中篇 医理阐释和医案拾萃
乳腺病
乳痈
粉刺性乳痈是中医病名，西医称浆细胞性乳腺炎，是一种以乳腺导管扩张，浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性感染的乳腺化脓性疾病。其特点是多在非哺乳期或非妊娠期发病，临床表现常有乳头凹陷或溢液。初起肿块多位于乳晕部，化脓溃破后脓中夹有脂质样物质，易反复发作，形成瘘管，经久难愈，全身炎症反应较轻。浆细胞性乳腺炎不同于一般的哺乳期化脓性乳腺炎，很多人不认识这种病，把它误认为一般细菌感染，或误诊为乳腺结核，最可怕的是误诊为乳腺癌，误切乳房。
现代研究认为浆细胞性乳腺炎的发生与乳头发育不良有关，像乳头内翻、乳头分裂等，内翻的乳头成为藏污纳垢的地方，藏有粉刺样东西，有时还会有异味。乳头畸形也必然造成导管的扭曲、变形，异管阻塞，导管内容物为脂性物质，侵蚀管壁造成外溢，引起化学性炎症，大量淋巴细胞、浆细胞反应，形成小的炎性包块。中医认为本病的病机是素有乳头凹陷畸形，乳络不畅。因情志抑郁，肝气失疏，气血瘀滞，经络阻塞。聚结成块，郁蒸腐肉酿脓而成，溃后容易成瘘。若气郁化火，迫血妄行，可致乳头溢血。本病在临床上并不少见，约占乳腺疾病的10%，但本病反复发作，瘘管形成长久不愈，有人可长达十几年。吾师在治疗时用药精到，效果斐然，现举一例与同道探讨。
牛某，女，15岁，太原人。初诊：2014年11月25日。右乳下方肿痛四月余。2014年7月患者发现右乳溢液，患处焮红发热，之后形成脓肿，摸之有波动感。10月9日，在山西省人民医院进行手术排脓。术后1个月发现患处又形成脓肿，不愿再次进行手术，遂来我院就诊。现症：右乳乳头凹陷，下部脓肿已成，不发热，月经不调，纳可，睡眠可。
辨证：气血不足，余毒未清。
治法：补益气血，托里透脓。
处方：黄芪30g，当归10g，党参10g，熟地黄10g，白芍10g，川芎10g，炒白术10g，皂角刺10g，炮甲珠3g，甘草6g。6剂，每日1剂，早、晚分服。
2014年12月11日二诊：服上药后，原脓肿溃破。现右乳下无脓肿，疼痛缓解，不发热，疮口未收。舌红苔白，脉细数。处方：上方继服，去皂角刺、炮甲珠，加蒲公英30g，6剂。每日1剂，早、晚分服。
2014年12月11日三诊：服上药后患者疮口已愈，周围无化脓，无触痛，月经两月一行。舌红苔白，脉细。处方：11月25日方去皂角刺、炮甲珠、炒白术，加金银花30g，蒲公英30g，茯苓10g，香附10g。6剂，每日1剂，早、晚分服。患者术后服药18剂，右乳下脓肿消散，疮口已收，疼痛消除。吾师仅用半月就消除了患者5月余的苦楚，其后在此基础上给患者调理善后。
按语：浆细胞性乳腺炎的误诊率较高，所以我们在查体后，还需要借助实验室检查和物理检查，例如：B超、钼靶、乳头溢液涂片等，确诊后可以帮助我们更好地治疗。该患者1个月前曾进行手术排脓，脓虽溃而正气已衰，现脓肿又成，却不能自行溃破，故当前之要务是透脓外出，缓解局部的疼痛，但又不可祛邪太过，伤及正气。一诊处方是托里透脓汤加减，黄芪为君，益气透脓；党参、炒白术为臣，补益脾气，扶正透脓，四物 （当归、白芍、熟地黄、川芎）补血活血，补而不滞。在气血双补的基础上，给予炮甲珠3g，皂角刺10g，溃坚透脓，使脓透有出路。此外，遵守中病即止的大法，药物剂量合理。赵老善于借助人体本身的正气来达祛邪的目的，其法于自然，用药平常却浑然天成。
