师承与经方

跟师学习

跟黄煌老师侍诊抄方杂记

黄师经典语录

张艺谋导演的《金陵十三钗》有个插曲叫《秦淮景》，由片中的金陵十二钗以苏州话用苏州评弹的方式演唱，其韵调深深地打动了我。歌词中提到了瞻园，提到了白鹭洲，描写了秦淮的繁华、金陵的古韵，让我对南京有了一种莫名的向往，心底突然冒起想去南京看看，想去秦淮河边走走的念头，感受那边的繁华，感受那边的古韵，感受那边的遗风。没有想到这个向往很快就实现了。当看到第六期经方医学研讨班的开班通知，我即刻安排好自己手头的工作，报名参加。到了南京，跟黄煌老师的经方团队学习，不但实现了参观秦淮河景的愿望，还得以随黄师侍诊抄方的机会，下面就是这次研讨班中辑录的部分黄师经典语录。

（1）治疗当治人，调理先调心。

（2）临床对于主诉繁多的患者，日本人有个词用的很不错，叫“不定愁诉”，很好地说明了患者的这个状态。

（3）荆防柴归汤对容易感冒的患者有较好的效果，同时也是一张助孕好方。

（4）月经量多，要问是否有涌出来的感觉。

（5）柴胡加龙骨牡蛎汤证是阴天，是阳郁；柴胡桂枝干姜汤证是黄梅天，是阳虚兼杂有湿热。

（6）芍药啊，是小大黄，能通便，用大量芍药的时候，一定要考虑到大便。

（7）桂枝体质小儿易挑食，有鼻炎，老生病；柴胡体质小儿易感冒，发烧，过敏；麻黄体质小儿易生癣，鼻炎，肥胖，皮肤黑，鼻子圆大肉厚。

（8）男孩子在精神层面和母亲关系大，男孩子聪明，母亲一般也聪明；女孩子在身体层面更像父亲，女孩子要有好的身材，父亲一定要瘦。

（9）除烦汤证多焦虑，解郁汤证多压抑。

（10）郁闷的话，一个是要汗出来，一个是要说出来。

（11）毅力是什么？毅力是宽容自己的身体，不要老是对于身体的小毛小病耿耿于怀。

（12）男人要吃，女人要睡。

（13）女人的舌一定要红，但不要过火，火不过头不用清。

（14）昏睡不都是阳虚，昏睡也有火。

（15）三高患者，一个是心情要不急不躁，一个是体重要不胖不瘦，一个是饮食要不饥不饱。饮食要根据自己的感觉，不吃肥腻即可，吃饭要细嚼慢咽，每次吃饭时应记得我说的——多嚼五口。

（16）没有吃早餐者，往往舌苔厚。现代中医学把舌苔的诊断价值往往夸大了，主要还是看舌质。

（17）有瘀血证时，左下肢、左下腹症状比右侧更严重一些。

（18）健脑方：柴胡体质可用柴胡加龙骨牡蛎汤；麻黄体质可用葛根汤。

（19）年轻人高血压往往是白大衣高血压（即有些患者在医生诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血压或24小时动态血压监测时血压正常），不要盲目用降压药。

（20）乳房胀痛，一个是考虑柴胡剂，一个是考虑桂枝剂。

（21）女性大便干点好，要是拉稀，一下子就老了；后门紧啊，主寿；老是拉稀的，多数是胖老太，往往心脑血管有问题。

（22）产后怕冷者，有很多是心理压力大、抑郁导致的，不都是气血不足或阳虚所致。

（23）女性调节，一个是生育问题，一个是容貌问题。其实这两个问题需要一个东西，需要什么东西呢？需要——爱。

（24）中医减肥个体化强，如脸上胖者可用麻杏石甘汤，脐周胖者可用防风通圣丸，脐上胖者可用大柴胡汤，整个腹部胖者可用五积散，下肢胖者可用防己黄芪汤。

（25）止痛药不止西医有，我们中医也有。中医的止痛药是什么？如麻黄附子细辛汤就是古时的一张止痛方。

（26）柴胡体质之人性格多执着，敢于承担责任，易自责，易过敏；桂枝体质之人，性格随和，讨人喜欢。

（27）望诊非常重要，但往往被我们现在的医生给忽略掉了。其实，我们经方家是善于望诊的。

（28）躁动多在五六月；思考多在秋天。

南京美食之美与黄师学术之美

子轩说，在经方医学研讨班学习的这十天，你会过得很爽，到时候会很怀念这里。果不其然，等到22号早上要离开时，我跟方达说：“真是舍不得，我不想走，我舍不得南京。”结果还真是晚走了——飞机延误，本来上午十点多的飞机，到了下午六点多才起飞，等我回到广州已是夜幕降临好久。

