第五节
咳嗽与咯血

咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起，是一种保护性反射动作。通过咳嗽反射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。如长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、休息，引起呼吸肌疼痛，则属病理现象。

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。

一、病因

（一）咳嗽

1．呼吸道疾病

从鼻咽部到小支气管整个呼吸道黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽。刺激效应以喉部杓状间腔和气管分叉部黏膜最敏感。肺泡受到刺激所致咳嗽，一般认为是由于肺泡内稀薄分泌物、渗出物、漏出物进入小支气管引起，也与分布于肺的纤维末梢受刺激尤其是化学性刺激有关。呼吸道各部位，如咽、喉、气管、支气管和肺受到刺激性气体、粉尘、异物、炎症、出血与肿瘤等的刺激，均可引起咳嗽。

2．胸膜疾病

如胸膜炎、胸膜间皮瘤或胸膜受刺激如自发性或外伤性气胸、胸腔穿刺等，引起咳嗽。

3．心血管疾病

当二尖瓣狭窄或其他原因所致左侧心力衰竭引起肺淤血、肺水肿，或因右心及体循环静脉栓子脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，肺泡与支气管内漏出物或渗出物，刺激肺泡壁及支气管黏膜而引起咳嗽。

4．中枢神经因素

从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢。

人可随意引起咳嗽或抑制咳嗽反射，脑炎、脑膜炎时也可导致咳嗽。

（二）咯血

1．支气管疾病

常见的有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；较少见的有支气管结石、支气管腺瘤和支气管黏膜非特异性溃疡等。

出血机制主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或黏膜下血管破裂所致。

2．肺部疾病

常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见的有肺淤血、肺梗死、肺真菌病、肺吸虫病、肺泡微结石症、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。在发生咯血的肺炎中，常见者为肺炎链球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎在有剧烈咳嗽时，也可有痰中带血。

在我国，咯血的主要原因首推肺结核。引起咯血的肺结核病变，常见的是浸润渗出、各种类型空洞和干酪性肺结核，急性血行播散性肺结核少有咯血发生。其出血机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则引起大量咯血，甚至危及生命。

3．心血管疾病

心血管疾病较常见的是二尖瓣狭窄。小量咯血或痰中带血丝系由于肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致；支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂，常致大咯血，当出现急性肺水肿和任何性质心脏病发生急性左侧心力衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰；并发肺梗死时，咳出黏稠暗红色血痰。原发性肺动脉高压和某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时以及肺血管炎，均可发生咯血。

4．其他

（1）血液病：如血小板减少性紫癜、白血病、血友病及再生障碍性贫血等。

（2）急性传染病：如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。

（3）风湿性疾病：如Wegener肉芽肿、贝赫切特综合征（白塞病）、结节性多动脉炎及系统性红斑狼疮等。

（4）气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。

二、临床表现

（一）咳嗽的性质

咳嗽无痰或痰量甚少，称干性咳嗽，见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄及原发性肺动脉高压等。

（二）咳嗽的时间与节律

突然出现的发作性咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物、百日咳、气管或支气管分叉部受压迫刺激等；少数支气管哮喘，也可表现为发作性咳嗽，在嗅到异味或夜间更易出现，而并无明显呼吸困难。长期慢性咳嗽，多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张症、肺囊肿、肺脓肿及肺结核等。此外，慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿等，咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加剧，并伴咳痰，前者于每年寒冷季节时加重，气候转暖时减轻或缓解。左侧心力衰竭、肺结核夜间咳嗽明显，可能与夜间肺淤血加剧及迷走神经兴奋性增高有关。

（三）咳嗽的音色

咳嗽的音色指咳嗽声音的特点，具体如下。

（1）咳嗽声音嘶哑，多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等。

（2）金属音调咳嗽，见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴瘤和结节病压迫气管等。

（3）阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声，见于百日咳，会厌、喉部疾患和气管受压。

（4）咳嗽声音低微或无声，见于极度衰弱或声带麻痹患者。

（四）咯血年龄

青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期大量吸烟史者，要高度警惕支气管肺癌。

（五）咯血量

每日咯血量在100ml以内为小量，100～500ml为中等量，500ml以上为大量。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿，支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎和支原体肺炎咳嗽剧烈时，可偶有痰中带血或血性痰。

（六）咯血颜色和性状

肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；铁锈色血痰主要见于肺炎链球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样血痰主要见于肺炎杆菌肺炎。二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色，左侧心力衰竭肺水肿时咳浆液性粉红色泡沫样血痰，并发肺梗死时常咳黏稠暗红色血痰。

三、伴随症状

（一）咳嗽

（1）伴发热：多见于呼吸系统感染、胸膜炎和肺结核等。

（2）伴胸痛：多见于各种肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、肺梗死和自发性气胸等。

（3）伴呼吸困难：见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤血、肺水肿和气管与支气管异物等。

（4）伴大量脓痰：见于支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘等。

（5）伴咯血：见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺泡微结石症和肺含铁血黄素沉着症等。

（6）伴杵状指（趾）：主要见于支气管扩张症、肺脓肿（尤其是慢性）、支气管肺癌和脓胸等。

（7）伴哮鸣音：见于支气管哮喘、慢性支气管炎喘息型、弥漫性泛细支气管炎；心源性哮喘、气管与支气管异物；也见于支气管肺癌引起气管与大支气管不完全阻塞。此时，喘鸣音为局限性分布，呈吸气性。

（二）咯血

（1）伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿及流行性出血热等。

（2）伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗死及支气管肺癌等。

（3）伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎。

（4）伴脓痰：见于支气管扩张症、肺脓肿、肺结核空洞及肺囊肿并发感染、化脓性肺炎等，支气管扩张症表现反复咯血而无脓痰者，称为干性支气管扩张症。

（5）伴皮肤黏膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病及风湿性疾病等。

（6）伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死等。