第三节　太阳病变证

【重点直达】

一、辨治纲要

（一）概念

（二）辨证思路

1.寒热真假

2.虚实辨别

（三）治则

1.“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的意义

2.表里先后

3.标本缓急

二、变证辨治

热证

1.热郁胸膈证及其兼证

（1）心烦证区分

（2）胸中窒、心中结痛的病理

（3）清热宣通气机治法的意义

（4）兼证治疗的灵活变化

（5）栀子豉汤“得吐者，止后服”的机制

（6）栀子豉汤使用禁例

2.肺热郁闭证

（1）“无大热”的内涵

（2）汗出而喘与太阳中风证兼喘证的鉴别

3.肠热下利证

（1）与太阳伤寒兼犯大肠证鉴别

（2）与太阳中风证兼喘证鉴别

三、虚证

（一）心阳虚证

1.心阳虚证诊断要点

2.心阳虚轻、重证的辨治

3.烦躁、惊狂、奔豚的证候鉴别

4.心阳虚治疗规律

（二）脾虚证

1.脾虚证诊断要点

2.脾虚证与他证兼见时主、次的区分

3.消补兼施时消、补轻重的把握

4.小建中汤证证候属性识别

5.“协热下利”的概念及其鉴别

6.表里同治时偏表、偏里的把握

（三）肾阳虚证

1.干姜附子汤、茯苓四逆汤主治“烦躁”的特点及其鉴别

2.轻、重证治用小、大方的意义

（四）阴阳两虚证

1.阴阳两虚证病变部位的判定

2.阴阳两虚证的不同治疗策略

3.阴阳两虚证的不同治疗汤方

（五）阳虚水停证

1.与心、脾、肾阳虚鉴别

2.头眩的证候分辨

3.阳虚兼水停证证治

四、蓄水证

（一）蓄水的概念

（二）五苓散证中“消渴”的机制

（三）太阳蓄水证病位的确认

（四）太阳蓄水证与阳明蓄水证的区分

（五）苓桂剂所治证的鉴别

五、太阳蓄血证

（一）蓄血证的诊断

（二）蓄血证与蓄水证的鉴别

（三）蓄血证轻重、缓急的辨治

六、结胸证

（一）结胸证成因及病证特点

（二）结胸与脏结证的鉴别

（三）寒、热结胸证的鉴别

（四）热实结胸证治分类

（五）结胸证与蓄血证治用汤、丸的用意区分

七、痞证

（一）痞证的成因及病证特点

（二）痞证与结胸的鉴别

（三）痞与痞硬形成的机制

（四）热痞兼表证与兼表阳虚证“恶寒”的区分

（五）制剂用麻沸汤的用意

（六）寒热错杂痞的证治分类

（七）和剂的“去滓再煎”的意义

（八）中虚痰气痞证的药物用量特色

（九）其他痞证的辨治

八、上热下寒证

（一）上热下寒证中“上”“下”的内涵

（二）与栀子干姜汤证的鉴别

（三）与半夏泻心汤证的比较

【释难解疑】

1.变证的辨证思路

（1）寒热真假：真正的寒热，易于辨识。真假寒热，病在疑似之间，则辨之不易。临证当综合全部脉证，细心审辨。真寒假热证，除患者身大热，反欲得衣外，常兼烦躁，状似阳证，但语言低微，口淡不渴，喜近炉火，胸腹不热，舌淡苔白，脉多沉弱，或浮数无力，或浮大无根。真热假寒证，除患者身大寒，不欲近衣外，常伴神情昏昏，状若阴证，但目张红赤，声高气粗，渴喜冷饮，四肢虽冷，但胸腹部灼手，舌红苔黄，脉多沉实有力，或迟而坚实。

（2）虚实辨别：虚实辨别包括两方面：一是通过患者体质强弱、治疗经过等来加以判定。素体阳旺者，误治后易入里化热，多成热证、实证；体质虚弱之人，多成虚证、寒证或阴阳两虚证。

