共享社会愿景
乔治·罗森的《公共卫生史》是一本讲述公共卫生历史的经典之作。他令人赞叹地梳理了欧洲和北美公共卫生的发展，吸引着初学者和专家们的兴趣。在罗森的带领下，我们依着时间顺序开始了一场卫生历史之旅，从古希腊罗马健康观，即四种体液的平衡，到中世纪的瘟疫和隔离，然后是更为现代的政治和工业革命时期，再之后是19世纪和20世纪的卫生和卫生改革运动。自始至终，罗森都表现出他对公共卫生领域的掌握，对疾病的社会背景和生物学决定因素的理解，以及他关于社会史、社会学和政治哲学的丰厚知识。这本有着宏大构思及丰富详尽知识的著作，使罗森对社会和科学的乐观态度、对公共卫生和渐进改革的坚定信念鲜活起来。
罗森的《公共卫生史》在1958年首次出版，填补了一个绝对的真空领域；在公共卫生的历史上，没有任何一本书可以同时做到如此全面，如此通俗易懂，又如此内容详实。它很快成为公共卫生学科的标准历史；从那时起，它就以多种方式定义了公共卫生领域的内容和边界。当我们思考罗森这本书的目的、范围和愿景时，我们会明白，为什么在之后的几十年间都没有一本书可以取代它。
乔治·罗森的《公共卫生史》为后续更多研究提供了框架，设定了议程。尤其在过去的二十年里，历史学家愈发关注疾病、药物和公共卫生的历史。他们中的大多数人处理的是具体的问题、机构、人物、地方和疾病，少有人尝试呈现一个跨大陆、跨世纪的全面视野。[1]公共卫生历史方面的大量专著和文章拓展了罗森对具体时期和问题的分析研究，本文的目的之一就是提供关于这一领域的最新研究的导览。因此，此篇导言的注释和本书末尾的文献目录是进入更专业的历史文献世界的入口。对于那些初入门道的研究者们而言，罗森的这本书为他们探索更专业的研究提供了绝佳的起点和必需的背景，但即使是那些熟悉近期文献的人也会发现，罗森的全面综合在连接该领域的不同方面和激发新的问题上仍然有用。
一些最近发表的学术研究对罗森的解读提出质疑，另外一些则通过广泛研究原始材料对罗森的观点进行探究和详细阐释。20世纪60年代研究卫生问题的社会历史学家对一种颇为古老的医学历史传统持摒弃态度，这种传统宣扬医学科学，推崇医生的地位，并对科学进步持一种实证主义观点，同时不加批判地全盘接受现有的医疗组织形式和社会不平等的基本结构。而在罗森所著的社会历史中，他试图证明卫生和疾病的社会生产，将医生和公共卫生从业人员置于他们所处的社会背景下，展示他们不断变化的想法和实践是如何与政治经济条件的更大框架相关，而不是要讲述一个脱离语境的科学探索故事。同时，他书写的历史中给那些为改善卫生和预防疾病而呕心沥血的人保留了一个英雄的位置，无论他们是通过对科学思想的发展和应用，抑或是通过旨在促进公共卫生的社会改革。因此，罗森的《公共卫生史》不仅提供了一种社会批判的模型，还讲述了一个提供了进步可能性（尽管“进步”被重新概念化了）的鼓舞人心的故事。
罗森对公共卫生史的呈现尤其会引起美国的公共卫生从业人员的兴趣，也正是在这个国家，他将一生中的大部分时间奉献给公共卫生和医学史工作。罗森早年在德国学医，对历史、政治和文化有着长期的兴趣，这些都拓宽了他的视野，提供了一个比较的（也常常是批判的）视角。罗森所接受的医学及社会学训练，他对政治和社会的关切，以及他近二十年的实践和行政经验，这些都影响着他的历史分析，并且使他的研究能够呼应公共卫生专业的学生和从业人员的志趣。他们中的大多数和他一样，有着对社会的关切，对进步和社会改良本质上的乐观信念，以及对科学和实证知识的推崇。
