（五）《伤寒论》的辨证体系与方法

1.辨证体系主要是辨六经与辨八纲两大部分。

（1）辨六经。《伤寒论》六经病篇的“之为病”条，就是六经病的标准和依据，所以又称为六经病提纲。由于六经病实际是六经所属脏腑经络病理反应的证候概括，辨清病在何经，就能够明确主治方向，避免药石乱投。朱肱曾指出：“治伤寒先须识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在，往往病在太阳，反攻少阴，证是厥阴，乃和少阳，寒邪未除，真气受毙。”虽然仅就寒邪立论，而且局限于经络，不够全面，但从“邪气之所在”一语，不仅突出了辨六经的价值与意义，而且肯定了六经的物质性，则是完全正确的。正由于六经病是对人体病理反应的概括，无论外感，还是杂病，都离不开六经，所以辨六经具有普遍意义，由此可见“六经钤百病”的主张，还是有一定道理的。持此种主张的医家不少，如俞根初说：“以六经钤百病，为确定之总诀。”何秀山说：“病变无常，不出六经之外，《伤寒论》之六经，乃百病之六经，非伤寒所独也。”俞东扶说：“仲景之六经，百病不出其范围。”章虚谷说：“举六经以统诸病，非伤寒一端而已。”事实就是这样，如叶天士就善用六经去分析病机与决定治法，当代已故名医蒲辅周、岳美中等也大都如此。至如范中林之治内科病，陈达夫之治眼科病，李树勋之治儿科病，以及王友章之治妇科病等，更是以六经辨证理论为主要依据。本人也曾运用六经辨证理论解决一些疑难危重疾病，如用麻黄附子细辛汤加味治愈一例脑干脑炎病，用清下法治愈一例顽固性皮肤瘙痒症，还治愈一例高龄的胃穿孔急腹症，中西医结合以内服中药为主，先用四逆汤，后用大柴胡汤。总之，六经辨证，决不是仅适用于狭义伤寒。

近来有些学者主张六经辨证应当是六经辨病，提出“六病”概念，符合辨病之所在，以区别于其他辨证，颇有见地。但是把六经病当作6种不同的独立的病，则未必确切。因为六经病是对疾病共性的概括和分类，不是独立病种，假使是独立的病，就不能够统诸病了，它与现代医学的辨病是有所不同的。

【医案选录】刘某，男，60岁。成都市退休职工。患腰腿关节疼痛已10余年，痛有定处，遇寒痛增。开始右膝关节较重，左腿及腰痛稍轻；1956年以后，更加冷痛沉重，下肢伸屈不利，以致不能下地活动。经医院诊治，疗效不显。1960年6月来诊，按厥阴证骨痹论治而病愈。

初诊：下肢冷、骨痛、麻木、拘挛、沉重，右腿尤甚。伸屈行动困难，须靠拐杖或搀扶方能移步。面黄滞晦黑，舌质暗红偏淡微青，苔薄灰白，脉沉细。此为气血皆少，寒湿内搏于骨节所致。属厥阴寒证，法宜养血通络，温经散寒。以当归四逆汤加味主之。处方：当归10克，桂枝10克，白芍10克，辽细辛3克，炙甘草6克，木通10克，大枣30克，生姜10克，苏叶10克，防风10克，牛膝10克，木瓜10克。

二诊：上方连服6剂，右腿已能伸屈，开始着力缓缓而行，骨节冷痛、拘挛亦减。厥阴伤寒之外证虽初解，多年病疾松动。但患者年已花甲，六脉沉细无力，舌质仍淡暗无华，久病衰弱之象益显。法宜继用祛阴护阳，温补脾肾。以理中汤加味，缓缓调理之。处方：党参15克，干姜12克，炙甘草15克，白术12克，制附片30克（久煎），肉桂3克。上方服20余剂，诸证悉平，从此能自由行动。｛范中林医案整理小组.范中林老中医六经辨证医案选［J］.中医杂志，1979（25）：29.｝

按：冷痛厥逆，下肢尤甚。这种下肢冷逆，以六经而论，一般三阳证中不会发生，应为少阴、厥阴病特征之一，但少阴之寒厥，必伴以全身性之虚寒证，常出现欲寐，恶寒而踡，吐利清谷，甚者脉不至等，本例下肢冷逆，未见上述主证，当不属少阴寒厥。《伤寒论》云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”本例下肢冷痛，骨重难举、麻木拘挛，参之舌质暗淡，脉象沉细，实为风寒中于血脉，血为邪伤，则营气阻滞，故病属厥阴寒证。先用当归四逆汤祛血寒，再进理中汤，培补先、后天，阴消阳长，从阴出阳，因势利导而病获愈。

六经是对疾病的概括与分类，有助于确立疾病范畴，对辨治具有方向性启示。以“六经”辨证为纲，不仅治疗外感热病，并广泛运用于许多内伤杂病以及其他病证，正如上述所示，会有显著疗效。

