第六节 艾滋病诊断、治疗、预防

一、诊断

（一）急性HIV感染

1．病史 有高危性行为，配偶或性伴HIV抗体阳性，有静脉吸毒史，接受过不安全输血或注射，艾滋病病毒感染者或病人所生子女。

2．临床表现 发热、乏力、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状，个别有头痛、皮疹、脑膜炎或急性多发性神经炎，颈、腋及枕部有肿大淋巴结，类似传染性单核细胞增多症，肝、脾大。

3．实验室检查 外周血白细胞及淋巴细胞总数起病后下降，以后淋巴细胞总数上升，可见异性淋巴细胞。CD4/CD8比值＞1。抗HIV抗体由阴性转阳性。少数病人初期血清P24抗原阳性。

（二）无症状HIV感染

1．病史 同急性HIV感染。

2．临床表现 常无任何症状及体征。

3．实验室检查 抗HIV抗体阳性，经确证试验证实者，CD4细胞总数正常，CD4/CD8比值＞1。血清P24抗原阴性。

（三）AIDS

1．病史 同急性HIV感染。

2．临床症状 ①原因不明的持续不规则发热38℃以上，＞1个月；②慢性腹泻次数每日多于3次，＞1个月；③6个月之内体重下降10%以上；④反复发作的口腔白念珠菌感染；⑤反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；⑥肺孢子虫肺炎（PCP）；⑦反复发生的细菌性肺炎；⑧活动性结核或非结核分枝杆菌病；⑨深部真菌感染；⑩中枢神经系统占位性病变；⑪中青年人出现痴呆；⑫活动性巨细胞病毒感染；⑬弓形虫脑病；⑭青霉感染；⑮反复发生的败血症；⑯皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤（图1-18）、淋巴瘤。

3．实验室检查 HIV抗体确证阳性。P24抗原阳性。CD4/CD8比值＜1。

确诊条件：①HIV抗体确证阳性，并且有上述之一临床症状；②HIV抗体确证阳性，并且CD4淋巴细胞总数＜200×106/L（200/mm3）。

二、治疗

（一）抗反转录病毒联合治疗

1．治疗药品 已批准生产的有三大类共10种化学治疗药物、包括5种核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）、2种非核苷类反转录酶抑制剂（N-NRTI）及3种蛋白酶抑制剂（PI）。

（1）齐多夫定（ZDV或AZT），剂型：300mg片剂，100mg胶囊，10mg/ml糖浆。成人推荐剂量：300mg，每日2次。不良反应为白细胞计数减少、贫血、恶心。

（2）拉米夫定（3TC），剂型：150、300mg片剂或10mg/ml糖浆。成人推荐剂量：300mg，每日1次或150mg，每日2次。不良反应较小，乳酸酸中毒合并脂肪变性在使用NRTIs类药物时虽然很少发生，但有可能危及生命。

（3）司坦夫定（D4T），剂型：15、20mg胶囊或1mg/ml糖浆。成人推荐剂量：30mg，每日2次。不良反应为周围神经病变、脂肪营养不良、乳酸酸中毒合并肝脏脂肪病变。

（4）替诺福韦（TDF），剂型：300mg片剂。成人推荐剂量：300mg，每日1次。不良反应为恶心和呕吐、腹泻、肾功能不全、头痛、身体衰弱。

（5）阿巴卡韦（ABC），剂型：300mg片剂、20mg/ml口服液。成人推荐剂量：300mg，每日2次；600mg，每日1次。不良反应：在所有核苷类反转录酶抑制剂中，ABC所产生的线粒体中毒作用最弱，2%～5%的病人可能出现超敏反应，当病人服用D4T或者AZT产生乳酸酸中毒时可以用于替代治疗。

（6）奈韦拉平（NVP），剂型：200mg片剂或10mg/ml糖浆。推荐成人剂量：200mg，每日1次，共14日；然后2周后改为200mg，每日2次。不良反应：皮疹，约占40%；症状性肝炎（包括肝坏死）曾有报道。

（7）依非韦伦（EFV），剂型：50、200、600mg片剂。推荐成人用量600mg，每日1次，空腹服用，睡前服用较好。主要不良反应为皮疹，约占44%，中枢神经系统症状，转氨酶水平增高，在猴子产生致畸作用。

