第七节 艾滋病的监护

随着时间的推移，全球将有越来越多的医务工作者面临监护艾滋病病人的工作。目前，临床所能做的努力主要在于预防感染和控制症状，在这两方面都需要有针对性的临床知识和技能，这将成为临床工作者面临的挑战。

一、心理咨询

（一）咨询的目的和作用

预防艾滋病病毒的传播：①一级预防，对未感染者提供信息，使他们更好地了解有关知识，强调安全性行为的重要性，避免感染艾滋病病毒；②二级预防，使感染者能够早期诊断，早期得到治疗、教育和咨询服务，延缓HIV感染者发展成艾滋病病人，同时减少HIV在人群中的进一步传播；③三级预防，通过医疗和其他社会支持服务改善艾滋病病人的生命质量，延长他们的寿命。

对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人应给予社会心理支持，当出现危机时提供帮助，帮助他们找出解决问题的办法。

对感染者的家人、朋友、照顾他们和为他们服务的人，如医务人员，提供心理支持。

（二）咨询对象

（1）有感染艾滋病病毒危险行为的人。

（2）正在考虑接受艾滋病病毒抗体检测的人。

（3）得知HIV抗体检测阳性者。

（4）无症状艾滋病病毒感染者。

（5）因病情变化而需要改变治疗方案的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人。

（6）患有艾滋病相关综合征的人。

（7）遭到社会压力如失学、失业和歧视的艾滋病病毒感染者或艾滋病病人。

（8）照顾、支持与艾滋病病人接触的人，如配偶、性伴、朋友等。

（9）吸毒者、提供商业性性行为者和男男性接触者。

（三）咨询的内容

（1）为艾滋病病毒感染者和艾滋病病人及其家属提供心理和社会支持。医生应帮助他们及其家属减轻诊断后的心理压力，告诉家属应该督促病人定期到门诊复查，增加营养，保持正常的工作生活和饮食起居，维护良好的健康状态。这样做可以推迟发病，争取等到特效药问世后便可以治愈，以鼓励感染者和病人增强生活信心。

（2）提高艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的社会责任感，劝告他们不要发生高危性行为。要告诉他们艾滋病病毒变异多，有毒性大小不同的毒株，在性行为方面必须严格约束自己，做到洁身自爱，不仅为了保护他人，也为了保护自己不再传染上毒力强的艾滋病病毒。不要以为已经受感染的人不会再感染，而最可怕的是第二次感染艾滋病病毒。

（3）如果感染者和病人或其妻子是育龄妇女，要提供预防母婴传播的知识和信息，并转介到提供母婴阻断服务的机构接受母婴阻断措施。

（4）要告诉艾滋病病毒感染者和艾滋病病人不能参加任何形式的献血、捐献精液和器官。

（5）对于已婚的感染者和病人，要告诉其必须严格防止配偶受到感染，为了保护对方，要正确使用避孕套。但双方必须知道，使用避孕套只能减少受感染机会，并不完全安全可靠。

（6）艾滋病病毒感染者和艾滋病病人已知道自己有传染性，而故意传播造成他人感染，或者拒绝接受医学认为有必要的隔离治疗时，均要受到法律制裁。医务人员有责任将有关法律条文告诉他们，促使其对自己的行为负责。

（7）医务人员应替艾滋病病毒感染者和艾滋病病人保密，不要将他们的情况告诉其他无关人员，取得他们的信任，以便有情况随时主动与医务人员联系。

（8）在同性恋问题上不做正常、异常或合法、非法的判断和争论，而是从预防艾滋病的需要出发，对同性性行为者进行健康教育。

（9）介绍国家有关法律、法规、政策，包括《传染病防治法》《艾滋病防治条例》“四免一关怀”政策等。

（10）安排后续的服务或按需求转介：为感染者和病人介绍有关的社会支持服务机构，如咨询机构和咨询电话、抗病毒治疗机构、性病艾滋病防治协会等，以便感染者和病人得到进一步帮助。

