学术思想点滴

中医辨证论治的“常”与“变”的思考

辨证论治是理法方药运用于临床的过程，是中医学术的基本特点，即运用中医的诊法和基本理论对患者表现的症状、体征进行综合分析，辨别为何种证候，称辨证：在辨证基础上，拟定出治疗措施，称论治。证候就是当前的病人在特定病因的作用下，表现出来的疾病的主要病机变化。就是当时病变的具体病位、病因、病性、邪正盛衰的具体反映，也是本病的根本特点。辨出的证候也就是中医诊断的结果，也在这个结果之上便可以考虑治疗了。

综观中医证候的辨证方法，不外一纵一横两大类。一纵即如对伤寒、温病的辨证，先明确病是伤寒病、温病之后，再辨其是伤寒的太阳证、少阳证、太阴证、少阴证还是厥阴证。或是考虑温病的卫分证、营分证、血分证……还有外科中痈病之气血壅盛证 （初）、热盛肉腐证 （中）、气血不足证 （后）等。这些证候均为同一疾病里不同阶段的特有证候。一横就是以一个症状为主展开辨证，如咳嗽，有外感证、内伤证，外感咳嗽有风寒袭肺证、风热犯肺证；内伤咳嗽有肺热咳嗽证、肺阴虚咳嗽证、木火刑金证等。腹痛有寒邪内阻、湿热壅阻、中虚脏寒、饮食积滞等证候。这均为横向的，并非一种疾病的证候，而是可以出现在多种疾病之中的同一症状的不同证候。当前杂志上报道的辨证论治方法，更多是在西医诊断明确的疾病的前提下进行辨证论治。如对冠心病的辨证多有气滞血瘀证、痰湿痹阻证、气虚血瘀证；胆石症有气机郁滞证、肝胆湿热证、热毒内蕴证等……这也是纵的辨证论治法。从这里我们可以看出，不管是从纵的或者是从横的辨证论治的方法，用现代方法论来看都是找到了疾病的基本规律的治疗方法。我们称之为这些病变的辨证论治之常法。

变法指的是在临床上的很多病证，或是经误治的坏证，或者是治疗过程中的出现并发症，或者是继发症的辨证论治方法。下面列举赵尚华教授在外科临床中的几则案例。

案例1：血栓性静脉炎。血栓性静脉炎是指静脉内腔的炎症，同时伴有血栓形成。发生于浅层静脉者，临床上称为浅静脉炎，发生于深静脉者，称为深静脉炎。浅静脉炎的临床特点是：患处可触及索条状肿物，焮红疼痛。深静脉炎的临床特点是患肢肿胀，行走劳累后肢体沉重，肿胀增加。浅静脉炎相当于中医之“青蛇毒”，深静脉炎相当于中医之 “股肿”。常见证型主要有三：①湿热下注证，治以清热利湿，活血化瘀。②脾虚湿盛证，治以健脾渗湿，活血化瘀。③气滞血瘀证，治以疏肝理气，活血通络。其变证主要有肺栓塞、出血等引发的阴虚热盛证等，临床又以肺栓塞最为多见。肺栓塞是由于治疗静脉炎过程中血栓脱落，经血液循环到肺部而引起栓塞。

案例2：陈某，男，57岁，农民。患者2010年6月12日因“左膝关节骨质增生”在某院行手术治疗，术后第2天出现左下肢肿胀，活动后加重，休息、抬高患肢后减轻。7月26日左下肢肿胀明显加重，遂于28日入院治疗。入院时症状：左下肢广泛粗肿，皮色暗红，左下肢手肿压之凹陷，皮温略高，肌肉紧韧饱满，股三角区压痛 （+），左膝关节屈曲受限，左下肢大腿比健侧肿10cm，小腿中部较健侧肿6cm，Homan征 （+）。精神可，纳可，二便调，舌质暗，苔黄腻，脉涩。辅助检查：双下肢静脉彩超；左股静脉、大隐静脉入口处、股浅静脉入口处、腘静脉完全栓塞，左小隐静脉部分栓塞。诊断为左下肢深静脉血栓形成，属中医之股肿，湿热瘀阻证。住院给予 “尿激酶、降纤酶”为主的药物疗法。7月29日查凝血四项：①凝血酶原时间：17.2秒（10.7～14.8）。国际标准化比值：1.40（0.8～1.5）。②活化部分凝酶原时间：36.1秒。③凝血酶时间：17.4秒 （8～14）。④血浆纤维蛋白原：3.06g/L（2～4）。住院治疗3天后出现咳嗽、痰血，经介绍来诊。2010年8月4日来诊，症见：左下肢明显肿胀、咳嗽、痰血3天，咳嗽为白痰，痰中带血，口干，白天左侧卧位时咳嗽甚，胸部刺痛；转侧困难，舌质紫，苔白，脉细滑。属血栓性深静脉炎之变证——肺阴虚热盛证。治以养阴清热，化痰止咳，兼以散瘀。