二是辨虚的部位及其属性，如辨脏腑之部位，气血阴阳之属性；辨实则应关注邪实之属性。

2.对栀子豉汤证病位的认识

栀子豉汤证病位在胸膈上下，其范围较广泛，故症状包括近胸膈部位脏器受热扰时的表现，上起胸中，下迄胃脘。

3.栀子豉汤“得吐者，止后服”机制及对之的正确认识

栀子豉汤证病位偏上，豆豉药性轻扬，若热郁胸膈证重，服该方后火郁得伸，胃气得苏，有可能出现呕吐表现。虽致呕吐，不可因此认定本方为催吐剂，因呕吐只是热郁得伸的后续表现，并非该方本身直接有催吐效应。不仅如此，条文中的栀子生姜豉汤证，用于汗、吐、下误治后引起的呕吐，若果真栀子豉汤为催吐剂，则方中用药理应力当避用栀子、豆豉两味，岂可像方中更用栀子豆豉为主一吐再吐！此外，方中加用生姜降逆止呕，一方之中怎能存在既催吐又止吐的道理。综上所述，对栀子豉汤“得吐者，止后服”应正确认识。

4.栀子豉汤证及其兼证辨证要点及病机

栀子豉汤证因无形邪热郁于胸膈，故其辨证要点为心烦不得眠，心中懊，反复颠倒，或胸中窒，或心中结痛，苔黄。病机为热郁胸膈。治法是清宣郁热。

栀子生姜豉汤证为热郁胸膈，兼见胃气上逆呕吐证，故在栀子豉汤清宣胸膈郁热基础上，更加生姜以和胃降逆。

栀子甘草豉汤证为热郁胸膈，兼见气虚少气证，故在栀子豉汤基础上，更加甘草以轻清补益。

栀子厚朴汤证，虽亦有邪热郁滞胸膈，但气机阻滞连及腹中，故其辨证要点不仅见心烦，更见腹满、卧起不安；病机为邪热留扰胸膈，气机阻滞于腹。治疗以清热除烦、宽中消满为法。

栀子干姜汤证的辨证要点为身热不去，微有心烦，或有腹满时痛，食少下利等；病机为胸膈有热，中焦有寒。治法是清上热，温中寒。

5.清热宣通气机治法的意义

热郁胸膈证为邪热内陷胸膈，病机为无形之热结聚上焦，阻滞气机，导致胸中窒闷，或热阻胃脘导致心下胃气郁滞，出现心中结痛等症。因有热邪郁滞气机且病位偏上，故治疗选择一则清热，一则宣透，取“火郁发之”之意，以清热宣透方法实现气机条畅的目的。

该治法意义在于，为气滞证治疗提供了不同思路，因一般气滞证多用行气药，但本证中气滞旨在清热宣透，追本溯源，治疗气滞之本——热郁，体现了治病求本的思想。

6.对麻杏石甘汤证中“无大热”的理解

所谓“无大热”是指表无发热，非指无口渴、舌红苔黄等里热证象，但验之于临床，本证属于邪热壅肺，常见发热，甚至高热不退，不可将“无大热”视作一定表现。

7.麻杏石甘汤证、桂枝加厚朴汤证、麻黄汤证、葛根芩连汤证、小青龙汤证喘的鉴别

关于以上五汤证的喘的鉴别见表1：

8.肠热下利证与太阳伤寒兼犯阳明下利的鉴别

两者皆可见下利，但前者以阳明里热为主，挟有表证，多见下利较甚、利下恶臭黏滞、肛门灼热、舌红苔黄等热证，治疗以清热止利为主；后者以感受风寒之邪为主，外邪致阳明腑气不和，传导太过，因见阳明下利之证，其下利性质为寒，无大便臭秽、舌红脉数等证，治疗以发汗解表为先。

9.心阳虚各汤证鉴别

桂枝甘草汤证为心阳损伤的基础证，病情相对较轻，证见叉手自冒心、心下悸。治以单捷小剂桂枝甘草汤速复其阳。

桂甘龙牡汤证阳虚证情较重，除桂枝甘草汤证相关表现外，更见烦躁表现，用治之方中桂/甘比例由桂枝甘草汤的4/2减为1/2，旨在防辛温过度耗散已虚的阳气，且可通过增加甘草用量增强甘缓之力，变温通为温补之用，此外，更可用甘草之补中益气，滋气血之源以养心脉，可谓一石三鸟。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证除心阳虚的基本病机外，更见惊狂等心主神明功能失常之候，为心阳虚程度进一步加重之象；心阳更虚，复可影响其推动血脉，致津液停聚为痰，阻塞心窍，更令心神难入心舍，加重惊狂表现。正因如此，本证在治疗时，一是强调温通心阳，更用姜、枣之资中气，俾中气立而气血旺，心自得养。就其补中之力而言，类于桂甘龙牡汤又强于桂甘龙牡汤，体现了仲景补中土以养心脉的治疗学思想。