（2）辨八纲。《伤寒论》中虽然没有明确提出“八纲”名称，而八纲辨证的具体运用实始于《伤寒论》。前辈医家对此早有认识，南宋许叔微的《伤寒百证歌》中，就有表证歌、里证歌、表里寒热歌、表里虚实歌、阴阳两感歌等，但没有把八者联系在一起。把八者联系在一起的始于明代陶节庵，他在《伤寒全生集》中一再强调指出“夫伤寒三百九十七法，无出于表里虚实阴阳冷热八者而已，若能明此八者，则三百九十七法，可得一定于胸中也。”又“大抵伤寒，先须识证，察得阴阳表里寒热亲切，复审汗下和解之法，治之庶无差误。”又“察其阴阳表里寒热虚实，如见肺肝然，无所逃其情矣。”但还没有提到“纲”字，突出“纲”字的为明代徐春甫，他说：“表里虚实阴阳寒热八字，为伤寒之纲领。”（《古今医统》）清程郊倩更提出了“教人如何辨”，他说：“《伤寒论》乃医门之规范，其中教人如何辨阴阳表里，如何察寒热虚实。”这皆说明辨八纲确实是《伤寒论》辨证的主要内容，六经与八纲必须密切配合，不可偏废。

2.辨证方法是很多的，《伤寒论》辨证方法的最大特色是“具体分析”，怎样具体分析？主要有以下几点。

一是脉证合参，全面权衡。一证可见到多种脉象，如阳明肠腑燥实证，治当攻下，但必须脉象沉实，如果脉象滑疾，则提示有里虚之机，用下即须慎重；如果脉迟有力，则表明燥结程度严重，必须大剂峻下。一脉可伴见多种证候，热证脉数，不难诊断，虚寒证脉数，则较难诊断，第122条“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”就体现了具体分析，通过讨论，不但指出了辨证要点，而且交待了虚寒证发生脉数的机制。脉证合参，诊脉时还应注意寸关尺三部情况，切忌“按寸不及尺”，例如太阳表实证，脉象浮紧，治宜麻黄汤发汗，但必须是寸关尺三部脉俱紧，如果尺中脉迟或微，则提示营血不足或里阳亏虚，那么，即使表实证悉具，也不可发汗。否则，必然会发生其他变证。

二是同中求异，于共性中求个性。例如“胃家实”病机，是阳明病的共性，但必须辨明是无形热盛，还是有形热结。又如头痛这个病状，既有太阳风寒，又有少阳风热，既有阳明燥热，又有厥阴寒逆，只有同中求异，才能作出区别。

三是局部证候，着眼整体。例如痞证是胃气壅滞而致胃部痞塞的一组证候，但导致胃气壅滞的原因颇多，有因胃热，有因中寒，有因中虚热结，有因中虚饮阻，有因水蓄气滞，如果不从整体去分析，就不可能得出确切病机。

四是抓主症与注意患者喜恶之情。例如白虎加人参汤证的主症是“舌上燥”与“大烦渴”，只要抓住这一主症，就不会被无大热，背微恶寒或时时恶风等类似阳虚证或表证所迷惑而发生误诊。如果没有这一主症，即使大汗出、脉洪大，也不一定是白虎加人参汤证。又如身大寒而不欲近衣，身大热而反欲得衣，仅据身体的大寒大热，定会发生错误诊断，只有根据喜恶情况，才能得到正确诊断。所谓“寒热之象可假，喜恶之情必真”，就是从实践中得来的结论。

【医案选录】李某，女，41岁，农民。1995年4月16日初诊。患者反复头痛10余年，再发2天。此次发作前自觉面唇发麻、眼冒金花，继而头痛逐渐加剧，甚者满头皆痛，伴恶心呕吐，闭目畏光，形寒肢冷，倦怠乏力。舌苔白腻，脉弦细。颅脑CT等检查未见异常。证属肝胃虚寒、浊阴上乘。拟降逆培中、温肝暖胃。吴茱萸汤合旋覆代赭汤化裁：旋覆花、吴茱萸、茯苓、白术各12g，代赭石24g，党参15g，法半夏、桂枝、炙甘草各10g，生姜5片，大枣7枚。1剂后头痛减轻，呕吐亦止，效不更方，连服5剂后头痛即除。嘱常服附子理中丸，随访3年，头痛未作。｛王鹏.巧用经方治疗偏头痛验案举隅［J］.浙江中医杂志，2012，47（1）：62｝

按：就如上述，辨证分析同中有异，头痛这个症状，伴随症状不同，病机不同，六经归属就不同。本例主要为厥阴寒逆上犯于头为主，肝胃虚寒，故以吴茱萸汤合旋覆代赭汤主之。

《伤寒论》对具体分析讲述颇多，这体现了仲景辨证的细微与细腻，如此才能精确地用药。

五是结合既往病史、体质、嗜好与参考施治情况。例如已经确诊为太阳表实证，还要仔细询问有无衄家、疮家、淋家、亡血家等病史，只要有某一种病史，辛温发汗就严禁使用，否则势必造成严重的后果。又如平素大便微溏，表明阳虚体质，虽是热郁胸膈证，栀子豉汤亦应慎用。又如嗜酒的人，大多内蕴湿热，虽具有桂枝证，也不可用桂枝汤。论中“若酒客病，不可与桂枝汤，以酒客不喜甘故也”，就是具体说明。至于询问治疗经过，对诊断亦有参考价值，例如下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医生用下法治痞而其痞益甚，由此得出“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”的正确判断。这是参考既往治法以辨虚实的范例。临床上每见一些患者自觉脘腹痞塞胀满，历用行气法皆稍效而复甚，亦属于气虚不运，必须补益中气才能收效，由此可见，询问治疗经过颇有助于辨证，亦不应忽视。