第4章 一般性检查

第二节 女性生理检查

1基础体温测定

基础体温，又称静息体温，是在人体正常情况下，头脑清醒且极端安静的状态下，又排除肌肉活动、饮食和精神因素等对新陈代谢的影响所测得的体温。

基础体温一般随卵巢（卵巢功能正常）的周期性变化而变化。月经后，卵巢内又有成批初级卵泡生长发育并分泌雌激素，称为卵泡期，期间基础体温较低。待等其中有1个或2个或更多变为高级卵泡而成熟并排出卵子，留下的那个外壳就变成“黄体”。“黄体”继续分泌雌激素，主要为孕激素。孕激素能作用于下丘脑体温调节中枢，有致热作用，从而使黄体期的基础体温升高03～05℃，一直维持到经前1～2日或经后第1日。

将月经周期中每日测量的基础体温连成线，即呈双相曲线。在无月经期，由于基础体温无上升改变，即呈单相曲线。正常情况下，女性在月经后半期的体温升高应持续12～14日，如短于11日，表示黄体发育不健全。

基础体温的测定方法为：在每晚临睡前，将体温表水银柱甩至36度以下，放在伸手即能取到的地方。次日清晨初醒时，不说话、不起床、不活动，即将体温表放于舌下，测口腔体温5分钟，然后在表格上准确位置处点上黑点记录。凡三班制工作者，在睡眠6～8小时后测定，并加以注明。经期停测，以“X”表示。性生活日期以“O”表示，画在体温标点外围。其他情况，如感冒、失眠、用药等特殊时期也应随时记录以供参考。女性测定基础体温主要应用于以下几方面：

（1）检查不孕原因是否由于卵巢无排卵所致。

（2）计算安全避孕期。基础体温上升前后2～3日是排卵期，此期最易受孕，称为易孕期。基础体温上升4日以后，至月经来潮前，一般不会受孕，称为安全期。

（3）帮助诊断是否怀孕。妊娠后，卵巢内的“月经黄体”不但不萎缩反而进一步发育变成“妊娠黄体”，分泌更多具有致热作用的孕激素，故基础体温持续处于高水平。若基础体温持续在37℃左右，并超过16日（“月经黄体”的最长寿命期限），说明有妊娠可能；超过3星期，则可基本肯定已受孕。

（4）协助诊断月经失调。基础体温为单相型，功能失调性子宫出血属无排卵性。基础体温为双相型，则可以从基础体温上升持续的时间、体温的高低，以及下降的方式推测黄体的功能状态，诊断排卵性功能失调性子宫出血病的类型。

2盆腔检查

盆腔检查是确诊妇科疾病的重要依据和检查方法。检查前，必须排尿，以免将充盈的膀胱误诊为囊性肿块；便秘者应于就诊前晚服通便药，以免将充满肠腔的粪块误诊为盆腔肿块。行经期间不宜做盆腔检查，但子宫异常出血者则必须及早接受检查。盆腔检查的具体步骤如下：

（1）观察外阴发育：阴毛分布情况、有无皮肤和黏膜色泽变化、畸形、病变或赘生物。

（2）用窥器观察阴道有无畸形，阴道壁有无病变，阴道内分泌物的量、色、质，子宫颈的大小、色泽和外口形状，有无糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿或息肉，子宫颈管内有无出血或分泌物。

（3）进行腹部—阴道双合诊，扪清阴道、子宫颈、子宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和邻近组织，以及盆腔内有无病变和异常。

（4）最后进行腹部—阴道—直肠三合诊，进一步了解子宫后壁、子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带、阴道直肠膈、骶骨前方及直肠内有无病变。未婚妇女一般仅行腹部—直肠扪诊，不作窥器及阴道检查。

3阴道脱落细胞检查

由于阴道上皮细胞受卵巢性激素的影响而有周期性变化，因此，实施阴道脱落细胞检查，系列观察阴道上皮脱落细胞即可判定卵巢功能和体内性激素水平，从而有助于闭经、功能失调性子宫出血病等月经失调的诊断与治疗。

此项检查的方法并不复杂。已婚女性只要以窥器扩张阴道，用清洁、干燥木刮板刮取阴道侧壁上1/3处的分泌物制作涂片，置固定液内，尔后晾干、染色，在显微镜下按各项指标进行检查即可。未婚女性则不用窥器，改用生理盐水润湿的棉签卷取标本。为保证涂片检查结果的正确性，受检者必须在采取标本前24小时内禁忌性交、阴道冲洗或用药，并按指定时间就诊，且不可任意服用激素类药物，包括避孕药。

4阴道镜检查

阴道镜检查就是利用阴道镜将子宫颈阴道部黏膜放大10～40倍，观察肉眼看不到的宫颈表面层较微小的病变。

阴道镜主要是发现子宫颈阴道部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变位置，以便准确地选择需作活组织检查的部位。

阴道镜检查及子宫颈活组织病理学检查，是早期诊查子宫颈癌的三结合步骤。

5阴道镜与抹片结合检查

很多年来，阴道镜和抹片被认为是互相竞争的检查方法，其实，阴道镜是临床上诊断的方法，而抹片则属实验室细胞学上的诊断方法，两个并不冲突，而且可以相辅相成，配合使用，可以增加衣断的正确性。阴道镜主要是用来鉴定子宫颈病灶表面之变化及血管分布之变化，如果能在阴道镜观察下作切片，则早期子宫颈癌之诊断率可接近99%，如果没有服阴道镜直接作切片，其正确率可能只有92%，早期子宫颈癌之手术预后良好，尤其是原位癌或称零期以上之子宫颈癌，则无论如何，马上接受子宫根除手术或放射线治疗，所谓“早期诊断，早期治疗”，还是预防子宫颈癌的首要原则。