10.桂枝加桂汤何以不去芍药

奔豚证，是心阳虚不能下温肾水而致肾寒之气上逆所发。肝肾同居下焦，心阳不足在令肾中寒气上逆的同时，常并发肝寒之逆。本证虽属心阳不足，却不似前述胸阳虚证用桂枝汤去芍药之酸寒阴柔而仍用芍药者，正是基于芍药的缓肝降逆之用，此外，酸寒之芍药与大剂桂枝相伍则又不虑其寒凉。复方配伍之妙，斯可毕见。

11.欲作奔豚证与奔豚证的鉴别

欲作奔豚与奔豚证的病机相似，都以心阳虚为基础，但前者仅为欲作，除心阳虚不能下温肾水而生寒气外，更有水气内停，水有形质重，不易上冲，故欲作奔豚；后者是已发，为心阳虚不能下温肾水而生的寒气，属无形，故易上冲而作奔豚。欲作奔豚的主要脉症是脐下悸动不安，水气有上冲之势，可伴见小便不利；而奔豚证的主要脉症是气从少腹上冲胸咽，烦闷欲死。二者均用温通心阳平冲降逆。但从方药分析，二者亦有不同，前者重用茯苓，意在利水平冲，而后者重用桂枝意在温通心阳而平冲逆。

12.小建中汤证证候属性识别

小建中汤为桂枝汤倍用芍药加饴糖而成。本方重用饴糖甘温补中，合以甘草大枣之甘，以补益脾胃，安奠中州。倍用芍药之酸，与上述甘味相合，则酸甘化阴，以养血和营，缓急止痛。配以桂枝、生姜之辛，与甘味相伍，辛甘化阳，以温阳养心，全方具有建中补虚、气血双补，以及平衡阴阳、协调营卫、缓急止痛等多种作用。而小建中汤证症见“心中悸而烦”，是由于里虚邪扰，气血不足，心无所主则悸，邪扰神志不宁则烦。脾胃居中为气血生化之源，中气立则化源足，虚得补，邪自退，烦得除。由此可见，是证虽表现心悸，但其病实因脾胃气血化源不足而起，若单纯从心而治，或虽可解一时之急，而本源未解决，化源匮乏，终难取长久疗效，甚或毫无寸效，所以虽然心中悸，但不补心而建中，反映了治病必求于本的精神。

小建中汤主证以心中悸而烦，腹中急痛，喜温喜按，或伴轻微恶寒发热，病机以中焦虚寒，气血不足。因方药以甘温为主，重在补虚，适用于纯虚无实证，故湿盛或有热者禁用，防实实之弊。

13.对厚朴生姜半夏甘草人参汤证“腹胀满”的理解

该汤证仅论及“腹胀满”，证以气滞湿阻为主，兼有脾虚，本方证非单纯虚证、实证可比，而是虚实夹杂、以邪实（气滞湿阻）为主，因此，其胀满既不同于单纯邪实的“腹满不减、减不足言”，亦有别于纯虚证的“腹满时减，复如故”或“朝宽暮急”，若单从腹胀辨之似较困难，需四诊合参。因于气滞湿阻较重，故腹胀按之不减，苔见白腻；因于脾虚，必有乏力神疲，纳食不香，舌胖有齿印。

14.桂枝人参汤证与小建中汤证的鉴别

桂枝人参汤证虽系表里同病，而病之重心在里之虚寒，故以治里虚为主立法选方，桂枝人参汤中用人参汤建立中阳，祛寒胜湿，只用一味桂枝以解表邪，足见其轻重缓急之一斑。

与小建中汤证比较，前者脾阳虚程度较重，且应有寒湿形成，小建中汤证则主要在里虚不足，尚未致滋生寒湿，所以桂枝人参汤因寒湿下注而见下利不止，小建中汤证则以脾阳不足，温煦不及而见脘腹冷痛等证。