处方：南沙参12g，麦冬10g，阿胶10g，前胡10g，杏仁10g，鱼腥草30g，黄芩10g，丹参18g，金银花30g，三七粉3g，干姜6g，细辛3g，五味子10g，生薏苡仁30g，甘草3g。水煎服，每日1剂，早、晚分服。服药1剂后，查凝血四项：①凝血酶原时间：15.4秒。国际标准化比值：12.4。②活化部分凝血酶时间：30.9秒。③凝血酶时间：20.6秒。④血浆纤维蛋白原：2.3g/L。

2010年8月18日二诊：上药12剂后，咳嗽、痰血有减，胸痛减，左下肢肿胀有消，但仍有肿胀，纳差，口干，大便干，舌质紫，苔白，脉细缓。上方继服，加白花蛇舌草30g，神曲10g，砂仁6g，藿香6g，去金银花、干姜、细辛。6剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。

2010年8月19日胸部CT：右肺下叶肺栓塞；右侧少量胸腔积液。上方加减，共服用20余剂，胸痛止，咳嗽、痰血症状消失，左下肢肿胀亦消退。

2010年8月30日胸部正侧位显示：两肺及心膈未见明显异常征象。患者出院。

2011年年初，病人又出现胸痛、咳嗽，恐肺栓塞复发，复于我处就诊，诊断为肋软骨炎，继续用中药调治痊愈。

按语：西医对于血栓性静脉炎的治疗方法，一般有手术治疗和溶解血栓法。溶解血栓法，常有的有三种方案：①抗凝疗法；虽不能溶解已形成的血栓，但可延长凝血时间，防止血栓的再形成，防止肺栓塞的发生，常用的药物：肝素、华法林、双香豆素等。②溶栓疗法：直接溶解已形成的血栓，常用的药物有尿激酶、链激酶等。③祛聚疗法：防止血小板凝集，常用作辅助疗法，常用的药物有右旋糖酐、阿司匹林等。运用西药治疗时，应严格监测凝血功能，以防出现出血征象。同时还应严密监测病情，以防止栓子脱落。中医对于血栓性静脉炎的治疗以活血化瘀为主，并根据临床具体证型随症加减。一旦出现肺栓塞则应该用中西医结合治疗，且中医的治疗有其特色。治疗时并不是单纯地强调活血化瘀，而是根据肺栓塞所表现的症状，给予理气、润肺、止咳、化痰之法，从症状着手。必须注意的是，在治疗血栓静脉炎时，无论是常证还是变证，都应注意通行大便的问题。若大便秘结、干燥、不爽，用力努责，则可能发生栓子的脱落，所以在治疗时必须保持大便通畅。

从以上的介绍中我想有以下几点提醒各位同仁、同学，加以理解。①中医学历经两千多年的存在而能自立于当代世界医学之林，是由于中医学能不断发展和不断治疗新疾病的结果，而不是两千年不变的结果。②对同一种疾病用几种不同的治疗方法去治疗，肯定会比用单一的方法治疗容易取到更好的疗效。③中医学从宏观上的辨证论治方法对新的疾病的认识、治疗和研究，有优于现代医学的地方。它能更早、更快地减轻新病种对人类的健康和生命的威胁。所以，中医学是当代更应该重视和加强研究的医学。中医如能应用现代医学、现代科技的新成果，将会更加前途光明。当前中医对癌症的治疗和研究是最应该投入人力、财力、物力的地方。