第二节　太阳病辨治

【重点直达】

一、太阳中风证

（一）太阳中风证典型证与非典型证

（二）太阳中风证见浮缓、浮、浮弱、浮数脉机制

（三）太阳中风证见心烦与风寒化热证区别

（四）太阳中风证、杂病自汗证与桂枝汤证的联系

（五）桂枝汤调护法及使用禁例

二、太阳中风证兼证

（一）兼项背强几几证

1.项背强几几的病理

2.用葛根的意义

（二）兼喘证

喘的病理

（三）兼漏汗证

1.漏汗及四肢拘急的病理

2.加附子急温其阳的意义

（四）兼胸满证

1.心胸阳虚证轻、重证的区分

2.桂枝汤去芍药及去芍药加附子的意义

（五）兼身痛证

虚性身痛的辨治

三、太阳伤寒证

（一）太阳伤寒证典型证与非典型证

1.伤寒初起不发热

2.伤寒证浮紧、浮、浮数脉辨

3.伤寒证见烦与风寒化热证的区分

4.伤寒证中的衄血

（二）麻黄汤禁例

四、太阳伤寒兼证

（一）兼项背强几几证

1.与太阳中风兼项背强几几的鉴别

2.不用麻黄汤直接加葛根的用意

（二）兼犯阳明胃、肠证

1.迫肠下利及其证治

2.犯胃呕吐证及其证治

（三）兼内热证

1.内热证诊断要点

2.身重的病理及其鉴别

（四）兼寒饮证

1.寒饮内停的辨证要点

2.“口渴”与“不渴”的属性判断

五、表郁轻证

（一）轻证的辨证要点

（二）轻证中轻、重的再辨识

（三）表郁轻证兼里热

【释难解疑】

1.太阳中风证汗出与药后汗出的区分

太阳中风证“汗出”缘于营卫不和的病理，运用桂枝汤后可通过调和营卫实现“汗出”邪去的目的，这一“汗出”为药后反应，与用药前的汗出属性截然不同，应当明辨。

2.太阳中风证、杂病自汗证与桂枝汤证联系

太阳中风证是外邪侵袭肌表，腠理开阖失司，卫失其固，营不内守所致，临床以汗出、发热、恶寒、头痛、脉浮缓为主，病位在肌表。

杂病自汗证，虽亦有自汗出，但并不伴见恶寒发热、头痛等外感表证，病变重心是内伤所致肌表营卫不和。

桂枝汤功在调和营卫，不论外感、内伤，只要存在营卫不和的病理，用之皆有效验；由于任一汤方治疗的证候可存在轻重等方面的细微差异，因而《伤寒论》出现了诸多条文阐述桂枝汤证的现象。

桂枝汤既可用于外感病营卫不和的治疗，亦可用于内伤杂病营卫不和自汗证的调治。正因如此，桂枝汤证所赅范围广泛，包括感受外邪所致太阳中风证及内伤杂病自汗证等多个方面。

3.太阳中风证病理进程中“烦”的属性判定

《伤寒论》条文中既有“初服桂枝汤，反烦不解者”（第24条）的描述，更有“半日许复烦”（第57条）的记载，两处均提及“烦”字，易与热证或表寒化热证相混淆，学习时最宜细加分辨。

第24条提出刺风池、风府以助泄邪，更用桂枝汤以解散表邪；第57条烦虽与浮数脉并见，但却更用辛温之桂枝汤发其汗，自亦非热证之候。究其产生缘由，是表邪相对较甚、正邪交争剧烈使然。两条所述之“烦”与邪入里化热之“烦”较易分辨，前者虽烦，甚或脉数，应该绝无舌红、口渴等象；后者因热邪扰动心神所致，故常见舌红、苔黄、口渴等症。

4.太阳中风兼漏汗证既属阴阳两虚，何以“以温阳为先”

太阳病发汗不得其法，致“汗漏不止”，且与“小便难，四肢拘急，难以屈伸”并见，证属阴阳两虚。其治似应以阴阳并补为大法，然观仲景所述，其治径以温阳固表为主，并未更用益阴之药。究其根源，盖因阳虚“汗漏”势急，不复其阳，则汗漏不止，易致变证丛生，不只阳气得不到恢复，已伤之阴液亦将随之耗竭。值此之时，唯有先固其阳，断其漏汗，方可斩断其恶性循环，为护阴养液争取时间。

此外，“阳易复而阴难生”亦是决定该证以温阳为主的原因，是证虽阴阳两虚，但由于阴难速生，若杂投补阴，则化生些微之阴不只难补漏汗之伤，更易在顷刻间为汗泄所耗，是为徒劳，况阴阳双补杂投，反有阳气受碍之弊。