15.桂枝人参汤证与葛根芩连汤证中“协热下利”的鉴别

所谓“协热下利”是挟有表证发热的下利。桂枝人参汤证属里虚寒兼表证，属表里俱寒，但重心在里虚，寒湿为主；葛根芩连汤证是里实热兼表证，属表里俱热，以热证为主。两者虽都有协热下利，但有寒、热性质之分，通过伴随症状、舌脉不难判断。

16.对干姜附子汤证的理解

该汤证为“下之后，复发汗”，汗下失序，致阳气暴伤，阴寒内盛，深入少阴所见。观其烦躁特点：“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，似属无急，“身无大热”看似不重，然诸证联系在一起，其证病位已深。

本证阳虚程度相对较轻，属肾阳暴虚，阳虚较轻而病势急，故用干姜、附子大热刚猛之药，且大剂量一次全部服下，取其急急温阳、回阳。通过煎服法，亦可窥其阳虚程度。

17.茯苓四逆汤证与干姜附子汤证的鉴别

茯苓四逆汤证在肾阳虚基础上，阴分亦伤，故其烦躁不仅昼日见之，夜间亦存在，是昼夜烦躁，不同于干姜附子汤证单纯肾阳虚证所见的昼日烦躁。正因两证烦躁发作时间、病机不同，前者既用姜附之温阳，复用人参益气生津，茯苓健脾宁心，甘草既能益脾，复能制姜、附之温燥，防温燥之进一步动扰心神；后者以肾阳虚为主，故直接用干姜附子急温回阳救急。

18.炙甘草汤证的治疗思路

炙甘草汤证为心阴阳（气血）两虚证。对该证候性质的认识，有心阴阳气血两虚证及心气血阴阳两虚兼表证的不同，从临床实际来看，无论有无表证，因是里虚为急，炙甘草汤皆属对证之方；炙甘草汤虽为补心气血阴阳的要剂，而其立方却以奠安中气为先，此点与前述治疗心阳虚证的几个汤方有相似之处，充分体现了仲景治心先治脾、奠安中焦以益心脉的治疗学思想，值得效法。

19.苓桂剂之间的鉴别

一般把含有茯苓、桂枝的方剂称为苓桂剂，如茯苓甘草汤、苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤等，三方所治证皆为阳虚水停证，但由于阳虚部位不同，其主证表现及治疗各异。

苓桂术甘汤治疗的是脾阳虚，中焦脾阳不振，水邪上逆，见心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧；苓桂枣甘汤治疗的是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲，见脐下悸，欲作奔豚；茯苓甘草汤治疗的是胃虚水停中焦，证见胃中有振水声、心悸等症。

20.苓桂术甘汤证与真武汤证均见头眩，如何鉴别

苓桂术甘汤证之发生，是由于邪在太阳，治当汗解，而反用吐下之法，损伤脾胃之阳，脾运失职，水饮内停，而阳虚不能升清于上，则清窍反被上冲之水气所蒙，故起则头眩；真武汤证是由于太阳病汗不如法，表证虽解，而少阴阳气大伤，肾阳一虚，不能制水，水气泛滥上下内外，若清阳不升，清窍反被上逆之水气所蒙，故头眩。两证均为水气为病，都可致头眩，但一病在脾，一病在肾。故脾虚停水常伴见心下逆满，气上冲心，不思饮食，脉沉紧，而肾阳虚水泛则常伴有畏寒肢冷、心悸等症，治疗上前者应温阳健脾为主，用茯苓桂枝白术甘草汤，后者以温肾利水为主，用真武汤。

21.对太阳病篇蓄水证“消渴”的认识

蓄水证病程中所见的“消渴”“烦渴”“渴欲饮水”等症状为阳不足以化水气、津液不能正常输布所致，与热甚、阴伤口渴不可同日而语。

22.太阳蓄水证与阳明蓄水证的鉴别

太阳、阳明蓄水证因其水蓄部位不同，症状表现亦各异。停于太阳膀胱者见少腹胀闷拘急、小便不利、口渴等；停于阳明胃者见胃脘部悸动不安，按之辘辘有声，其小便自利，口淡不渴。

23.蓄血证轻重、缓急的辨治

三证病机皆为热与血结于下焦，但有轻重缓急之别。就蓄血证热与瘀结病机而言，桃核承气汤证是太阳蓄血证中病情较轻者，故有“血自下，下者愈”的自愈机转；正因血热初结，里实较轻，热重于瘀，因而若与表证兼见时，须待表解后方可用攻里，泄热逐瘀，证见如狂、少腹拘急不舒等。