（8）洛匹那韦+利托那韦（LPV/r，克力芝），剂量：片剂，每片含LPV200mg+RTV20mg；口服液：每5ml含LPV400mg+RTV100mg（口服液含42%的乙醇）。成人推荐剂量：克力芝2片每日2次。不良反应：胃肠不耐受、恶心、呕吐、腹泻、衰弱、高脂血症、血清转氨酶升高、脂肪异常分布，对血友病病人有可能增加出血频率。

（9）阿扎那韦，剂量：100、150、200mg胶囊。成人推荐剂量：400mg，每日1次；若与EFV或TDF联用则300mg+100mg力托那韦（RTV），每日1次。与食物同服。不良反应：可引起间接高胆红素升高，慎用于房室传导功能障碍者和高血糖、脂肪分布不均者。

（10）达芦那韦（DRV），剂量：片剂300mg，成人推荐剂量：经治病人，达芦那韦（DRV）每次600mg和利托那韦（RTV）100mg，每日2次；初治病人：达芦那韦（DRV）每次800mg和利托那韦（RTV）100mg每日1次。不良反应：腹泻、恶心、呕吐、头痛、皮疹、肝毒性、高血糖。

联合治疗药物选择的标准：①经证实有效；②协同作用；③没有交叉耐受；④无蓄积毒性；⑤应用实用性。

2．国家免费艾滋病抗病毒治疗方案

（1）成人抗病毒治疗一线方案：TDF或AZT+3TC+EFV或NVP

剂量：TDF 300mg，每日1次；AZT 300mg，每日2次；3TC 300mg，每日1次；EFV 600mg，每晚1次；NVP初治2周为诱导期，200mg，每日1次，之后200mg，每日2次。

治疗时机：当CD4+T淋巴细胞计数≤0.5×109/L时开展抗病毒治疗工作。

注意事项：

1）AZT不能用于血红蛋白（Hb）＜90g/L或者中性粒细胞＜0.75×109/L的病人。

2）使用3TC成人服用300mg片剂，每日1次。患儿必须按每日2次的方式服药，不能使用每日1次剂量。

3）对于合并感染HBV病人，一线方案首选TDF。

4）基线CD4+T淋巴细胞计数≥0.4×109/L的男性和基线CD4+T淋巴细胞计数≥0.25×109/L的女性，NVP会增加肝毒性的危险，上述两类病人应避免使用NVP，可以使用EFV。对利福平治疗的艾滋病合并结核病病人应避免使用NVP。对过去6个月使用过单剂量NVP的病人，开始新的抗病毒治疗时避免使用NVP和EFV。

5）EFV由于有致畸的危险，在妊娠的13周以内应禁用，但在妊娠中晚期（13周以后）可以应用。

6）基线存在肾功能异常的病人避免使用TDF。

（2）成人抗病毒治疗二线方案：TDF或AZT+3TC+LPV/r。对于一线方案治疗失败的病人进行耐药检测，根据耐药检测结果进行更换二线方案药物。

（3）艾滋病合并结核病的抗病毒治疗

治疗时机：合并结合感染者应尽早启动抗病毒治疗（ART）；对CD4+T细胞计数＜0.2×109/L者应在抗结合治疗2～4周内开始ART；CD4+T细胞计数在（0.2～0.5）×109/L者应在抗结核治疗2～4周、最长8周时开始ART；CD4+T细胞计数＞0.5×109/L也应在8周内开始ART。治疗过程中要注意药物不良反应及药物互相作用。

治疗方案：TDF/AZT+3TC+EFV。

注意：

1）抗病毒治疗前如果血红蛋白不小于90g/L可以考虑使用AZT。

2）EFV与利福平配伍：EFV 600mg，每日1次。对于育龄妇女，要在有效的避孕措施下使用EFV，避免应用于怀孕前3个月。EFV与利福布汀配伍，则利福布汀剂量增加至每日450mg。

3）备选的两种方案均可以应用于CD4+T细胞计数较高的和一些特殊情况（如伴有乙型肝炎）的病人；孕妇可使用AZT+3TC+ABC方案，但是由于其抑制HIV的作用弱于其他两种方案，因此对于合并结核病的病人应该慎用。