总之，对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的咨询是一件非常重要的工作。回答艾滋病病毒感染者的问题必须是非常慎重和经过深思熟虑的，既不能伤害求询者，更不能任其对社会起消极作用，而是既要帮助求询者，更要使咨询产生积极的社会效果。

二、专业护理

艾滋病是一种慢性、进行性、致死性传染病，临床表现复杂多变，涉及多学科知识，同时由于该病的不可治愈性，艾滋病病毒感染者、艾滋病病人除了承受疾病所带来的痛苦外，不可避免地要承受各种各样的心理负担。因此，在艾滋病的护理中，规范化的护理服务和心理支持更加重要；同时，必须建立严格的消毒隔离制度为护理提供安全的后盾。护士应本着理解合作的态度，尊重其人格，以同情、客观、迅速、有效的护理帮助那些期待需要帮助的人们。

（一）医院内的护理

对住院病人护理的总目标是减轻症状，防止交叉感染，延长生存期。护士应根据病人的不同需要，按照护理程序制订相应的护理计划。责任护士应通过对病人心理状态、身体状况及保持健康能力方面的评估，发现病人现有的和潜在的护理问题。常见护理问题如下。

1．排便异常、腹泻

（1）可能引起的原因：隐孢子虫病、巨细胞病毒感染、阿米巴病、卡波西肉瘤或原因不明的病原感染。

（2）护理目标：控制或减轻腹泻及大便失禁造成的影响，根据需要进行肠道感染控制，及时纠正水、电解质平衡。

（3）护理措施：观察并记录病人排便频率、性状及水分的出入量；皮肤护理，每次排便后用温水清洗肛门，用软干纸拍干皮肤，涂上凡士林软膏，以防皮肤破裂；鼓励病人饮用去油汤汁和果汁，以补充丢失的液体及电解质；每2小时给予少量低纤维、低脂肪的饮食；遵医嘱给止泻药；控制感染；护士在作每项护理前后要认真洗手，病人餐具要定时消毒。

2．失调、营养低于机体需要量

（1）原因：由分解代谢加速、发热、腹泻、呕吐、进食困难等引起。

（2）护理目标：保证营养摄入，改善营养状况；防止体重的继续下降；预防并发症。

（3）护理措施：病人呕吐时应采取坐位或者侧卧位，头偏向一侧，并用容器接取呕吐物。发生呕吐时，医务人员应在床旁陪伴，特别是老年人和小儿，要密切观察面色、呛咳和呼吸道通畅情况，防止呕吐物呛入呼吸道引起窒息。观察病人的营养状况、饮食习惯、食物过敏情况或清淡饮食及饮料；对因病情严重而无法进口进食可以鼻饲；有口腔疼痛及溃疡者注意口腔的护理，注意食物温度适中，不过冷、过热，不用刺激性调味品。

3．气体交换受损

（1）原因：由肺炎及卡波西肉瘤引起。

（2）护理目标：根据病情定时测量、观察呼吸频率、心律、血压、脉搏、体温、皮肤颜色、咳嗽咳痰、血气分析等。

（3）护理措施：使体位帮助呼吸，可抬高床头或取坐位；松弛疗法；必要时吸氧；遵医嘱给予药物治疗。

4．焦虑

（1）原因：由于病情进展及各方面压力所致。

（2）护理目标：识别产生焦虑的各项原因，提供支持和帮助。

（3）护理措施：评估病人的精神状态、焦虑程度及应激能力；与病人交谈，倾听病人表达其感想、感觉，以及对关注问题的看法；提供咨询、信息及放松疗法。

5．思维过程改变

（1）原因：由神经性病变及精神压力引起。

（2）护理目标：维持精神状态平衡；减少思想压力与精神刺激；避免受伤。

（3）护理措施：评估病人的精神状况、神经系统病变程度及对病人生活的影响程度。与病人谈话时要镇静、谨慎，每次只指导病人做一件事，必要时重复；避免与病人产生不同意见，以防产生焦虑；勤巡视病房，防止意外伤害；向家属及其亲友提供咨询及必要的帮助。

