急性心包炎案

例26

武某，女，56岁。1973年5月15日初诊。

患急性心包炎5日，身热，自汗，面赤，胸闷气逼而痛引肩背，精神萎靡，少气懒言，声低气细，胃脘酸胀，恶心吐痰，不思食，舌苔白腻，脉微细数，心包摩擦音显著。投以瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤以开胸豁痰，同时用独参汤以扶元固脱。瓜蒌实（皮、仁合用，下同）30g，薤白10g，法半夏10g，陈皮10g，云苓15g，甘草5g，竹茹5g，枳实5g。另用红人参15g，煎汤，代茶频饮。

5月20日二诊：服上方5剂，精神好转，面红见退，胸闷气逼见松，胃脘酸胀亦减，稍思饮食，但食后胃脘不适，咽喉不利，时吐白色泡沫痰，舌尖有烧灼感，尿赤，便闭，脚板常冷。近日傍晚曾阵发1次头昏、面红、自汗、气逼、胸闷，但夜寐尚安。守上方加味：丹参15g，瓜蒌30g，薤白15g，橘络10g，丝瓜络10g，黄连5g，黄芩5g，栀子5g，连翘5g，通草5g，赤芍10g，郁金10g，竹茹10g，枳实5g，法半夏10g，陈皮10g，云苓30g，甘草5g，红参10g。

5月27日三诊：服上方6剂，精神更见好转，胸痛渐除，背痛未已，自汗仍多，口干，舌尖烧灼感消失，口味转好，胃中不酸。稍多食则脘胀，大便时通时闭，尿已转清。近日傍晚虽然阵发头昏、面红、自汗、气逼、胸闷，但较前减轻，发时只需喝些糖开水就能缓解（心包摩擦音消失）。守上方出入：红参10g，沙参15g，麦冬10g，五味子5g，浮小麦15g，凤凰衣10g，丹参15g，瓜蒌实30g，薤白15g，橘络10g，丝瓜络10g，郁金10g，云苓15g。

6月17日四诊：服上方20剂，从5月28日傍晚起到就诊时，未再阵发头昏、面红、自汗、气逼、胸闷，同时脚板冷渐除精神日益好转，胸痛全除，背痛渐止，自汗渐收，胃中舒适，时时腹饥思食，咽喉已无不利之感，大便已转正常，脉力渐增（6月11日X线检查：心包炎症改善，心影恢复正常），病已向愈守上方加减以善后。

在善后调理4个多月（6月17日~10月19日）的疗程中，曾因先后3次感冒而采用标本兼顾的表里同治之法。治标选用葛根、金银花、连翘、桑叶、菊花、芦根、桔梗、杏仁、前胡、枳壳、甘草等以解表；治本仍用生脉散加丹参、瓜蒌实、薤白、橘络、丝瓜络等以安内，一般都在2~3日内迅速得到缓解。最后则以平补脾胃为主，采用参苓白术散合玉屏风散、生脉散等方，加丹参、橘络、丝瓜络、瓜蒌实、薤白等药，以巩固疗效。此后未再发生感冒，逐渐恢复了健康。随访多年，未见复发，亦未见有任何后遗症。

本例急性心包炎，由于体素气阴两虚（有长期肺结核病史）,抵抗力弱，起病即呈内闭外脱的险象。即一方面痰热蕴结于胸膈，脉络阻滞不通，心火时时上炎，并使肺胃气机宣降不利；另一方面热伤素虚之津气，以致心力不支，元气不固，时时欲脱。证属虚实错杂，治当攻补兼施。从全部治疗过程（5月15日~10月19日）来看，可分为前后两个阶段。前阶段（5月15日~6月17日）可分为两步：

第一步，即初诊后的12天。此时由于邪气实而正气虚，一方面痰热蕴结于胸膈，脉络阻滞不通，心火时时上炎，并使肺胃气机宣降不利，呈现身热面红、胸闷气逼而痛引肩背、咽喉不利、口干、舌尖有烧灼感、恶心吐痰、胃脘酸胀而食不下、舌白腻等症，故用自制丹络蒌薤汤（方解详见“心脏病案”）合温胆汤加黄连、黄芩、栀子、连翘、赤芍、郁金等以开胸疏通脉络、清热化痰涤饮、宣降肺胃之气；另一方面热伤素虚之津气，以致心力不支，元气不固，时时欲脱，呈现大汗时出、胸闷、精神萎靡、少气懒言、声低气细、脉微细数等症，故用独参汤大补元气或生脉散敛补津气以固脱。经过12天的治疗，痰热邪气明显减退，胸闷胸痛基本解除，心包摩擦音消失；但元气不固，时时欲脱之势，虽有所改善，仍不够稳定。

第二步，即三诊后的20天。此时由于邪虽减退而正犹未固,故以生脉散为主，继续扶元敛补津气以固脱；同时，由于痰热减退，心火渐平，故不再用黄连、黄芩、栀子等苦寒清火药，而只用丹络蒌薤汤加味，继续开胸疏通脉络、清热化痰涤饮、宣降肺胃之气，以清除余邪。经过20天的治疗，元气欲脱之势完全解除，每天阵发的头昏、面红、自汗、气逼、胸闷停止，同时脚板常冷亦渐除。这里值得指出的是，脚板常冷而时发面红、自汗、头晕、胸闷，是因心肾阴阳气液两虚，阴虚阳浮，气虚不固所致，既有欲脱之势，又有戴阳（属于阴阳两虚的阴不潜阳，阳不守舍，虚阳浮越）之象。久服独参汤和生脉散后，心肾阴阳气液逐渐敛藏，始得转危为安，脉力转旺，精神转佳。且因胸膈痰热基本清除，心包脉络通畅，肺胃气机通利，故胸闷胸痛全除，咽喉不利消失，胃不酸胀，大便畅行，胃纳转佳，时时腹饥思食。治疗至此，病已向愈。

后阶段（6月17日~10月19日）在善后调理的过程中，由于先后发生过3次感冒，尤以第1次感冒为甚，曾给病入坦途的患者以严重威胁。但因通过前阶段的治疗，有力地巩固了元气，基本上清除了痰热，故虽感冒高热，并曾一度胸痛复作,但都在标本兼顾、表里同治中迅速（2~3天）得到缓解而安然度过。最后以平补脾胃为主，采用参苓白术散合丹络蒌薤汤、生脉散，在培补后天之本、增进饮食、化生气血的同时，继续补养心脏气液和开胸疏通脉络，更合玉屏风散大补卫气以防止感冒。患者自服此方后，感冒未再发生，疗效获得巩固，逐渐恢复了健康，并未遗留任何后遗症。可见最后一方，在增强脾胃、防止感冒、巩固疗效、恢复健康方面，起了重要的作用。

心包络为心之外卫，与心同主血脉。《灵枢·经脉》对手少阴心经和手厥阴心包经的血脉病变，都指出有“心痛”之症。因此，无论是心包疾患的心痛或心脏疾患的心痛，只要病机相同治法就是一致的。