罗森还向我们展示了公共卫生史如何通过塑造一个个联结过去与现在的主题，吸引从业人员的注意力。和他的朋友、导师亨利·E.西格里斯特一样，罗森认为在培训卫生专家时，历史是一门必要的学科。那些在实践和政策岗位的人需要一种视角，而这种视角只有通过了解过去才能获得。[2]在罗森自己的职业生涯中，他表现出对成为历史学家和实践者的双重兴趣。作为《医学和联合科学杂志》《汽巴研讨会》的前编辑，罗森对医学和公共卫生史的广泛研究十分熟悉，可以借鉴自己大量的历史著作以及该领域其他学者的著作。[3]作为公共卫生从业者、管理者和教育工作者以及《美国公共卫生杂志》的编辑，他也积极参与了当时公共卫生相关的议题和辩论，并与公共卫生界的权威进行交流。
历史学家常常发现很难分析自己生活和工作的那个时代，他们宁愿选择遥远的过去，也不愿选择充满争议的现在，欣然接受过去时光所提供的观点。然而，乔治·罗森尝试在过去和现在之间寻找直接的联系，他特意将过去作为一种论点、指导，有时也作为一种对现在的行动提供道德训导的来源。他相信进步是必然的，从而察觉（或者创造）出存在于过去的一种理性进步：这是一种朝着社会关注、社会责任、公平公正方向发展的进步——也正因此，他深信，历史为今后的继续发展提供了先例和支持。
往回看：对罗森政治思想的后期透视
罗森所著的公共卫生史结束于20世纪中期，即20世纪50年代，在那以后，世界发生了许多变化。在美国，随着民权运动的开始，多种多样的社会抗议运动通过60年代开展的“伟大社会”计划促进了福利国家的扩张。所带来的发展有罗森铁定会赞成的“向贫困宣战”政策、《民权法案》、医疗保险及医疗补助项目的通过，但越南战争的升级引发了一场大规模的反战运动，也对国内外造成了巨大的创伤，标志着美国不可战胜这一假想的破灭。去殖民化国家和不结盟运动的兴起也直接挑战了美国和欧洲强国的统治地位。在国内，妇女大量涌入劳动市场，妇女运动蓬勃发展，以及之后的同志运动，都挑战了关于性别关系、家庭和性的基本设想。职业健康和环境保护运动则开创了社会意识，这种意识导致了1970年职业健康与安全管理局以及环境保护局的成立。经济停滞、衰退、全球竞争加剧、石油危机，紧接着的就是政治反弹，以及对工会和60年代政治文化运动的攻击。尼克松政府对国内支出大幅削减，其中就包括公共卫生项目，而到80年代，里根政府又故技重施。国际上，柏林墙的倒塌和苏联的解体标志着自“二战”以来构成国际关系的超级大国之间竞争的结束。如帕斯卡·因佩拉托在本书的前言中所解释的那样，致命传染病伴随着自由贸易政策、国际债务危机、经济全球化和不同国家与群体之间日益加剧的不平等而出现和再次出现。在伊拉克和阿富汗发生的战争、恐怖主义和生物恐怖主义引发的惊慌、中东危机的爆发、全球变暖和气候变化带来的威胁、经济扩张继而陷入的衰退以及失业，这些使得现今这个世界与罗森著作中的相比更加难以预测，充满更多威胁。回顾近几十年的历史，很难把这些变化简单地看作已知历史上的又一个章节：它们表现出如此丰富的间断性，迫使我们对当代历史（包括公共卫生史）的意义和范围进行更彻底的反思。
20世纪30年代和40年代的经验和思想，美国产业工会联合会的一系列成功，以及反法西斯战争的胜利形成了罗森进步的政治观点。支持进步主义和自由主义的人们坚信社会和科学的进步。历史证明，人类通过意志和组织可以使社会变得更美好。由此推断，未来应该会有更多的进步、正义、平等和更好的健康。未来，不断扩大的科技成果不再归少数人所有，而是全民共享。