5.太阳中风兼心胸阳虚证轻、重证的鉴别

太阳中风兼心胸阳虚证因阳虚程度不同而证候表现有别，阳虚轻者仅见胸满且脉促，重者则不仅胸满，更见脉转“微”象，并增“恶寒”，反映其全身阳虚不足，失于温煦的特征。太阳中风兼心胸阳虚轻证，治疗时以温通心阳为主，兼以解肌；阳虚重证，在温通心阳同时，更用附子以温经复阳。

6.桂枝去芍药加附子汤与桂枝加附子汤所治之证有何异同

两方只差一味芍药，但前方为治胸阳不足而设，故证见胸满、脉微、恶寒；后方为营卫不和，卫阳失固而创，故以汗漏不止为主要表现。两方所治之证阳虚部位有异。

7.对伤寒表实证病理进程中鼻衄的认识

8.太阳伤寒证与太阳中风兼气营两伤证皆可见身疼痛，临床应如何区别

两证分别见于《伤寒论》第35条、第62条，虽然均有身体疼痛，但两证病因、病机各异，临床表现及治法方药有别。

太阳伤寒表实证的身疼痛以头痛、身痛、腰痛、骨节疼痛为特征，因风寒束表、太阳经气不利所致，属于“不通则痛”范畴，属实，常与恶风寒较甚、发热、无汗而喘、脉浮而紧等并见，治疗当用麻黄汤发汗解表散寒为法，待汗出邪去、经气畅通则身体疼痛随之而愈。

太阳中风兼气营两伤证的“身疼痛”由太阳病发汗不当，损伤营气，筋肉失养所致，属于“不荣则痛”范畴，属虚，在身体疼痛同时伴见恶风寒、汗出，脉沉迟无力等症，治疗用桂枝新加汤调和营卫，益气养营，重用芍药、生姜、人参益气养血，润养筋脉，使荣则不痛。

9.大、小青龙汤证的鉴别

两证皆为伤寒表实兼里证，因在里之兼证属性及证偏表、偏里不同而治疗各异。

两证皆有寒邪束表、卫阳被遏、营阴郁滞表现，如发热、恶寒、头痛、无汗、脉浮紧等，治法皆当发汗解表，方药都用麻黄、桂枝、甘草、姜。所不同者，大青龙汤证见烦躁等里热之候，病偏表闭，故侧重辛温表散；小青龙汤证见咳喘等寒饮内停之象，其温化水饮之力尤著。

10.太阳伤寒、中风兼项背强几几证的辨析

两证的辨证要点为汗出与否。太阳中风汗出兼项背强几几者用桂枝加葛根汤；伤寒表实无汗兼项背强几几者用葛根汤。两证所用之方皆由桂枝汤加减而成，葛根汤为桂枝汤加葛根、麻黄，桂枝加葛根汤为桂枝汤径加一味葛根。

11.葛根汤何以不用麻黄汤加葛根

葛根汤是为伤寒表实兼项背强几几而设，证属太阳伤寒表实，理应以麻黄汤为主方，然观葛根汤组成，却是在桂枝汤基础上加葛根、麻黄组成，究其缘由，乃因项背强几几本已津液不足，筋脉失养，若再以麻黄汤峻汗易致不足津液更加耗伤。葛根汤虽以麻、桂合用，貌似麻黄汤组合，但因方中有芍药之酸收，可在有效表散寒邪同时，不致令阴津大量外耗，对已有津液不足、筋脉失养病证尤为适宜。此外，方中芍药、甘草同用不仅酸收制发散太过，更可酸甘化阴以养筋脉。方中因无杏仁，而无降泄之用，更利于葛根升津液以舒在上之筋脉。

12.太阳伤寒兼犯阳明下利证的辨治

本证为太阳伤寒兼阳明下利证，应见太阳伤寒的发热、恶寒、头痛、脉浮紧等，伴阳明下利，证属太阳阳明同病，但以太阳病变为主，寒束肌表，阳郁而不得宣达，致阳明腑气不和，传导失职，故治疗以太阳为主，治以发汗解表为先，使表解里自和，有“逆流挽舟”之意。

13.伤寒表实兼里热证见“身重”与相关证的区别

身重一候，最易判为湿困机体，然伤寒表实兼里热郁阻，致经络不畅时亦可见类似表现，鉴别之法，湿困身重往往持续不减，伴见小便不利、苔腻等湿困之候；伤寒表实兼里热“身重”除表现为“乍有轻时”的特征外，更见有风寒郁闭之寒热、头身痛及口渴、舌红苔黄、心烦等象。