4）NVP只能在没有其他药物可以选择的情况下使用，尤其不能用于治疗前基线CD4+T细胞计数≥0.4×109/L的男性病人和基线CD4+T细胞计数≥0.25×109/L的女性病人。不推荐NVP与利福平配伍，NVP与利福布汀、克拉霉素按常规剂量使用。

5）与某些抗病毒药物合用时，应注意抗病毒药物与抗结核药物之间的相互作用，在某些抗病毒治疗方案中，抗病毒药物的剂量可能需要进行调整。

（4）婴幼儿早期诊断及治疗：对于HIV感染孕妇所生婴幼儿，应在出生后4～6周或其后尽可能早的时候内应用HIV核酸检测HIV感染，以尽早作出早期诊断及早期治疗。

由于ART可挽救已感染HIV婴儿的生命，因此对两次HIV核酸检测结果阳性的婴儿，在与婴儿父母或监护人深入讨论并取得其知情同意后，立即开始抗病毒治疗。

所有年龄＜2岁的确诊HIV感染的婴幼儿无论CD4+T细胞计数及临床分期如何，均应尽早进行抗病毒治疗。

婴幼儿治疗的一线方案：AZT/ABC+3TC+NVP/EFV/（LPV/R）。

注意：

EFV：15mg/kg，每日睡前1次。不适用于体重＜10kg或年龄＜3岁的儿童剂量。

ABC：每次8mg/kg，每日2次（最大不能超过每次300mg）。

AZT：180～240mg/m2体表面积，12h 1次（6周以上的婴儿）。

NVP：160～200mg/m2体表面积，每日1次，连用14日，然后12h 1次。

3TC：4mg/kg，每日2次（30日以上的婴儿）。

（5）HIV与HBV合并感染的抗病毒治疗

治疗原则：对于所有HIV/HBV合并感染病人，如果需要HIV或HBV抗病毒治疗，应同时开始抗HIV及抗HBV治疗。

治疗时机：所有HIV/HBV合并感染病人，当CD4+T细胞计数≤0.5×109/L，开始ART同时亦开始抗HBV治疗；当CD4+T细胞计数＞0.5×109/L时，慢性活动性肝炎或肝硬化需要用核苷类药物抗乙肝病毒治疗时，应同时开始ART治疗。

治疗方案：TDF+3TC+EFV/NVP。

（6）合并HCV感染的抗病毒治疗

治疗原则：①HAART药物宜选择肝脏毒性小的药物，尤其是当HCV RNA阳性时。②尽量避免同时抗HCV和抗HIV治疗，如确需同时治疗，应考虑两种治疗方案药物间不良反应的累积及药物代谢的相互影响。③抗HCV治疗期间高效抗反转录病毒治疗（HAART）方案首选为TDF+3TC+EFV/（LPV/r）。

（7）HIV感染孕妇的抗病毒治疗：抗病毒治疗用药从妊娠14周开始，孕妇推荐的抗病毒治疗方案：AZT+3TC+LPV/RTV。

如果孕妇出现Hb≤90g/L，或者基线时中性粒细胞＜0.75×109/L，可使用TDF替换AZT，使用TDF的患者应注意监测肾功能。获得LPV/RTV有困难时，可以考虑应用EFV或NVP，但妊娠3个月内避免使用EFV，NVP仅用于CD4＜0.25×109/L的女性。在有条件的情况下，HIV感染孕产妇，不论CD4+T细胞水平及临床分期，均建议开始抗病毒治疗。

（二）免疫调节治疗

主要用于免疫调节的药物有4种。

1．α干扰素 300万IU皮下或肌内注射，每周3次，疗程3～6个月，有抗病毒和免疫调节作用。

2．白细胞介素2（IL-2） 250万IU，连续静脉点滴24h，每周5日，共4～8周。可使病人淋巴细胞数增加，改善免疫功能。目前采用重组IL-2。

3．丙种球蛋白 定期使用，能减少细菌性感染的发生。

4．中药 如香菇多糖、丹参、黄芪和甘草酸等亦有调整免疫功能的作用。

（三）常见合并症的治疗

1．口腔念珠菌感染 AIDS病人常反复发生口腔念珠菌感染，有时累及扁桃体及咽后壁。轻度口咽念珠菌病首选制霉菌素局部涂抹+碳酸氢钠漱口水漱口，疗效不好或重度口咽念珠菌病病人可口服氟康唑。首剂200mg，后改为每次100mg，每日2次，疗程7～14日。