我们研讨班的学员住在石鼓湾美食一条街，刚开始的时候有些抱怨，虽名曰美食一条街，却并没有什么好吃的。其实是我们错了，是我们没有发现这里藏着的美食。这里有“你好意大利餐厅”“澳门轩”“调鼎居”“新鱼客”“川胜楼”“好再来”等许多美食之处，不过我们更喜欢去小吃店品尝南京的风味小吃。

为了美食，我们也是疯狂的。晚上为了吃点面食当夜宵，我们几个冒着大雨，在美食街里，一条街一条街地找，后来终于在不起眼的地方找到了一个面食店——特色长鱼面。端上来的还真是长鱼，几条黄鳝在面上煞是好看。面汤应该是用鱼汤熬成的，乳白、鲜美。美中不足的是面汤中有黄鳝的腥味，结果我放了好多胡椒粉才把腥味盖住，此时的面汤是我喝过最美味的。南京的美食我喜欢，等我们吃好返回时，雨中又飘起了雪花，惬意！

味美的不只是长鱼面，还有十二鲜汤面，这汤面是我的鼻子被它的香气吸引过去的。一天早上出去吃早点，被街头拐角处隐约飘来的香气给勾住了，循着香气找过去，发现了它的源头。我要了一大碗的十二鲜汤面，但老板说不用要那么多，吃不完的，因为还有九鲜汤面、六鲜汤面等。不过我还是要了十二鲜汤面，就想尝尝那最完美的鲜味。我把面里的生菜、香菇、白菜、猪肝、瘦肉、香肠等配料都吃光了，面却吃不完，撑得我一步三摇来到南京中医药大学听课。

哦，还有肚皮面，不对，应该是皮肚面，每次我都叫错，不过老板她懂。猪皮油炸之后放入面中，香脆，还有面的味道浸润其中，那味道还真是在别的地方没有吃过，回味中。

同样的，刚开始上课的时候，大家都觉得有些难于理解黄师的学术思想，因为我们放不下原有的思维，要把自己之前的东西抹掉，重新装上新的东西，这个对谁都是痛苦的。不过慢慢地、逐渐地，我们就像发现南京的美食一样，发现了黄师的学术之美——简洁、实用、易懂。

我们不再迷茫，而是逐渐进入了黄师的思路中去，慢慢体会、摸索黄师看病时所用的技巧、语言、思维方式、方证之间的鉴别指标、方、证、人之间的融合。

黄师的体质学说并不是不讲究辨证论治，恰恰相反，而是处处都暗合中医辨证论治之思维。辨别体质之时，其实已经在考虑大的方向，看哪个理法最适合患者，然后再根据患者的具体情况来辨别具体的方证和用药。体质的辨证也不只是根据形体来的，而是结合患者的现病史、既往史、家族史、年龄特点及伴随症状等全面分析而来，其中的病因、病机、辨证等其实都已经揉在了最后的处方中。

请黄师原谅我们上课时的窃窃私语，其实我们是在下面猜处方。对于我们来说，来个患者，看脸型、体型、气色、神态等，再听主诉，然后我们就会相互猜黄师会开什么方，以此来验证自己上课、跟诊抄方这段期间是否学进去了。猜得对，说明思路跟得上；擦边，说明在细节之处还没有注意鉴别好；没有猜对，那说明还没有跟上思路，还需要反省。