抵当汤证，瘀重热而病势急，故即或兼有表证，亦不须待表解而径用破瘀泄热之法，是治疗里实兼表证的变法，证见发狂、小腹硬满或硬等。

抵当丸证，瘀热虽轻而病势较缓，证见如狂或发狂、少腹满，故取攻逐瘀热、峻药缓图之法。

24.太阳蓄血证病势缓急判断依据

判断蓄血证病势缓急，腹诊是重要参考。桃核承气汤证见少腹拘急，抵当汤证见少腹硬满（甚至硬）都是病势较急、不速去之则患者痛苦难忍的描述；抵当丸证仅见腹满是患者尚能忍受、病势较缓的表现。

25.太阳蓄血证与蓄水证的鉴别

太阳蓄血证与太阳蓄水证相较，虽都有少腹拘急不舒的表现，但前者病在血分，故有神志异常；后者病属气化不利，水液代谢障碍，故见小便不利。

26.结胸证与脏结证的鉴别

两证皆可见胸胁脘腹按之疼痛症状，两者区别在于，前者是无形之寒热与有形之痰水相结，病邪内盛，其证为实，多见关脉沉而有力，不能食，大便秘结，苔厚有根；后者是脏气虚衰，阴寒凝结，本虚标实，证属虚实夹杂，多见关脉小细沉紧，饮食正常，时时下利，白苔滑无根。

27.大、小陷胸汤证的鉴别

大陷胸汤证为热与水结，病情较重，且因水性流动，其病位广泛，病势较急。小陷胸汤证为热与痰结，部位局限，病情较轻，病势较缓。

从大陷胸汤与小陷胸汤的用药分析，清热时一取重剂大黄，一取小剂黄连；散结时一取芒硝破结，一取瓜蒌开结；涤痰逐水时一取甘遂攻逐，一取半夏涤痰，两方所主证轻重缓急由此亦可见一斑。

28.大陷胸丸证与大陷胸汤证鉴别

两者病机类似，主要区别在于水热相结的部位，前者邪结部位较高（胸膈以上，以胸肺为主），因水热上蒸故见颈项强、头汗出等，因其病位偏上，治疗时改汤用丸；后者病位较低，“甚至从心下至少腹”是其写照。

在药效方面，大陷胸汤剂量大而泻下力峻猛，见效迅速，故方后能“得快利”；大陷胸丸剂量小而泻下作用较缓，故“一宿乃下”。

29.结胸证与蓄血证证治用汤、丸的用意区分

蓄血证用汤剂因病情重，病势急，急当攻之，故取“汤者，荡也”；其用丸剂因病情较轻，病势较缓，取“丸者，缓也”。

结胸证治疗时虽亦见改汤为丸，然其用意有别。大陷胸汤改汤为丸目的在于其病位偏上，避免汤剂之荡涤而径走肠胃，丸剂则更利于祛除在上之水热，此点从丸中甘遂用量不减、大黄增量且并用泻肺行水的葶苈子可窥见一斑。

通过运用剂型的改变来促成药物作用于胸膈之上，复通过葶苈、杏仁、白蜜的配伍变泻胃肠水热为泻肺膈水热之用，这与三药的引经入肺不无关系，引经之妙良可观止。

30.痞证与结胸证的鉴别

痞证与结胸证均因太阳病误下，邪陷于里而成。两者的区别在于：结胸证为内陷之邪与有形痰水结于胸膈上下，故其证以胸膈上下硬满疼痛为特点，治宜攻下破结之法。痞证为无形邪气内陷心下，气机痞塞，故其证以心下痞，按之濡软，或虽硬但不痛为特点，治以理气消痞为主。

31.大黄黄连泻心汤证与附子泻心汤证的鉴别

大黄黄连泻心汤证与附子泻心汤证都以心下痞，按之濡，其脉关上浮为主证，病机都为无形邪热阻滞心下，治法都应泄热消痞，方药都用大黄、黄连、黄芩3味。不同的是附子泻心汤证兼有表阳虚，卫外不固，在证候上更见恶寒汗出，治法兼扶阳固表，方药另加附子1枚，二者同中有异，不难辨别。