6．皮肤疾病

（1）原因：由于药物引起的皮疹、瘙痒、带状疱疹、皮肤感染和皮肤囊肿。

（2）护理目标：保持皮肤清洁和干燥，减少病人痛苦。

（3）护理措施：保持皮肤清洁和干燥，穿干净、宽松的棉质衣服。处理皮肤疾病的过程要注意无菌操作，避免医源性感染。对于抗病毒药物药物引起的皮疹比较常见，这种情况会突然以皮疹、发红和发痒的形式出现。出现这种情况，立即通知医生，调整用药方案，及时换药。

（二）家庭护理

HIV感染者可以长期携带病毒生活（一般7～10年），在此期间基本上和正常人一样生活，因此没有必要住院。无论是在国内还是在国外，HIV感染者大多数是在家庭内生活的，即使发病后多数病人也是在家庭内接受护理的。家庭是HIV感染者和病人最重要的生活单元，因为家庭可以得到远比在社会上其他地方更多的关怀、支持和理解。

1．生命体征的观察 护理者除了遵医嘱督促病人按时服药外，还应注意观察病人每日进食量、起居时间、面部表情及情绪的变化，呼吸、皮肤、口腔的状况，每日排便排尿次数，以及疮口的出血或分泌物的情况，并做好记录，及时将情况反馈给有关医生。

2．口腔的护理 进入发病期以后，病人的免疫力很快下降，各种细菌很容易在口腔内繁殖造成口腔溃疡。如果病人发生口腔感染，护理者除了遵医嘱督促病人按时进行药物治疗外，还要努力帮助其保持口腔清洁，防止口腔黏膜干燥、破裂，每日做口腔护理，以增进食欲。

3．皮肤的护理 艾滋病病人极易出现卡波西肉瘤及其他皮肤损害。因此，病人衣着要宽松，床铺要保持清洁、平软，尽可能减少对皮肤的摩擦。病人要定期洗澡，保持皮肤清洁。对卧床不起的病人，要定时翻身，防止发生压疮。

4．相关脑病的护理 艾滋病病人常出现脑神经损害，表现为外对界反应淡漠，记忆力减低和痴呆等。护理者应注意观察病人的反应，尽早发现症状，及时报告医生，以便对症处理。

5．营养方面的护理 HIV感染者必须吃有营养的食物来维持自身的健康，预防或减少各种机会性感染。护理者应鼓励感染者或病人按时吃饭、不偏食，多吃高蛋白、易消化吸收的食物，这样才能使感染者或病人保证充足的营养，保持足够的体力。对有习惯性腹泻的感染者和病人，应注意补充电解质，以维持其体内电解质的平衡。护理者应注意，补充营养对感染者或病人来说固然重要，但是与感染者一起进餐的亲切气氛在某些时候可能比食物的营养价值更为重要。

（三）心理护理

艾滋病病人由于中枢神经系统受损，药物的不良反应，病人的亲属害怕被传染而不愿与病人接触，病人和亲属对死亡的恐惧等，都会干扰病人的情绪、影响疗效，所以心理护理显得极为重要。要向病人及其家属解释病情，加强他们对付压力事件的能力，使病人能面对现实，稳定情绪，积极配合治疗，从而提高病人的生活质量。

1．感染者或病人常见的心理反应 感染者在得知自己感染了HIV后可能有多种心理反应。正确鉴别这些心理反应和对症处理，对护理者来说是非常重要的。

（1）震惊：没有想到自己会被感染，没有心理准备而不知所措。

（2）拒绝：不承认或不相信自己被感染，总认为是医生误诊，甚至认为有人在有意诬陷自己。

（3）愤怒：得知自己被感染后，把责任推给某人或某些人，甚至整个社会。

（4）孤独：在得知被感染后感到孤独和无助，进而产生恐慌。

（5）恐惧：是感染者的一种主要心理，原因有惧怕失业，怕被别人知道实情而遭到歧视，怕与家庭和孩子分离、死亡等。

（6）自愧：感染后总以为别人已知详情，并在背后不断地指责、议论自己，因此感到无地自容。

（7）厌世：一些人认为自己得了绝症，已没有理由活在世界上，产生了轻生厌世的想法和情绪。

2．对症护理

（1）帮助感染者或病人克服悲观、厌世和愤怒等心理上的偏激情绪。告诉他们虽然产生这些情绪是正常的，但对身体都是有害的，使感染者和病人能够正确认识自己已被感染这一事实。

