临证经验

一、整复手法

尚天裕教授在总结蔺道人《仙授理伤续断秘方》正骨五法和吴谦《医宗金鉴·正骨心法要旨》摸、接、端、提、按、摩、推、拿正骨八法的基础上，结合西医学知识，通过临床实践，总结成十大整复手法，可以灵活的运用于各部位骨折，获得满意的整复效果。

1.手摸心会

手摸心会为施行手法前的必要步骤。触摸时先轻后重，由浅及深，从远到近，两端相对，确实了解患者肢体内骨折断端的方位，把X线片上所显示的骨折断端移位方向和患者肢体实际情况结合起来，在复位者的头脑中构成一骨折移位的立体形象，达到“知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”的目的。

2.拔伸牵引

拔伸牵引主要是克服肌肉抗力，矫正重叠移位，恢复肢体长度，是整复中的重要步骤。肢体先保持在原始方位，沿着肢体纵轴由远近骨折端对抗牵引。用力要轻重适宜，持续稳准，引导变位的骨折断端分开。按照“欲合先离，离而复合”的原则，为下一手法作好准备。

3.旋转回绕

旋转回绕主要矫正骨折断端间的旋转与背向移位。旋转手法施用于牵引过程中，以远端对近端，使骨干轴线相应对位，旋转畸形即自行矫正。回绕手法多用于骨折断端间有软组织嵌入的股骨干和肱骨干骨折，或背对背移位的斜面骨折。应先加重牵引，使骨折端分开，嵌入的软组织常可自行解脱；然后放松牵引，术者两手分别握住远近骨折段，按原来骨折移位方向逆行回绕，导引骨折断端相对。可从骨折断端相互触碰音的有无和强弱来判断嵌入的软组织是否完全解脱。

4.屈伸收展

屈伸收展主要矫正断端间成角畸形。靠近关节的骨折容易发生成角畸形，这是因为短小的近关节侧的骨折段受单一方向的肌肉牵拉过紧所至。此类骨折单靠牵引不但不能矫正畸形，甚至牵引越重，成角越大。对单轴关节(肘、膝)附近的骨折，只有将远侧骨折段连同与之形成一个整体的关节远端肢体，共同牵向近侧骨折段所指的方向，成角畸形才能矫正。对多轴关节(如肩关节、髋关节)附近的骨折，一般有三个平面上的移位，复位时要改变几个方向，才能将骨折复位。

5.成角折顶

肌肉发达的横断或锯齿状骨折，如重叠移位较多，单靠牵引不能完全矫正时，可改用折顶手法。这是一种比较省力的手法。折顶时，术者两手拇指抵压于突出的骨折一端，其他四指重叠环抱于下陷的骨折另一端，两手拇指向下用力，挤按突出的骨折端，加大骨折端原有成角；依靠手指感觉，估计骨折远近断端的皮质已对顶相接，然后骤然反折，此时环抱骨折另一端的四指将下陷的骨折端持续向上提，而拇指仍然用力将突出骨折端向下按，在拇指与四指之间形成一种剪力。

6.端挤提按

重叠、成角及旋转移位矫正后，侧方移位就成为骨折端的主要畸形。对侧方移位，可用拇指直接用力，作用于骨折断端迫使就位。以人体中轴为界，内外侧移位用端挤手法，前后侧移位用提按手法。整复时，手术者一手置于上骨折段，另一手握住下骨折段，或左右挤按，或上下端提，使“陷者复起，突者复平”，则“断端复续”。

7.夹挤分骨

凡两骨并列部位发生骨折，如前臂桡尺骨折、胫腓骨骨折等，骨折端都因骨间膜的收缩而相互靠拢。整复时，两手拇指及食、中、环三指应由掌背侧夹挤骨间隙，使骨间膜紧张，靠拢的骨折断端分开，上下骨折段相互稳定，并列双骨折能像单骨折一样一起复位。

8.摇摆触碰

经过以上手法，一般骨折即可基本复位。但横断或锯齿状骨折的骨折断端间可能仍有裂隙。为了使骨折面紧密接触，手术者可用两手固定骨折部，助手在维持牵引下，稍稍摇摆下折段，待骨折端的骨擦音逐渐消失后，骨折断端即密切吻合。骨折发生于骨骺端松坚质骨交界处，在骨折复位后可用手掌轻轻叩击下骨折段的下端，使骨折断端紧密嵌插，骨折即更加稳定。

9.对叩捏合

本法适用于分离性或粉碎性骨折。用两手手指交叉合抱骨折部，双手掌对向叩挤，把分离的骨块挤紧、挤顺。粉碎骨块可用拇指与其他四指对向捏合。踝部、肱骨髁间骨折叩挤时可稍用力，而粉碎性骨折捏合力不可过大。要保护仍然相联系的骨膜和其他软组织，否则会使碎骨块游离，影响愈合。