就在这样的反复窃窃私语中，我们获得了不少惊喜，时不时还会相互玩笑一句：哈哈，你已经研究生毕业，可以出师了，何足乐哉！欢乐的气氛就这样荡漾开去。

通便的四逆散加厚朴汤

芳姑娘来复诊，这次是满面春风而来的，因为她多年的便秘痼疾终于解除了。

芳姑娘，31岁，身高160cm，体重48kg。诉生育后便秘近两年，大便几天一次，每次大便像石头状又黑又硬、量少，解得非常痛苦，有外痔，小便正常，四肢凉，腹软，舌红苔白稍腻，六脉弦而有力。她不肯用中药，说之前在别处用大量泻下药也无效，每次严重时都依靠开塞露。我苦口婆心地劝说无效，她还是坚持要开塞露。傍晚时分，她又回来要求开中药，说用了2瓶开塞露也无效，现在腹胀腹痛得厉害。我给予四逆散加厚朴汤：柴胡20g，枳实20g，白芍20g，炙草10g，厚朴20g，赤芍20g，6剂。药后大便得解，之后每天都有大便，初硬，后逐渐变软，至复诊时，大便已经成形，每日有解，量可。现症：舌红苔薄白，六脉缓，左寸脉旺，补充描述说长期睡眠不佳，前药后大便变通畅，易饥饿。守方：柴胡20g，枳实20g，白芍20g，炙草20g，厚朴20g，再给6剂。

此方是我参加经方培训班时，从黄师处学到的。当时陈广东老师介绍说，这个方子主要用于长期便秘、大便量少如羊屎状，效果很好。我依葫芦画瓢，现学现用，又结合唐师（唐医易）治疗虚人便秘喜用芍药甘草汤，赤白芍同用的经验，加了赤芍20g。

四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草组成，是疏肝解郁、调和肝脾的祖方。主治阳郁厥逆，肝脾气郁之证。加厚朴，可增加理气通下之功。

《伤寒论》对于四逆散的描述很简略，如《辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”从中窥测，四逆散病机或许就在于气不宣通而已。

现代医家常用本方治疗慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、肋间神经痛、胃溃疡、浅表性胃炎，慢性胃炎、附件炎、输卵管阻塞、急性乳腺炎等属肝胆气郁，肝脾不和者。笔者用此方治疗便秘还是第一次，效果不错，黄师运用经方之经验经得起重复。

美手如神的温经汤

很久以前我就看过黄师的文章——《能美手的温经汤》。文中提到：“温经汤可以治疗女性手掌皲裂，是日本大塚敬节先生和矢数道明先生的经验。他们在用温经汤治疗不孕症、月经不调时，发现（治疗之前）患者的手掌皮肤干燥开裂，随着月经状况的好转，手掌也变得滋润。这个发现很有趣，原来月经不调与手掌皮肤相关！后来，我在治疗女性月经不调时，也注意其手掌皮肤。一般来说，手掌皮肤滋润、嫩白者，大多月经正常；而手掌皮肤干燥，尤其是指端皮肤粗糙干裂，甚至擦手时沙沙作响者，大多有月经不调或闭经。有些虽然没开裂，但甲沟多毛刺，指甲脆裂者，也常常伴有月经异常。值得惊叹的是，张仲景在《金匮要略》中已经提及温经汤证有‘手掌烦热’。所以，我常说温经汤是美容方，也是美手方。”那时我看了并没有什么感觉，后来在南京经方研讨班上，黄师又提起了这个话题，说树木枯萎，一个是没有营养，一个是水过甚，水不足木枯，水盛木也枯，取象比类，人也类似。这话深深地印在了我的脑海里，从经方研讨班回来后，刚好遇到一个类似案例：

关某，女，36岁，2012年3月9日初诊。诉双手十指脱皮一年多，患处接触水或其他物体时则痛。外见双手皮肤脱屑层叠，手温正常。脚生冻疮，近段时间觉疲乏。有痛经史，月经颜色深暗。舌苔白厚腻，舌尖红，右脉浮缓，左脉缓关弱。

吴茱萸6g，当归10g，川芎10g，白芍10g，党参10g，姜半夏10g，桂枝12g，牡丹皮8g，麦冬8g，阿胶（烊化）10g，生姜3片，红枣3个，炙甘草6g，茯苓20g，白术15g，7剂。

2012年3月16日复诊：服前药后，脱皮好转，两拇指破裂疼痛干燥，舌红苔白中厚腻润，脉如前，左关脉稍弱。

吴茱萸6g，当归10g，川芎10g，白芍10g，党参10g，姜半夏10g，桂枝15g，牡丹皮8g，麦冬8g，阿胶（烊化）10g，生姜3片，红枣5个，炙甘草6g，茯苓15g，白术15g，桃仁10g，7剂。

