一 病史资料

【患者】男性，21岁，待业。

【主诉】体检发现血压升高7个月。

【现病史】患者7个月前入职体检时发现血压升高，当时血压190/110 mmHg，无胸闷、心悸、头晕等特殊不适，近期无发热、上感、腹泻等。心电图示左心室肥厚（体检报告图形未见）。血常规、肝与肾功能及尿常规未见明显异常。外院予氨氯地平 5 mg，每日1次；替米沙坦 40 mg，每日1次； 酒石酸美托洛尔25 mg，每日1次，口服治疗。治疗1个月后复测血压约为160/90 mmHg。现为进一步诊疗收住入院。

【既往史】既往体健，不规律查体。否认疾病史，否认反复低热史，否认鼾症，否认焦虑、紧张及睡眠障碍，否认儿童期肥胖。否认传染病史。否认手术、外伤史。否认重要药物及毒物接触。

【个人史】 生长于原籍。吸烟5年，约20支/日，已戒烟7个月。否认大量饮酒。否认疫区驻留史。否认长期高钠饮食习惯。

【婚育史】 未婚，否认性生活史。

【家族史】 父母均健康，否认家族遗传性及聚集性疾病史。

【入院体检】体温36.6℃，脉搏56次/分，呼吸18 次/分，血压左上肢166/88 mmHg、右上肢170/86 mmHg。

主要体征：体格中等（身高173 cm，体重70 kg），发育良好，查体配合。双侧颈动脉根部可闻及收缩期喷射样杂音，右侧较强。心前区无隆起，心界临界，心率56次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间第二心音稍亢进，吸气后减弱，无明显颈部传导。水冲脉可疑，毛细血管搏动征可疑。腹部及股动脉区未及明显枪击音或杂音。双侧桡动脉搏动可。双下肢无水肿，双下肢足背动脉搏动稍弱。

【实验室检查】均未见明显异常。包括：血常规，尿常规，粪常规+潜血，C反应蛋白， 红细胞沉降率，抗“O”，类风湿因子，降钙素原，肝、肾功能，电解质，血糖（包括糖化血红蛋白及糖化血清白蛋白），血脂，甲状腺功能，出凝血功能，肌钙蛋白T， 肌酸激酶同工酶，脑钠肽，肝炎标志物（甲、乙、丙), HIV，梅毒，肾素-血管紧张素-醛固酮，儿茶酚胺，促肾上腺皮质激素-皮质醇。

【辅助检查】

1．心电图

示窦性心动过缓，左心室高电压（图1）。

图1 入院心电图

示窦性心动过缓和左心室高电压

2．超声心动图

超声心动图检查测值及正常参考值见表1。其他发现包括：左心室射血分数58%；先天性二叶式主动脉瓣畸形可能，伴中度主动脉瓣反流，左心室增大； 二尖瓣前叶脱垂样改变，伴轻度二尖瓣反流。

表1 M型及血流多普勒超声测量

（续表）

3. X线胸片

示心影稍饱满（图2）。

图2 入院X线胸片

示心影稍饱满

4．腹部B超

肝、胆、胰、脾未见明显异常，肾脏及肾上腺未见明显异常。

5．肾动脉B超

肾动脉血流通畅。

6．头颅MRI平扫

未见异常。

7．眼底照相

未见明显异常。

8．动态血压

全天平均血压141/68 mmHg，白天平均血压146/69 mmHg，夜间平均血压133/65 mmHg；清晨血压148/77 mmHg。昼夜节律收缩压及舒张压均消失。主要为收缩压升高（调整降压方案4日后）。动态血压监测的血压趋势见图3。

图3 动态血压：动态血压、心率监测的趋势图

【初步诊断及治疗】

1．初步诊断

①高血压（3级，高危-极高危组）， 继发性？原发性？②二叶式主动脉瓣畸形伴中度主动脉瓣反流； ③二尖瓣脱垂可能。

2． 初步药物方案

将氨氯地平和替米沙坦剂量增加，美托洛尔调整为长效制剂。氨氯地平5 mg，每日2次+替米沙坦 80 mg，每日1次+琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5 mg，每日1次，口服。