2．卡氏肺孢子虫肺炎 临床表现：呼吸困难，明显PO2低（70mmHg左右），但胸片显示其病变不太重时，结合病史及抗HIV（+）要考虑本病，可口服复方磺胺甲唑（复方新诺明，SMZco）每次2～4片，每日4～5次，恢复后尚需间断服用以防复发。长期服用时要注意血象和肾功能。国外用喷他脒（戊烷脒，pentamidine）4mg/（kg.d），溶于150～200ml 5%葡萄糖液中缓慢点滴，疗程3周，或喷他脒600mg溶于6ml注射用水中气雾剂吸入，每日1次。若治疗卡氏肺孢子虫肺炎，则需要连续3周。

3．细菌性感染 有反复发作的沙门菌感染，如血培养阳性可口服喹诺酮类药物。在艾滋病病人中结核病和非典型分枝杆菌发病很多，且进展迅速，可用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇三联或四联抗结核药，强化治疗2个月，异烟肼、利福平巩固治疗4个月。用药过程中亦需注意肝肾功能。

4．隐球菌脑膜炎 治疗重点是降颅内压，可用20%甘露醇125～250ml快速静脉滴注，每6～8h 1次，或作脑室腹腔内引流。抗生素方面可用两性霉素B，首剂每日0.1mg，以后逐日增加至每日0.6～0.7mg，静脉注射1～3个月或半年，或氟康唑每日200～400mg静脉点滴，病情稳定后可改口服氟康唑。

5．疱疹病毒感染 皮肤带状疱疹可口服阿昔洛韦每次200mg，每日5次，10日；伐昔洛韦300mg，每日2次，10日。黏膜单纯疱疹或巨细胞病毒感染可口服阿昔洛韦或伐昔洛韦，每日用量同前，疗程7日。

6．弓形体病 口服磺胺嘧啶（SD）100～200mg/（kg·d），每日4次，疗程2～3周。乙胺嘧啶首剂75mg，以后每日25mg，疗程2～3周。亦可口服螺旋霉素0.3～0.4g，每日3次，疗程3～6周，但作用不太肯定。

7．隐孢子虫病 主要表现为腹泻，目前尚无特效治疗，另有同形孢子虫（isospora）和小孢子虫（microspo ridia）均可引起腹泻、小肠吸收不良，诊断有时要作粪便涂片的特殊染色和电镜检查才能明确，治疗是补液和电解质及调节免疫功能，口服螺旋霉素0.6～1g，每日4次，疗程3～6周，或口服甲硝唑（灭滴灵）400mg，每日3次，疗程2～3周。

8．肿瘤 对发展较快的卡波西肉瘤可用长春新碱（或长春花碱）、博来霉素或多柔比星（阿霉素）联合治疗或干扰素，历时0.5～1年，效果较好，亦可局部放疗。

三、预防

由于目前艾滋病还没有有效疫苗和治愈药物，疾病的发生又与人们的行为密切相关，因此预防是最重要的，也是安全的、可行的。

（1）宣传教育：利用大众媒体、小册子、讲座等多种形式，对一般人群、重点人群及高危人群等开展有针对性的普及艾滋病防治知识的宣传教育，使其了解、掌握传播途径，主要临床表现及防治措施。

（2）规范治疗各种性病：规范治疗性病可减少艾滋病病毒的传播。对性病病人进行HIV抗体的检测，以便及早发现艾滋病病毒感染者和病人。

（3）提倡安全性行为：正确使用安全套。

（4）使用经HIV检测合格的血液（血液成分）、血液制品。

（5）防止医源性感染：口腔及手术器械、内镜等必须严格消毒，使用一次性注射器。

（6）艾滋病病毒感染者和艾滋病病人根据自身意愿选择是否妊娠。如果妊娠应进行母婴阻断，对于已出生的婴儿应避免母乳喂养。

（7）拒绝毒品，不能共用注射器吸毒。

（8）对查出的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人进行健康教育及定期随访。指导配偶及性伴侣做好预防感染工作，并定期进行抗HIV抗体检测。