（2）让感染者或病人明白，被感染的现实是不能改变的。但从感染到发病还有很长时间，生存时间的长短在很大程度上是可以自己把握的。随着科技迅速发展，有可能在不久的将来能治愈这种疾病。

（3）护理者应主动与感染者交谈，取得他的信任，诱导并倾听他说出自己的感受，使他得到别人的理解和爱护。

（4）一个家庭出现感染者或病人，将给家庭带来较重的心理、经济方面的负担，这些都不可避免地影响护理者的情绪，护理者要努力克服这种情绪，避免在感染者面前流露出这种情绪，以免出现感染者离家出走或自杀的严重后果。

（5）护理者应努力使感染者或病人持久地保持希望，这是许多感染者能较长久生存的一个重要因素。应使其相信，随着科学的发展，科学家们会在不久的将来研制出有效的治疗药物，只要他能好好地活着，就有可能等到治愈的那一天。

（6）护理者应鼓励感染者或病人尽量保持自理能力，让他帮助家里做一些家务，这样既可以融洽他与家人的关系，也可以使他认识到自己还是一个有价值的人；既有利于调节他的情绪，也有利于他的健康。

（7）护理者应创造一些条件，使自己护理的感染者或病人能与其他HIV感染者建立联系，这样有利于使感染者树立起继续生活的信心。

（8）对已经发病者，特别是发病晚期的病人，应实事求是地将病情和预后告诉他。应告诉病人，死亡对任何人都是不可避免的，应了解病人生前最牵挂的问题。如：病人过世后，家庭和子女的生活怎样安排，后事如何安排等。对这些一一作出解释，使病人放心而去，能使病人在亲属的爱护和关怀下无遗憾地、平静地走完人生的最后旅途，应是护理者的最后任务。

（四）护理者在护理过程中的自我防护

1．保持皮肤完整和使用手套 在护理感染者或病人的过程中接触污染物最多的是你的双手，因此保持双手皮肤的完整是抵抗HIV的最佳防卫方法。如果皮肤有破损，在处理病人的体液和开放性创口时，一定要戴上一次性防护手套。在有把握能防止感染的情况下应尽量少用手套，以减轻病人的心理负担。

2．接触病人体液后的防护 在接触病人意外泄露出来的体液（血液、精液、阴道分泌物、尿、粪便及呕吐物等）之前，应戴上手套，先用卫生纸抹净这些体液，将用过的卫生纸装在塑料袋内倒入2%含氯石灰（漂白粉）溶液扎紧口，然后焚烧处理。最后用新配制的2%含氯石灰溶液或用配制好的乙醇、过氧乙酸仔细擦抹干净。

3．床单、衣物的清洁 为感染者和病入选择的衣物和床单应是那些柔软和易于洗涤的纺织品。对被弄脏的衣物和床单，应将其放在2%含氯石灰溶液内浸泡30min后再洗涤。

4．日常生活用品的清洁 艾滋病病毒并不通过食物和餐具传播，病人或感染者可以与家人一同进餐，故餐具用常规的洗涤方法洗涤。

洗手间、坐式马桶应经常用自来水冲洗。如有可能，应让感染者或病人单独使用自己的马桶。

5．废弃物及用过的针头和注射器的处理 感染者或病人使用的注射器最好是一次性注射器，在使用后将它们放入有硬外壳的容器内烧毁。应特别小心避免被感染者或病人用过的注射针头刺伤。