当罗森在50年代写这本《公共卫生史》的时候，冷战的思想仍根深蒂固，之前显而易见的社会矛盾被表面的社会共识所掩盖。战后经济的腾飞、普遍的繁荣、迁往郊区生活的浪潮以及左翼思想的政治压制，形成了一种夹杂着自满的爱国主义消费文化。这种自满在很大程度上源于“新政”带来的好处，也源于在不断扩张的经济中实际工资的持续上涨。进步在大众文化中仍然是一个普遍的主题，但现在一般被解释为个人安全和物质财富的获得。在这种情况下，社会冲突和矛盾被无声地掩盖了，性别和性也是如此。可以肯定的是，在工厂、法庭、学校里，阶级和种族的政治斗争正在展开；民权运动依然如火如荼，以种族一体化的理想为核心，进入美国主流生活。但大多数情况下，社会和政治生活似乎一派祥和。罗森定义的进步是另外一种观点，他主张进步是一种勇敢的政治行动，亦是一种个人信仰的表达。
几十年后，在经历了20世纪60、70、80及90年代的动荡后，我们对于20世纪历史的解读发生了不可逆转的改变。那些战胜了大萧条、战争和法西斯主义的进步人士，可以把20世纪解读为一个进步的故事。而下一代人会发现，这种最基本的政治乐观主义是非常困难或者不可能的。罗森对进步，对福利国家、社会改革和公共卫生的持续稳定发展充满信心，为这本书的最后几章增添了些许传统的色彩。但今天的我们往往更悲观，更愤世嫉俗。福利国家作为激烈政治斗争的中心，不能再被简单地假定为社会进步和文明的一种衡量标准。从移民到国民健康保险，美国面临严重的政治分歧，前路困难重重。世界上的其他国家也一样在与顽固又频频发生的暴力冲突做斗争。
20世纪60年代及之后暴发的公共卫生问题
显然，我们不能因为罗森没能涉及60年代爆发的问题而批评他，这是有失公允的，我们同样也不能基于我们当代的怀疑主义或幻灭感而对他关于进步的解读有所挑剔。例如，今天任何撰写公共卫生史的人都必须注意种族问题；如果不涉及种族和种族主义，我们就无法思考和谈论城市卫生、贫困和福利问题，特别是当我们对20世纪60年代“伟大社会”计划有着不同看法和评价的时候。
相反，罗森对进步的解读使得他得以从清晰的经济层面对疾病的社会背景进行讨论。他坚持阶级是影响公共卫生的重要因素。这种过时的强调在50年代尤为引人注目，当时美国和其他发达资本主义国家被认为已是几乎不存在任何阶级的社会。有些读者可能会注意到罗森这种对阶级的强调，对阶级不平等影响健康的强调，以及对职业健康史的强调依然是让人诧异或不安的，而这些引起了他相当大的关注的有关阶级的问题，却在最近的公共卫生和社会政策的讨论中被漠视。然而，这种对阶级、对健康与疾病的经济基础的强调，在今天也同样有意义，因为美国工人阶级的生活水平不断下降，职业健康的保护日益恶化，结核病和其他由贫困导致的疾病卷土重来，并且还出现了具有破坏力的新流行病。[4]我们仍然需要公共卫生的历史，在这些历史中，阶级和种族，连同它们的国内和国际背景，被认为是塑造社会经验的核心方式，并且还是20世纪和21世纪社会政策的两大参数。虽然罗森对阶级问题非常敏锐，但对性别问题几乎只字未提。他的公共卫生史中对妇幼保健计划进行了传统的描述，却忽略了许多现今在公共政策讨论中引发震动的问题，例如堕胎、生育权、同性婚姻。从现在的观点看，这本书对诸如计划生育、性教育和妇女健康医学化等问题保持着一种令人费解的缄默。当前，艾滋病的全球蔓延，对性传播疾病的广泛的公共意识，对家庭暴力、殴打和虐待儿童的积极讨论，以及对堕胎权的政治角斗，这样的背景使人们无法再去怀疑性、性行为和性别关系与公共卫生之间是否存在关联。