二诊时脓已溃破散尽，疼痛缓解，但乳房以通为顺，不通则痛，现仍有轻微痛感，表明余邪未清尽，需继续驱除余邪，才可使疮口生肌收口，不再成脓。故此时方用托里排脓汤加减，在补益气血的基础上，用金银花，蒲公英来清热解毒。三诊时上述各症均消失，现症见月经两月一行，“冲任为气血之海，上行则为经，下行则为乳”，可见气血仍未恢复，所以要坚持补益气血。一味香附来调理冲任气血，为日后调理月经做铺垫。该患者疗效斐然，我归纳有两点原因：一是患者年龄偏小，肾气逐渐充盛，机体恢复能力强，二是吾师分期准确，处方用药精到，使脓透而不伤正，收口敛肌而不留邪。
附：非哺乳期乳痈
祁某，女，49岁，教师，山西省原平市人。2013年3月28日初诊。主诉：左乳肿物疼痛5天。彩超提示：左乳腺多发囊性结节。右乳3点方向可见2个直径0.3cm无回声区，5点方向1.0cm×0.7cm，无回声区。2012年10月10日行甲状腺癌手术，11月化疗2个疗程，12月28日结束，放疗30次。耳鸣7～8年，停经3个月。苔白，脉细弦。证属肝胃热毒蕴结证。治宜清热解毒、活血散结。处方：金银花30g，王不留行10g，瓜蒌10g，黄芩10g，白花蛇舌草30g，柴胡10g，蒲公英30g，赤芍30g。
2013年4月4日二诊：左乳下方红肿有消，但仍有硬结未化，苔白，脉细弦。上方继服，去金银花、瓜蒌，加浙贝10g。
2013年4月11日三诊：红肿已消，但乳内有条形结节，触痛。颌下淋巴触痛，夜间口干。苔白，脉细缓。证属热毒渐清，气阴两伤证。治宜益气养阴，兼清余毒。处方：生黄芪30g，党参10g，当归10g，白芍10g，赤芍10g，王不留行10g，浙贝10g，香附10g，夏枯草30g，天冬10g，麦冬10g，金银花15g，甘草6g。6剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。
2013年5月18日四诊：乳房肿块已消散痊愈，口干，苔白，脉缓。继以上证，徐徐巩固疗效。处方：生黄芪30g，天冬10g，山萸肉10g，白芍10g，白英30g，香附10g，夏枯草18g，甘草6g。6剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。
按语：由于患者有甲状腺癌病史，本次彩超赵老亲自到影像科请教，排除癌转移可能。本例诊断为非哺乳期乳痈初期，为热毒郁结于乳络，气血凝滞。清热解毒则痈消，乳络通则肿消，故自拟芍药瓜蒌甘草汤加减。赤芍活血凉血，散瘀止痛，甘草清热解毒，共为君药。瓜蒌化痰消肿散结，蒲公英清热解毒，消痈散结，王不留行能行血脉，通乳络，为臣药。金银花为治痈之药药，白花蛇舌草苦寒，二药加强清热解毒消痈之力，柴胡、黄芩疏肝解郁清热，为佐使。二诊红肿有消而硬结难化，加浙贝化痰散结。三诊红肿已消，以圣愈汤合四妙汤加减，以益气和血，清解余毒。因乳内有条形结节，颌下淋巴结触痛，加浙贝、香附、夏枯草理气化痰散结，夜间口干，加天冬、麦冬以滋阴清热。赵老辨证准确，用药精当，故四诊时乳房肿块消散，遂转而调理甲状腺术后诸症，益气养阴，疏气化痰，兼以攻毒。赵老治疗本例辨病严谨，辨证灵活，疗效迅速，给我们以深深的启发。