10.按摩推拿

按摩推拿主要是调理骨折周围软组织。沿着肌肉、肌腱、血管、神经的行走方向，用推拿按摩手法，顺骨捋筋，使扭转曲折的肌肉、肌腱等软组织舒展通达，达到散瘀舒筋的目的。

二、局部外固定

为了保持骨折在整复后的位置，必须固定，但固定势必限制肢体的活动。活动是保持肢体功能、促进血液循环、增强物质代谢、加速骨折愈合的重要因素，但也影响固定。因而，如何解决固定与活动的矛盾，正确处理两者间对立统一的辩证关系，是治疗骨折的关键。

通过临床反复实践，尚天裕教授认识到固定和活动在骨折治疗上同样重要，不能强调一方面忽略另一方面。他创造性地提出中西医结合夹板局部外固定。这是一种积极能动的固定，可以满足上述要求。

局部外固定是从肢体的生理功能出发，根据肢体运动学的原理，通过布带对夹板的约束力、纸垫对骨折断端防止或矫正成角畸形和侧移位的效应力、肢体肌肉收缩活动时所产生的内在动力，使肢体内部动力因骨折所致的不平衡重新恢复到平衡，而且是一种动力平衡，以适应肢体的生理要求。

尚天裕教授在众多木板、竹帘、纸壳、牛皮、杉树皮等外固定材料中，通过力学试验，选择具有弹性、韧性、可塑性、能吸潮、透X线的柳木制成适合各部骨折使用的夹板，可以稳固地将骨折保持在整复后的位置。同时，根据骨折部位、类型、骨折整复后的稳定程度和骨折再移位的规律，在局部外固定形式上，制定了夹板局部外固定、超关节夹板固定、夹板局部外固定或超关节夹板固定合并骨牵引、平衡牵引架结合夹板固定、竹帘或木板分骨垫固定、骨盆兜、木板鞋等，结合平垫、塔形垫、梯形垫、高低垫、抱骨垫、葫芦垫、合骨垫、分骨垫等。

夹板与压垫的适应证如下：

(1)夹板局部外固定：适用于一般骨干骨折。如肱骨、桡尺骨、胫腓骨及桡骨下端等骨折。

(2)超关节夹板固定：适用于关节面完整的关节内骨折或接近关节的干骺端骨折。如肱骨外科颈、肱骨髁上、粗隆间、股骨髁上、胫骨上端等骨折。

(3)夹板局部外固定或超关节夹板固定合并骨牵引：前者适用于骨折部软组织多、肌张力强的股骨干骨折及不稳定的胫腓骨骨折，后者适用于关节面已遭到破坏的关节内骨折。如肱骨髁间骨折、踝关节粉碎骨折。

(4)平衡牵引架结合夹板固定：可用于粗隆间骨折、股骨干及胫腓骨骨折。

(5)竹帘或木板分骨垫固定：适用于掌骨、跖骨干骨折。

(6)骨盆兜：用于骨盆骨折。

(7)木板鞋：用于跖跗骨骨折脱位。

(8)平垫：用于平坦部位骨折，如骨干部骨折。

(9)塔形垫：用于关节凹陷处(如肘关节、踝关节等)骨折。

(10)梯形垫：用于肢体斜坡处(如肘后、足踝部)骨折。

(11)高低垫：用于锁骨及整复后固定不稳的桡尺骨骨折。

(12)抱骨垫：呈半月状，用于鹰嘴及髌骨骨折。

(13)葫芦垫：用于桡骨小头处骨折。

(14)合骨垫：用于下桡尺关节分离骨折。

(15)分骨垫：用于并列的桡尺骨、胫腓骨骨折。

三、用药

为什么外用中药治疗感染开放性骨折具有明显效果？尚天裕教授对此进行了抑菌试验。他发现外用中药对伤口内常见较顽固化脓菌如金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌等均有抑制作用，有的敏感甚至极度敏感，能抑制那些顽固的致病菌；有些非致病菌存在，并不影响伤口愈合。进入伤口内的细菌是各种各样的，细菌之间有的相互斗争而消长，有的相互依赖而共存。

中医在长期的临床实践中，根据伤口内脓汁的性质、气味、颜色，辨证用药，可改变伤口的局部环境。产生一些脓汁(伤口内的分泌物，并非西医所指的脓)并不是坏事，对伤口来说，它是一种营养物质，可以使肉芽创面新鲜，促使伤口生长。在换药过程中发现骨面上可以长出肉芽，称“骨的肉芽岛”。骨肉芽岛互相融合并与伤口周围的肉芽相连，覆盖骨面，当肉芽平整后于它的中部再长出“皮岛”。这些不寻常的现象，在用西药换药时从未发现过。

通过临床观察和抑菌试验已证实外用中药的疗效，一些中药能促进细胞增生，增强创面抗感染作用，加速创面血液循环，是促进创面愈合的重要因素，符合中医“煨脓长肉”的理论。其科学原理在于中药对巨噬细胞有很强的激活作用，使这种细胞的数量显著增多并定向移动，聚集在炎症部位，逐渐增强的吞噬能力可以消灭、排除抗原物质，起到消炎作用。

这一事实说明，中医学治疗感染的方法，是基于调整机体功能和调动防御机制，与西医只强调药物杀菌的观点形成鲜明的对比。中西医结合能使调动机体功能与外部杀菌相辅相成，殊途同归。