后回访，手掌脱皮已经完全痊愈，双手和常人无异，至今未犯。

处方时虑及患者舌苔白厚腻，符合黄师所说水盛木亦不荣，故加茯苓、白术，仿五苓散之意，增加化气利水、健脾祛湿之功效。二诊加桃仁增润燥止痛之功，当时忆及秦伯未《中医临证备要》中有提到唇燥裂“多因天气干燥或是脾热所致，甚则干裂出血，用桃仁研烂，猪油调涂，内服清凉饮”，足见桃仁润燥之功。此外，《药品化义》有云：“桃仁，味苦能泻血热，体润能滋肠燥。若连皮研碎多用，走肝经，主破蓄血，逐月水，及遍身疼痛，四肢木痹，左半身不遂，左足痛甚者，以其舒经活血行血，有去瘀生新之功；若去皮捣烂少用，入大肠，治血枯便闭、血燥便难，以其濡润凉血和血，有开结通滞之力。”这也说明桃仁有润燥之功，还兼濡润凉血和血及止痛之效。

医者需重在医心

行医是一门技术，不是技巧，中医在民众心目中往往担当了牧师的角色，不仅要有好的医疗技术水平，还要懂得人情世故，好中医必须“上知天文，下知地理，中知人事”，这是中医的职责与使命。

一个35岁的前列腺炎患者，形体中等稍胖，国字脸，面色黄白，眼眶暗青，语声悲戚，啤酒肚。从2005年检查发现患有前列腺炎开始，一直中西医杂投，外加物理治疗，花费近十万治疗费但效果不佳，目前尿频、尿急、尿分叉、尿黄，夜尿三次，饮一溲一，无腰酸，热天冷水洗澡后下肢酸软，双手末梢稍冷，上腹部按压充实有抵触，下腹按之软，无口苦，其他无异常，舌淡苔白厚，脉浮大。患者因此病治疗效果不佳，以致情绪低落，对于婚姻爱情不敢抱有幻想，而此刻的我作为一名中医师，也只是寥寥数语，稍加安慰，把重点放在如何辨证处方用药上，却忽略了“中晓人事”的重要性。这是一个教训，需谨记。

心病还需心药医。前列腺炎临床多见，很多患者对此病耿耿于怀，而作为医生往往认为此乃小病，无需过度关注，觉得患者过度关注有点神经质，却忽略了对此类患者的人文关怀，不少患者因为此病而封闭自己，不敢恋爱、不敢结婚，甚至专门辞职到处求医，以致家资耗尽，而病情依旧。

记得在跟黄煌老师抄方时，亦遇到一个年轻的前列腺炎患者，千里迢迢到南京找黄师看病。此患者几年来总是纠结于这个病，一直不工作，专门由老父亲带着他到处看病。面对这个患者，平时一向随和的黄老师一反常态，在我们这帮跟诊医生和患者都没有反应过来的时候拍案大怒说：看什么看，这个病有什么好看的？！年纪轻轻不好好工作，你看看你老父亲，养大你这么一个儿子容易吗？！你这个年龄正是要成家立业、大展宏图，让老人家享福的时候，你却让你的老父亲跟着你奔波劳累，你真是大不孝，这个病不用看了！直接把患者给骂哭了。此时我们才回过神来，黄师这是要医心啊！哭泣对于心结难解的患者来讲是一个很好的开解方式。接着，黄师又以八味解郁汤继续给他开心结。当时我们就私下交流，此患者肯定有很好的效果，因为黄师的一怒已经帮患者治好了大半。

再回到我前面看过的那个患者，其诊疗思路应该是：①清心寡欲（性生活都不想）；②舒展气机；③宣化痰瘀；④补肾填精。清心寡欲是最重要的一步，首先要帮患者树立正确的人生观、疾病观，这样患者的病就好了大半，用药只是辅助而已。

美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔，镌刻着一位西方医生特鲁多的铭言：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”它告诉人们，医生的职责不仅仅是治疗、治愈，更多的是帮助、安慰。所以临床对于慢性病患者，医者需重在医心，医患者之心，亦是医医者之心。

