建设中的行动与结构。吉登斯认为制度是社会中跨越时间和空间的互动系统。制度并不外在于个体，是在实际的社会关系中通过应用不同的规则和资源而形成，同时，所有规则和资源最基本的维度如意义、统治和合法性等都包含在制度化的过程中，而行动者如何利用结构特质改变再生产结构。当行动者使用这些结构框架并再生产它们的时候，社会出现了“结构性特征”，即在时间与空间中延伸的“社会系统的制度化特征”。这样社会关系在典型意义上变得模式化。因此，在时空中关系的制度化揭示了一种特殊的形式，这就是吉登斯的结构特性用于解释制度定义。[26]以我国特有的意识形态养老制度体系为例，“以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑”的社会养老服务体系的建立，正是意识形态领域中的制度化模式的代表。

2.国家制度与政策条件下机构养老服务特点

“国家意识形态影响一国的养老模式的形成，主要表现在社会制度影响不同阶层老年人口的需求，处于不同阶层，其需要与水平不同，养老模式就不同。社会阶层由社会制度形成，每一个社会都存在不同的社会阶层。同一个特质在不同的社会有不同的阶层位置，社会阶层制度依据社会历史与文化背景的不同形成了不同的特性，而阶层制度对社会中的每一位成员都有影响。因此对于老年人来说，尽管年龄是一个生理特征，但是不同阶层的老年人的地位却有高低不同之分，因此其所选择的养老方式有很大差别。机构养老一直被认为是现代化的社会养老模式，养老机构有专职养护人员和配套的养老管理，专业水平比较高。一方面因为人数多不好入住，另一方面收取的费用比较高，这两个因素使得各方面条件比较好的养老机构很难入住。因此高水平的养老机构只能使一部分老年人享受服务，大多数老年人无法选择机构养老形式。根据中国国情，从总体发展趋势上看，养老院、老年公寓不可能成为中国社会化养老模式的主要选择，主要有以下方面的原因：第一，造成资源的浪费。老人原来都有自己的住所和完善的生活设施，老人进到养老院以后，使原来的养老生活设施闲置，养老机构却要重新占用土地资源和水电资源，从而造成浪费；第二，养老院的收费相对来说比较高，并非多数家庭能够承受，老年人群体因为社会阶层与经济地位不同，相当一部分老年人无法承受高消费的养老方式。同时，越来越庞大的老年人口规模也是养老院难以容纳的。因此，机构养老方式在中国只能适用于一部分老年群体”。[27]

3.国家制度与政策条件下社区养老服务特点

意识形态福利视角下的社区养老模式更多的是从国家制度与结构层面设计，从减轻地方政府福利供给负担或转变政府职能、发展社会组织提供正规化服务的角度出发，英国的社区照顾模式是一个典型。社区照顾模式是英国福利国家陷入困境之后政府根据本国意识形态的特点提出的一种福利政策。英国社区照顾的福利供给对象是老人和残疾人、儿童、精神病患者等；福利供给主体是管理人员、专业工作人员和照顾人员；社区照顾的福利供给目标是维持有需要的人士在社区或者自然生活环境内独立生活。[28]社区照顾的福利供给模式有社区活动中心、老人公寓、家庭照顾、居家服务、暂托处、老人院等。这些社区服务性设施主要是由英国政府举办或由政府资助的，提供的服务免费或低收费。社区照顾基本可以从几个层面界定：行动照顾、物质支援、心理支持、整体关怀。[29]从上述社区照顾福利的供给对象、供给主体、供给模式来看，此福利视角注重的是福利提供的具体方式和手段，即是一种具体的福利供给服务的模式。[30]由于中国不同于英国福利国家的社会背景，目前我国社会福利制度改革的重点主要集中在宏观政策层面，而不是集中在福利供给的具体服务方式上。[31]

相对于机构养老形式而言，社区居家养老有以下特点：第一，社会成本低。一个社区不需要太大的基建投资，只要有几间房屋略加改造即可成为养老护理服务中心；第二，大量的资源将得到充分利用。老人居住在自己的家里，饮食起居的一切物品都会继续发挥作用，在一定意义上可以说是通过社区服务的方式把家居住房设施变成一个老年公寓；第三，所需费用较低，大多数老年人都可以承受。养老护理服务中心提供的服务价格比较低廉，而且，老年人可以根据自己的经济承受能力选择服务方式，经济条件好的可以选更多的服务，条件差的可以选择最基本的服务。相较机构养老形式，社区养老形式存在一些问题，主要表现在以下方面：第一，专业化程度不高，具有社会工作、医学、护理学等专业知识背景的高层次服务人员奇缺。一些社区仅能配备一名专职医生，这显然无法保证老年人日常保健目标的实现。第二，服务内容有限，以简单的服务和情感交流为主。第三，资金来源上过度依赖社会力量和慈善捐助，缺乏政府从制度层面和政策层面给予的支持。第四，服务对象的覆盖面不广，很多有需求的老人得不到相应的服务。只有符合一定标准的老年人（如困难老人、空巢老人等）才能成为居家养老院的成员，享受相应的服务，而由于资金和人员的限制，普通的老年人并没有被纳入服务的目标人群中。因此，针对我国养老模式的建构问题，今后还需要政府从制度层面和政策层面进行顶层设计，同时根据我国意识形态领域的特点，如何进行养老模式的研究也是非常重要的。[32]