32.热痞证兼表证与兼表阳虚证恶寒的辨识

两证皆可见痞、恶寒、汗出等表现，二者辨别之点在于，热痞兼表证，常是恶寒、发热并见，其恶寒在得衣被后并不减轻，即使身在密室或环境温暖亦恶寒依然，此外尚可伴见头痛、身痛等表卫不和的表现；热痞兼表阳虚，其恶寒乃表阳不足以温煦致，故得衣被或当环境温暖时其恶寒必相应减轻，其汗出清冷，动则汗出尤甚。

33.对热痞证治疗制剂技术的理解

大黄黄连泻心汤在煎煮过程中，对其中大黄、黄连、黄芩应用了特殊的煎法，采用沸水浸渍。其用意在于取其寒凉之气以清热，弃其苦味以防泻下。

附子泻心汤是上方加附子组成，以泻心汤泄热消痞，仍取麻沸汤浸渍之意，但取附子浓厚温热之性以温表阳，一方而煎、渍并用，气味取舍各得其长，药虽同行，各司其职，堪称中医制剂学的典范。

34.半夏泻心汤证与附子泻心汤证的鉴别

半夏泻心汤证与附子泻心汤证相较，尽管两证都是寒热并见之证，却存在较多区别。一是阳虚生寒部位有别，前者在脾，后者不只胃热，更兼表虚。二是致痞之由有异，前者为热壅与中虚的夹杂，后者纯为热壅。其三，两方煎法有异，半夏泻心汤水煎犹嫌不够，更取“去滓再煎”，其用意在使寒、热药性和合，更好地发挥调和之用；附子泻心汤煎、渍并用，意在寒、热异其性，药虽同行，各司其职。

35.半夏泻心汤、生姜泻心汤及甘草泻心汤证鉴别

三方均以半夏泻心汤为基础方。在所治证病机、主证、治法上存在异同。共同点：病机均是中虚热结，胃气壅滞；主证均见心下痞、恶心、呕吐、下利、肠鸣，均治以辛开苦泄、甘温益气，均用去滓再煎法。不同点是生姜泻心汤证兼有水气内停，故需温散水气；甘草泻心汤证胃气重虚，故需重用甘温补益。

36.旋覆代赭汤应用注意事项

旋覆代赭汤证脾胃本虚，故在用金石之剂时，宜小量（代赭石仅用一两）以投，以防金石类碍胃，贯穿了其顾护脾胃的思想。

37.水痞证的概念以及证治特点

因水蓄下焦，水气上逆，气机闭塞所致的心下痞称为“水痞”。其辨证要点为：心下痞满，烦渴，小便不利，口干舌燥，舌淡苔白，脉浮数。治以五苓散化气行水，使小便通，气机行，则痞自消。

38.“上热下寒证”中“上”“下”的内涵

“上”指胸中，实包括胃脘、胸膈；“下”虽指胃中，实指偏于下的部位，如脾肠。

39.黄连汤证与栀子干姜汤证的鉴别

两者病机同为上热下寒，但病位稍异，轻重有别，症状各有特点。黄连汤证病位涉及胸膈、脾肠，胸胃有热而气逆，所以欲呕吐，肠中有寒而气滞，则见腹中痛，因此，“腹中痛，欲呕吐”为其审证要点；栀子干姜汤证病位涉及胸、脾，热邪郁扰胸膈，故见身热不去，微烦。脾肠有寒，则见腹痛、下利、食少等证，心烦、下利为其审证要点。