运用经方治疗证同效异案

兄妹二人，2014年11月2日其母亲代诉：食用某快餐后上吐下泻，呕吐清水，腹泻一天3次，大便色黄臭，乏力，恶寒无汗，口渴，无口苦，发烧未超过38℃，舌脉不详。

辨证：阳明表证夹杂气上冲。

处方：葛根汤加半夏汤加味。

葛根30g，生麻黄6g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，红枣5枚，生姜3片，姜半夏15g，党参15g，芦根20g。

用法：先煎一剂，两个人一起当茶喝，如果到晚上10点还是有烧，接着煎第二剂给他们喝。

第二日患者母亲打电话来说，姐姐昨晚用药后烧退，余症消，晨起稍有头痛，已经去上学，未再用药。但是弟弟昨晚用药后反而发烧至38.3℃，加用美林后稍微出了一点汗，但烧依旧未退，现晨起乏力更甚，体温38℃，余症如前。让其母亲发来儿子面色和舌相的照片，见面色尚可，无青黯，舌红，苔白底浮黄腻。

辨证：阳明表证夹杂水饮化热。

处方：大青龙汤加薏苡仁。

生麻黄12g，桂枝6g，炙甘草6g，杏仁6g，生石膏30g，薏苡仁20g，生姜3片，红枣20枚。

用法：用3碗水煎成2碗，温服，先喝一碗，盖被子发一下汗，微微出汗即可，不要大汗淋漓，出了汗烧退了，剩下的就不要喝了；如果两小时后还是没有汗，再喝剩下的一碗。

上午用药，中午烧退，下午又反复，发烧到37.5℃，让其服完剩下的药。第二天患者母亲发来微信说，服完昨天的药后，昨晚未见发烧，今早精神可，已经去上学。详细问其用药后的反应，患者母亲说喝药后头顶出汗不多，身上只有一点，半小时后烧退；下午喝完药退烧后，再没有反复。但晚上睡觉有点鼻塞，昨天腹泻三次，胃纳不佳，稍食则饱。要求继续用方调理脾胃，遂改用消食化积、健脾止泻，佐以辛凉通窍的时方调理。后回访已经痊愈。

方证对应，如果不看舌脉，一样的症状一样的处方，效果却不一样，这主要还是因为体质差异的缘故。而体质往往就藏在舌脉中，患者是什么样的体质就会有什么样的舌脉。这个案例就说明了方证对应，不是简单的方子和症状对应，而是需要综合整体辨别证候，方能方证对应。

或许会有同仁问，二诊为何用大青龙汤？因为此前患者曾数次因吃油炸食物后而咽痛、发热恶寒、无汗乏力，笔者都用大青龙汤退烧，这次因为症状不一，故而首诊未用大青龙汤。二诊时患者乏力甚，恶寒无汗，面色尚可，无青黯，舌红苔白底浮黄腻。忆及《伤寒论》第39条：“伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”“身不疼但重，乍有轻时”有时其实是表现为乏力、浑身没劲，但是却没有身痛。“无少阴证”之义，一个是指脉不微弱，一个是指面色不青黯。患者脉虽然不可凭，但此前有用大青龙汤退烧之先例，故而放胆用之，且嘱咐患者母亲此次红枣开了20枚，一定要放足量，这样发汗才有源头，红枣多放亦如输液，补充能量，维持体液平衡。一般认为，大青龙汤适用于体格强健、肌肉发达的中青年，而此患者体格并不强健，其发育比一般男孩子要慢，并有哮喘病史，每次感冒则高烧、气急带喘，必须输液方能控制。我用荆防杏苏散合定喘汤控制其发作后，便获得患者母亲的信赖，要求帮其治疗哮喘。我用香砂六君丸合金水宝胶囊给患者连服三个月后，哮喘已除，现感冒时未再喘。

大青龙汤和葛根汤都可用于麻黄体质的患者，其证都可见外寒内热，临床如何鉴别使用呢？笔者个人经验：大青龙汤证有水饮，葛根汤证没有，关键还是看舌。葛根汤证舌质多暗淡或暗红、苔白不腻，而大青龙汤证的舌苔一般都是腻苔。