对感染者或病人使用过的沾有病人体液或排泄物的废弃物品，如月经期用过的卫生巾、手纸以及医用纱布、敷料等应装入塑料袋内烧毁，不可作为垃圾丢弃。

（五）艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的护理原则

1．善待性原则 善待艾滋病病人的态度是我们所提倡的，因为歧视不利于控制艾滋病，提倡善待艾滋病病人和HIV感染者，并不意味着我们支持吸毒、性乱等不良行为，要把行为和病人分开，在痛斥这些不良行为的同时，要关心艾滋病的受害者。

2．保密性原则 护士有义务对HIV感染者和艾滋病病人的各种情况、资料保密，如姓名、住址、感染途径等。尽量减少病人的心理压力和可能出现的精神创伤。

3．普遍防护性原则 感染HIV后，无论是HIV感染者还是艾滋病病人，都具有传染性。所以，要切实做好接触隔离工作，包括病人和医护人员，病人和家属，病人和其他病人都要隔离开。护士在接触病人衣物用具后都要用肥皂水洗手，或用消毒液浸泡。处理病人各类伤口时，要戴隔离手套，并对手套做好消毒处理，防止艾滋病自身接种和传染他人。

4．安抚性原则 帮助感染者或病人克服悲观、厌世和愤怒等心理情绪，主动与感染者交谈，取得他的信任，帮助他们树立与病魔作斗争的信心，延长生命。

（六）死亡尸体的处理

对艾滋病病毒感染者和艾滋病病人死亡后的尸体，应由有关卫生机构按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定处理。

病人死亡后，护理人员应以严肃认真的态度进行尸体料理，应使尸体清洁无味，五官端详，肢体舒展，并使其无渗出液外渗，防止疾病传播。

（1）将治疗用的静脉输液管、氧气导管、导尿管、引流管等拔去，装入塑料袋内浸泡消毒后焚烧。

（2）必要时清洗尸体，除去胶布及药物痕迹，有伤口者应盖好，有义齿（假牙）者应装上。

（3）口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道用棉花填塞，棉花不能外露。

（4）艾滋病病人和感染者的尸体经上述处理后必须火化。

三、临床管理

加强对艾滋病感染者和病人的管理，对于预防和控制艾滋病的流行是十分重要的。HIV感染者要经过很长的潜伏期（平均7～10年）才发展为艾滋病病人。在这段时间内，他们也具有传染性。如果不能对他们采取有效的管理和实施一定的干预措施，他们必定会成为艾滋病的重要传染源。因此，对感染者和艾滋病病人进行严格管理具有重要的现实意义。

（1）当发现HIV抗体筛查阳性者时，不要立即作出确诊判断，必须经卫生行政部门批准的艾滋病确证实验室进行确认。确认实验结果阳性，方可确诊为HIV感染者。未经本人或者其监护人同意，任何单位或者个人不得公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料及其他可能推断出其具体身份的信息。

（2）明确艾滋病病毒感染者和病人应履行的义务，减少艾滋病的传播。《艾滋病防治条例》规定：艾滋病病毒感染者和病人就医时，应将感染或者发病的事实如实告知接诊医生；不得以任何方式故意传播艾滋病。艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人故意传播艾滋病的，依法承担民事赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（3）对于已经确诊的HIV感染者或病人，要安排专人负责对他们进行卫生咨询、随访和医疗服务。

（4）医疗服务过程中的感染性废弃物应置于专用的密封防漏容器中，安全运至消毒室，经高压消毒后再进行处理或废弃。

（5）提倡使用一次性医疗用品，要避免被污染的医疗器械和针头划破、刺伤自己的皮肤和黏膜。

（6）当为病人提供医疗、保健服务时，无论是对服务对象还是医务工作者自身的体液，也不论其HIV的抗体是阴性还是阳性，均应视为具有潜在的传染危险而予以防护。

（7）HIV感染者和艾滋病病人不得捐献血液、精液、器官、组织和细胞。

（8）HIV感染者和艾滋病病人应将感染或者发病的事实及时告知与其有性关系者，采取必要的防护措施，防止感染他人。

（9）不与他人共用洗漱用具，剃须刀以及其他可能被血液或分泌物污染的用具。

（10）女性HIV感染者和病人如果妊娠，应采取母婴阻断措施。