40.太阳病篇中导致心下痞或痞硬证候类型及汤证包括哪些

太阳篇涉及内容较多，其证候类型有虚、实证及虚实兼夹等不同。包括如下三方面：

虚证：桂枝人参汤证。

实证：大黄黄连泻心汤证、十枣汤证等。

虚实兼夹证：附子泻心汤证、半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散证等。

41.词语解释

（1）坏病：即变证。指因误治（或不因误治自然转属）而病情发生变化，已无六经典型证候特征表现者。

（2）奔豚：证候名。豚即猪。奔豚即以猪的奔跑状态来形容患者自觉有气从少腹上冲胸咽之证，该证时发时止，发时痛苦异常。

（3）协热而利：热，此处指表证而见的发热症状。协热而热，即挟表证发热的下利。

（4）胃中有邪气：此处指腹中有寒邪。

（5）消渴：指口渴而饮水不解的症状，非病名。

（6）水逆：是水邪停蓄于膀胱，气不化津，以致口渴引饮、饮入即吐的一种症状，是蓄水重证的表现。

（7）热结膀胱：膀胱在此代指下焦部位，包括膀胱、小肠、胞宫等。热结膀胱，为邪热与瘀血结于下焦部位所致的病证。

（8）结胸：证候名。指有形痰水结于胸膈，以胸脘部硬满疼痛为主症的一种病证。

（9）藏结：证候名。藏亦作脏。指由脏气虚衰，阴寒凝结，气血阻滞而形成的病证。

（10）日晡所：指申时前后，即下午3～5时左右。

（11）柔痓：痓，读作“至”zhi，当为痉，证候名。痉病的主要表现为颈项强直，甚至角弓反张。其中汗出者名柔痉，无汗者名刚痉。

（12）痞证：证候名，以心下痞塞不舒，按之柔软不痛为主要症状的一类病证。

（13）麻沸汤：滚开的水，即开水。

【思考题】

1.如何理解“观其脉证，知犯何逆，随证治之”？它体现了什么精神

变证十分复杂，证候多端，性质各异，所变何证难以预料，所用何法何方，亦无成规。必须四诊合参、全面收集病情资料，才能准确地判断病情，掌握病机，在具体分析基础上，提出切合实际的治疗原则。

“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是《伤寒论》针对太阳病坏病（变证）提出的治疗原则。“观其脉证”指脉证并举，四诊合参，全面收集了解患者的临床资料；“知犯何逆”，是在“观其脉证”基础上，找出疾病的症结所在，由何种原因导致了变证，以及变证的病位、性质及病势从而做到见病知源；“随证治之”，是针对疾病的病因病机及其发展的阶段，予以相应治疗。

“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，虽然是针对太阳病坏病（变证）提出的治疗原则，这一治则不仅适用于太阳病变证，对其他五经病变证乃至临床各科疾病辨治皆有指导意义，因为这12个字蕴含了动态观察病情、灵活处方用药的辨证论治思想，体现了中医学辨证论治的精神，对一切疾病辨治具有普遍指导意义。

2.《伤寒论》表里同病下利有哪些证型？其证治如何

（1）风寒表邪内迫阳明下利：太阳病表证不解，寒邪内迫阳明，大肠传导失常、津液下趋而下利。临床以恶寒发热，头痛项强，无汗，下利水粪混杂，脉浮而紧为辨证要点。治疗用葛根汤发汗解表散邪，升津止利，使表解里自和，亦称为“逆流挽舟”。

（2）表里皆热下利：表证未解而误下，邪气化热，邪热下迫肠道，致大肠传导失职而下利。临床以利下稀黄臭秽，暴注下迫，肛门灼热，小便短赤，喘而汗出，发热，舌红苔黄，脉急促或数等为辨证要点。表里皆热，且以里热为主。药用葛根芩连汤清热止利，兼以解表。

（3）表里皆寒下利：太阳病表证，而屡用攻下之法，损伤脾阳，失于健运，升降失职，以致里虚寒挟表证发热下利。临床以下利不止，大便稀溏，口淡不渴，心下痞硬，恶寒发热，舌淡苔白，脉缓弱为辨证要点。此属太阴阳虚兼表寒之下利，但以太阴虚寒为主。治用桂枝人参汤，温中祛寒止利，兼解表邪。

（4）阳衰兼表证下利：少阴阳衰而表里皆寒下利者，如第91条。临床见下利清谷不止，手足厥逆而身疼痛者，则须先用四逆汤回阳救逆、温里止利；待里阳恢复，下利停止后，再予桂枝汤解其表。

（5）少阳邪热内迫下利：本证偏重于少阳，为少阳邪热内迫阳明，逼液下趋，使肠道传导失司而下利。临床以下利黏滞不爽，肛门灼热，腹中挛急疼痛，或利下赤白，里急后重，发热，口苦，脉弦数为辨证要点。此属里热下利，治用黄芩汤，清热坚阴止利，和中缓急。在此证基础上若伴见呕吐，则是少阳郁火犯胃，胃失和降所致，可用黄芩汤加半夏、生姜治之。

3.《伤寒论》中论及的阴阳两虚证较多，如何正确把握其辨治方法

《伤寒论》对阴阳两虚证的诊治，充分体现了仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的治疗思想。以固正气为本，平调阴阳，随证而立，不拘一法，对临床治疗有着极其重要的指导意义。