虽然一个有经验的阴道镜专家对于病灶之有无异常，其判断之正确性几可以与抹片检查相同，但最好的诊断还是需由切片之病理检查来决定的。我们必须强调的是阴道镜是用来帮忙提高早期子宫颈癌之诊断正确率，而不是用来决定是否子宫颈癌。

6宫颈粘液检查

宫颈粘液是宫颈腺体的分泌物，其分泌量、粘稠度及延展性受雌激素和孕激素影响而变化。在雌激素作用下，宫颈粘液的分泌量增多，含水量增加，质稀薄而透明，延展性增高甚至可拉长至10厘米以上，涂片可见羊齿状结晶。在孕激素作用下，宫颈黏液的分泌量减少，变粘稠且浑浊，延展性降低，仅能拉至1～2厘米长，涂片中结晶消失而出现排列成行的椭圆体。

宫颈粘液检查时，首先用窥器暴露宫颈，观察宫颈口粘液的性状，擦净宫颈表面后，将干燥长钳伸入子宫颈管05厘米，夹取粘液。分开长钳观察粘液的拉丝长度，再将粘液展铺在玻片上，待干燥后，置显微镜下观察结晶类型。

由于根据宫颈粘液拉丝试验及结晶变化可了解卵巢功能，因此常借以预测排卵期，指导避孕与受孕。若粘液检查持续出现2周以上，即可认定妊娠，此外还可估计早孕预后，鉴别闭经类型及功能失调性子宫出血。

7子宫颈刮片检查

子宫颈刮片主要应用于子宫颈癌的筛查工作。其检查方法简便易行，只需将特制刮片紧抵子宫颈外口旋转一圈，刮取分泌物作涂片，巴氏染色后，在显微镜下作细胞学检查即可。如涂片阳性巴氏Ⅲ级以上，找到可疑或典型癌细胞；或临床可疑子宫颈癌而涂片阴性，必须作子宫颈活组织检查以明确诊断。

另外，进行检查前24小时内禁忌房事、阴道用药或冲洗，检查后2星期内禁止行房事。

8子宫颈活组织检查

子宫颈活组织检查即用钳子取子宫颈病灶组织作病理学检查，以确定病变性质。适用于以下几种情况：

（1）所有子宫颈细胞学检查巴氏Ⅲ级及以上（找到可疑或典型癌细胞）者。

（2）子宫颈糜烂伴接触出血或白带异常增多，可疑子宫颈癌者。

（3）子宫颈溃疡或有赘生物需明确诊断者。

（4）子宫颈癌前期病变，经治疗后复查者，均须钳取子宫颈病灶组织作病理学检查，以确定病变性质。如若子宫颈刮片检查屡次阳性而子宫颈活组织检查未能发现病变，或怀疑子宫颈管内有癌变者。

（5）子宫颈活组织检查为癌症，因所取组织碎小，不能确定有无浸润时，均应进一步以子宫颈外口为中心，锥形切除子宫颈组织作病理学检查。术后严禁房事，以期治疗。

9子宫镜检查

子宫镜是一种内镜，主要用来观察子宫体腔内情况；探查子宫异常出血的原因，有无子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤、子宫内膜癌等；探查闭经的原因，是否有子宫内膜结核或其他变化、宫腔粘连等；探查不孕的子宫性病因，有无子宫体腔内畸形，如中隔等。

子宫镜检查除用于诊断外，在直视下尚可作输卵管通畅试验、输卵管粘堵绝育术、宫内节育器的定位与取出、宫腔粘连分离、黏膜下肌瘤摘除、子宫中隔切除等。

凡有活动性子宫出血、急性或亚急性生殖器官炎症、近期子宫穿孔或子宫手术史、子宫颈恶性肿瘤、严重心血管或肺等内科疾病、子宫颈难以扩张者，均不宜此种检查。术后需用抗生素预防感染；禁房事及盆浴2周。

10腹腔镜检查

腹腔镜检查常用于妇科检查，籍以鉴别盆腔肿块；诊断内生殖器发育异常、异位妊娠、子宫内膜异位症、不孕症、原因不明的下腹痛等。

此检查一般在局部麻醉下进行。先行人工气腹，然后将腹腔镜自腹壁小切口（脐下1厘米处）插入腹腔，观察腹腔、盆腔器官有无病变、病变的部位与形态，必要时取有关组织作病理学检查。

由于腹腔镜检查前须行人工气腹，检查时又须取头低臀高体位。因此，凡有较严重的心、肺疾患或膈疝者皆禁行此项检查。另外，曾患腹膜炎而有腹腔粘连，既往曾行腹部手术者也不宜检查，否则易造成脏器损伤。

11“防癌抹片检查”

“防癌抹片检查”是将阴道的分泌物（或称白带）用棉棒或特制木片将其取出而涂抹于玻璃片上，经过几次的特殊染色后，由病理学专家在高倍的显微镜下，观察分泌物内是否有不正确的细胞或癌细胞的存在；而检查的结果可作为临诊医师对疾病诊断及治疗的参考。

阴道分泌物内往往混合着许多由子宫颈表层而来的鳞状细胞，子宫内膜的柱状细胞以及由阴道壁脱落下来的鳞状细胞。因此，当这些器官患有癌症时，癌细胞也经常会脱落而混合在分泌物内，同时，分泌物内亦将混合着各种细菌、炎症细胞及粘液之物。

“防癌抹片检查”的主要目的是针对各种癌症：如子宫颈癌、子宫内膜癌、子宫绒毛膜癌及阴道的各种癌症，乃至对输卵管癌及卵癌等的早期发现、早期诊断及早期治疗都有帮助。