急性肾炎案

例46

吴某，女，4岁。1971年9月15日初诊。

患急性肾炎4~5日，起于周身疮疖愈后，发热，通身面目浮肿，饮食减少，小便黄短，舌苔淡黄而腻，指纹紫红。投以麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄3g，连翘10g，赤小豆15g，茯苓皮10g，生姜皮3g，桑白皮10g，冬瓜皮10g。连服2剂，发热解除，尿转清长，浮肿基本消失，胃纳好转，黄苔和紫红指纹均见减退。再进2剂而痊愈。

本例水肿发生于周身疮疖愈后，显然是因湿热由表入里内困于肾所致。由于肾为水脏，湿热困肾，气化被阻，则人身水液不能顺利地向下排泄，而向上、向外泛滥，故小便短少而通身面目浮肿。由于热胜于湿，故发热、尿黄、苔黄、指纹紫红。由于湿热内蕴，必然波及中土，而使脾胃纳化功能失常，故饮食减少。《伤寒论》中的麻黄连翘赤小豆汤本为湿热（热胜于湿）发黄而设，今用此合五皮饮加减，变退黄之剂为消肿之方。方中以麻黄为主药，取其入太阳发汗利水以消肿。本例是属湿热困肾的水肿实证，根据太阳与少阴相表里，实则太阳，虚则少阴的机理，治法应开太阳以泄少阴之水。而太阳外主皮肤，内属膀胱。麻黄既能开太阳皮肤毛窍以发汗泄水，又能开太阳膀胱浊窍以利尿泄水，故为肾病水肿实证的消肿要药。虽然麻黄性味辛温，比较适宜于水寒实肿，如《金匮要略》的甘草麻黄汤证等；但若配伍得宜，也适用于水热实肿，如《金匮要略》的越婢加术汤证等。本例之所以不取越婢加术汤，是因其为湿热（而且是热胜于湿）困肾水肿实证，不宜用麻黄配伍白术、生姜的温燥。故采用麻黄连翘赤小豆汤合五皮饮加减，以麻黄配伍生姜皮、茯苓皮、桑白皮、冬瓜皮和赤小豆，通行皮肤之水，渗利湿热之邪为主，并以连翘解散湿热郁结为佐。由于药证吻合，故获速效。

但在这里应指出的是，临床应用麻黄于水肿，利尿之功虽著，而发汗之效不显。从湿热困肾的水肿来看，如本案在服药消肿过程中，就只见其尿转清长，而未见其出汗。从寒湿困肾的水肿来看，例如有一患者，涂某，女，55岁。咳喘，通身面目浮肿而小便不利，纳减，神疲。1964年3月4日初诊，投以射干麻黄汤6剂，咳喘渐平，食增神旺，但浮肿依然（麻黄配伍五味子等只能止咳平喘，而不能利水消肿）。3月11日复诊，改投麻黄附子汤（麻黄10g，熟附子15g，甘草10g），仅服1剂，即小便畅利，而浮肿迅速消退。本案也只见其尿转清长而未见其出汗。这可能是因为水性本自下流，由于湿邪困肾，气化被阻，水液不得顺行向下，而向上、向外泛滥，发为水肿，虽然在服麻黄剂后表里气机同时开启，但因此时水液已恢复其下流之本性，故不从皮肤毛窍透泄，而从膀胱浊窍排出。

例47

涂某，男，5岁。1989年7月31日上午初诊。

自1岁起，患多发性疮疖，久治无效。至去年元月引发急性肾炎，迄今未愈。现仍通身面目浮肿，小便短赤，大便干结，时有低热，渴喜凉饮。平素体虚易感，近又感冒咳嗽咯痰。尿检：尿蛋白（+++），红细胞（++++）。投以麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄10g，杏仁10g，生甘草10g，连翘15g，赤小豆30g，生薏苡仁30g，白茅根50g，金银花15g，黄芪30g，白术15g，防风15g。3剂。

8月7日下午二诊：服上方3剂见效，因自加服3剂，现尿赤转黄而长，浮肿见消，低热亦退，大便转成软条，咳止。昨晚全身起风团，色鲜红，痒甚，今见减退。守上方加白鲜皮、刺蒺藜各15g，再进5剂。