（1）先温中复阳，后酸甘复阴：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也，得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”（第29条）

“问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，逆厥，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮则为风，大则为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病证象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。”（第30条）

两条可互参理解。综观之，初始之证本属太阳中风兼阴阳两虚之证，理应扶阳解表为主，反用桂枝汤发汗解表，是犯虚虚之戒，证属误治，必导致阴阳更虚，而变证蜂起。

阳虚不能温煦四末，则手足厥冷；阴液不能上滋，则咽中发干；心神失于濡养，则生烦躁；阴寒犯胃，胃气不和，故见呕逆。阴阳并虚，证候错综复杂，治当分标本缓急。从先投甘草干姜汤以复其阳来看，本证应属阳虚为急。何以知之？“吐逆”一证应是治则确立的着眼点。胃阳不足而见吐逆，其受纳腐熟之力本已下降，若再投阴柔之剂，岂非“雪上加霜”！胃阳不足时妄用阴柔不仅达不到补阴效用，更可致胃之纳运更弱，因此，值此之时，急当温助胃阳，俾阳复胃降而利于补虚药物的纳运，同时亦为进一步运用养阴血药奠定基础。待阳气得复脚温之后，再予芍药甘草汤，酸甘化阴，滋阴养血，使筋脉得以濡润，挛急得以缓解，小腿即可自由伸展。先后之治若斯，堪赖效法。

（2）扶阳益阴：“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。”（第68条）从条文看，可知原为太阳病表证，表证当有恶寒，汗后表解，则恶寒当罢。今汗后恶寒不仅未除，反而加重，仲景认为是“虚故也”。此虚若以方测证，当为汗后阴阳两虚。阳虚不能温煦肌表，故恶寒反剧；阴虚筋脉失于濡养，则见小腿挛急；阳虚鼓动无力，阴虚脉道失充，阴阳两虚，脉见微细，治当扶阳益阴，用芍药甘草附子汤。本方为芍药甘草汤加附子而成，芍药滋养营阴；甘草和中缓急；芍药、甘草酸甘化阴，以养营血。附子辛热，温经复阳，附子与甘草相伍，辛甘合化阳气。三药合用，共奏阴阳双补之功。

与上两条相比，本条虽亦属阴阳两虚，甚至补阴皆用芍药甘草汤，但温阳养阴却先后各异，本条所述阴阳两虚证之所以采用阴阳两补的方法，同样缘于其无“吐逆”之胃阳虚，故养阴温阳可一并合用。

（3）回阳益阴：“下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。”（第60条）

“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”（第69条）

第60条是因误用下法后复用发汗，第69条是太阳病误汗伤阳，又误下伤阴，都属于攻邪伤正引起的变证，属阴阳两虚证，治疗本证必须阴阳兼顾。前者症见畏寒战栗，脉微为阳虚失于温煦所致；脉细，为阴血亏少，脉道不充，张璐云：“虽不出方，其用附子回阳，人参益阴，已有成法，不必赘也。”后者以方测证，当以阳虚烦躁为主，故方用干姜、生附子回阳救逆；人参益气生津，安精神，定魂魄；茯苓健脾，宁心安神；姜附与人参配伍，回阳之中有益阴之效，益阴之中有助阳之功。阳虚阴液不继或亡阳液脱者，多用此法。

（4）通阳复脉，滋阴养血：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”（第177条）本证以心之阴阳气血俱虚，而心失所养，心阳不振而动悸不安；气血虚衰运行无力，脉道不充，而脉现结代。故《医宗金鉴》云：“此时虽有伤寒之表未罢，亦在所不顾，总以补中生血复脉为急，通行营卫为主也。”故以炙甘草汤滋养心脾气血而复脉。本方以炙甘草配以人参、大枣补中气，充血脉，以为复脉之本，用生地黄、麦冬、阿胶、麻仁润燥补血，养心血，滋心阴，以为充脉之源。同时，用姜、桂、清酒辛温通阳，助血通行。全方滋阴养血，通阳复脉，而使气血充足，阴阳调和，其脉得复，而心悸自安。

综上所述，仲景对阴阳两虚证的辨证原则就是随证救逆。在治疗上不拘泥于单一因素和局部，而是综合考虑，注重整体调节。