14.太阳伤寒兼水饮证中的“口渴”与“口不渴”

太阳伤寒兼水饮证既可因寒饮内停、阴邪弥漫而见口淡不渴，亦可因寒饮内停，津液停聚不布而见或渴之证，其渴必饮量不多且喜热饮，与热证口渴引饮不可同日而语。

本证在治疗后，常见水饮温解之余，津液一时尚少的口渴，此口渴必见脉静身凉，不需特别治疗。此外，亦有因误治、失治或因病邪殊盛，病证化热而见口渴者，必与舌红、苔黄等热证伴见，需仔细分辨。

15.桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证、桂枝二越婢一汤证均为表郁轻证，有何区别

三证皆属表郁邪微，症状均有发热恶寒，热多寒少，呈间歇性发作。治用辛温微汗。但桂麻各半汤证为表郁稍重，表现为寒热一日二三度发，其发作次数较频，并有身痒、面赤等表郁较重之象，治以小发其汗；桂枝二麻黄一汤证，表郁较轻，表现为寒热一日再发，其发作频次较少，治以微发其汗；桂枝二越婢一汤证，属表郁兼内热，除寒热并见外，尚有轻微里热烦躁，治以辛温发汗，兼清郁热。

16.桂枝二越婢一汤证与大青龙汤证鉴别

两证均为表寒里热证，属表里同病。但前者表郁程度比较轻，兼里热亦较轻，证见热重寒轻，呈间歇性发作，兼见口微渴，心微烦；后者肌表郁闭及里热程度都较桂枝二越婢一汤证为重，证见恶寒发热兼烦躁，脉浮紧（缓）。证候轻重不同，使得治法有异，前者小汗轻清其热，后者峻汗凉透里热。

17.太阳病汗法有哪些

太阳病汗法包括：麻黄汤证的峻汗法、桂枝汤证的缓汗法、桂枝麻黄各半汤证的小发汗、桂枝二麻黄一汤证微发汗。

18.词语解释

（1）先其时：指在发热汗出之前。

（2）解肌：解除肌表之邪。

（3）项背强几几：几几，读作“紧紧”（jǐn jǐn），南阳地区方言，有拘紧、固缩之意。亦有读作殊（shū）者。项背强几几，形容项背拘急不适，转动俯仰不利之状。

（4）遂漏不止：遂，因而，于是。漏，渗泄不止。全句是指不间断地小量汗出。

（5）微寒：指脉微恶寒。

（6）目瞑：指闭目懒睁，有畏光感。

（7）心下有水气：心下，即胃脘部。水气，病理概念，即水饮之邪。

（8）如疟状：指发热恶寒呈阵发性，发无定时，似疟非疟。

【思考题】

《伤寒论》表里同病的治法是什么？试举例说明之

《伤寒论》表里同病的治法有先表后里、先里后表、表里同治3种。

（1）先表后里：此为里实证兼表证、里实不急时的通常治法。一般来说，在里实兼表时，应先解表，表解之后再治里，否则易致表邪内陷，造成种种变证。例如第106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”其他如第32、第36、第44、第234、第235、第276条等，皆说明了这种情况。

（2）先里后表：一般适用于里虚证兼表证的治疗，亦是里实证兼表证时的治疗变法，适用于表里同病而里证急重时的病情。前者如“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草主之”即属之；后者如第124条太阳蓄血重证抵当汤证，既有少腹硬满，小便自利者，其人发狂，脉微而沉等里证，而表证仍在，但以里证急重为主，故张仲景径直予抵当汤破血逐瘀。其他如第91、第92、第372条等，皆说明了这种情况。

（3）表里同治：又称表里双解，属表里同病治疗的权宜之法。若表里同病而表证、里证俱急，或遇见单纯治表则碍里，单纯治里则碍表的病情，则需表里兼顾，同时治疗。如第40条小青龙汤证，既有风寒外束之伤寒表证，又有水饮内停、寒饮犯肺之里证，表里证俱急，故仲景予小青龙汤辛温发汗解表，温肺散寒化饮，表里双解之。在具体应用表里同治治法时，还须分析表里证的孰轻孰重、孰少孰多、孰缓孰急，而治有所偏。若虽表里同病而偏表者，在表里双解的前提下仍以治表为主，如第18条桂枝加厚朴杏子汤证；虽表里同病而偏里者，在表里双解的前提下仍以治里为主，如第163条桂枝人参汤证；若虽表里同病而表里证处于相对均衡者，则应表里并重治之，如第146条柴胡桂枝汤证等。