8月12日下午三诊：风团消失，浮肿全消，小便清长。今日尿检：蛋白（+），红细胞2~4/HP。守上方去白鲜皮、刺蒺藜，再进5剂。

8月24日上午四诊：昨日尿检：蛋白和红细胞消失，仅见白细胞3~5/HP。守上方再进5剂（隔日1剂）。

9月13日下午五诊：服上方至今，诸症悉除，近时尿检2次均正常。

本例与例46证治基本相同，只是由于患儿体虚易感而合用玉屏风散以防治感冒。

例48

杨某，男，9岁。1992年4月11日初诊。

春节期间出现血尿，间断发生，可自止，未治。今又尿血，面目轻度浮肿，平素纳差，驱蛔后稍好，舌红苔白，脉浮滑。尿常规检查示：蛋白（+++），红细胞（+++），白细胞少许。儿童医院诊断为急性肾炎。投以麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄3g，连翘15g，赤小豆30g，生薏苡仁30g，白茅根50g，桑白皮15g，杏仁10g，生甘草3g，藕节10个。4剂。

4月15日复诊：尿血止，浮肿消。守上方再进7剂，以巩固疗效。

本例与上2例证治基本相同，所不同的是，本例症见尿血，是因湿热困肾，热伤血络所致。但因病机重点在于湿热困肾，故仍用麻黄连翘赤小豆汤加减以解湿热之困为主，并佐一味藕节以凉血止血。由于药证吻合，故获速效。

例49

张某，男，60岁。1991年7月24日初诊。

浮肿7月余。自去年12月起，左足跟及外踝肿痛，痛止而浮肿不消。今年3月右足跗亦出现浮肿。查尿蛋白（+++）。曾诊为“痛风性肾炎”，用利尿药及激素治疗半月无效。现面色萎黄，精神不振，全身浮肿，头晕乏力，身体沉重，小便清利，夜尿5次，大便每日1~2次，不溏，口渴喜冷饮，乏味纳少，睡眠欠安。素患高血压、高胆固醇血症。近日又患感冒，服感冒药后好转，舌淡边有紫蓝瘀斑，苔薄白，脉弱滑数。尿检：蛋白（+）。投以麻黄连翘赤小豆汤加减：麻黄10g，连翘15g，赤小豆30g，桑白皮30g，黄芪30g，党参30g，白术30g，茯苓皮30g，葛根30g，防己30g，陈皮15g，生姜皮10g，五加皮10g，甘草5g。3剂。

11月9日二诊：服上方9剂，足肿消失，身痒，关节痛，怕冷，纳可，二便平，寐安，夜间咽喉、口舌干燥，口渴喜热饮。查尿蛋白（+）。守上方加桂枝、知母各10g，赤白芍各15g，防风15g。再进7剂。

再进上方后，诸证基本消失，尿蛋白转阴，遂停止服药。1992年5月20日随访，患者恢复如常。

本例与上3例证治基本相同，所不同的是，本例属“痛风性肾炎”，故在麻黄连翘赤小豆汤加减方中合用了《金匮要略》治历节的桂枝芍药知母汤方，获得良效。

例50

徐某，男，4岁。1969年5月31日初诊。

患急性肾炎，经治月余不愈。现仍通身面目浮肿，身有微热，口渴尿少，有时目赤，鼻衄，大便结如羊屎，2~3日1行，尿检常见蛋白和红、白细胞。投以自制白茅根汤加味：白茅根60g，生薏苡仁30g，赤小豆30g，知母10g，火麻仁15g，杏仁10g。连服10剂，诸症悉除，尿检蛋白和红、白细胞消失，大便通畅。

复诊：守上方去知母、麻仁、杏仁，再进10剂以巩固疗效。

本例也和例48一样，是因湿热困肾而热伤血络所致。但由于前者邪热较轻，故用麻黄连翘赤小豆汤合自制白茅根汤加减3剂即愈；后者邪热较重，故未用麻黄，而重用自制白茅根汤（方解详见“慢性肾炎案”）加味，连服至10剂始瘳。