罗森最出色的地方在于，他所提供的解释能够帮助我们理解基本的政治和经济变化——重商主义和官房学派，启蒙运动和19世纪早期哲学激进主义——与公共卫生之间不断变化的关系走势。例如，在他对18和19世纪的讨论中，会让我们看到他是如何运用马克思主义分析法的要素来探究公共卫生与改变欧洲及北美格局的政治经济发展之间的关系。然而，在其他时候，当他忽略了潜在的政治经济发展，他的叙述就变得更像是对付出的努力与取得的成绩所做的描述性的罗列——当然，这是有用的，但读起来不那么有启发性，也不那么令人兴奋。这一点在本书的最后几章中尤为明显，即关于20世纪的公共卫生的章节，不仅如此，在这些章节中，他对种族和性别问题的忽视也同样非常令人不安。
正如许多读者会注意到的，罗森很少关注超出自己设定范围（欧洲和美国）的全球公共卫生现状。书中仅略微提及了亚洲、非洲和南美洲的情况；然而，这些大陆最常成为流行病的源头，从而影响较发达的国家。罗森认识到，公共卫生问题和相应的干预措施需要拥有更广泛和更国际化的视野，但同时，他又受到一种至今仍普遍存在的固有思想的约束，即所有真正重要的事件和活动，至少自近代以来，都只发生在欧洲和北美。在这本书的前言中，他明确提出了自己对“发展”的理解，认为那些第三世界国家比它们更繁荣的地球邻居落后了几个世纪：“由于各种各样的原因，世界上的大部分地区——亚洲、非洲、中东——于1400年前后停止了在经济、政治和科学领域的发展，而正是在这个时期，西方诸多国家在这些领域中进步飞速。结果是，直到今天，亚洲和非洲人民才开始进行必要的、深远的变革，来弥合几个世纪的差距。”与当时的大多数其他历史学家一样，在罗森的国际卫生观点中，对殖民主义、帝国战争或国际政治经济，以及这些对世界人民的健康产生的影响，似乎缺少真正的认识。但从那时起，这些主题便得到了积极的探索，产生了大量的文献资料。[5]
对罗森所未涉及或极少讨论的问题提请注意，并不是批评他未能预见这些现已成为关注焦点的问题，而是要指出，卫生和社会政策在回应新的理解而重构的过程中，它们的历史也必须得到修订，才能反映出一个不断变化的意义世界。以当代视角阅读罗森的公共卫生史，我们就可以发现他所选择和省略的主题，注意到他的叙述是如何优先反映某些事项而忽略其他，并认识到他是通过何种方式引导我们并抓住我们的注意力——同时，我们依旧对他的成就所达到的高度钦佩不已。带着这些当代社会的关切和态度，我们便可以追溯罗森的历史，观察他是如何通过强调他所希望传达的道德、政治和社会规训，去塑造公共卫生的历史。
阅读罗森的《公共卫生史》
和罗森一样，我们一路循着传统欧美史纲，以希腊和罗马的古文明作为开始。这样的框架自然是乔治·罗森那个年代创作的标准，事实上，今天它依旧是大部分医学、科学和公共卫生史写作时使用的主要框架。然而，在罗森的著作中有一些迹象，表明他察觉到传统上对欧洲和美国的重视略显狭窄。因此，他以对印度、埃及和秘鲁古文明的卫生观念与实践的简要论述开始书写他的历史，并以对国际卫生的未来的评论作为结束。
在他那篇妙趣横生的关于古代世界的卫生实践的简介中，罗森确立了两个要点。第一，公共卫生的历史根本无法仅限于欧洲文明；尽管他的写作主要描述欧洲和北美的历史，但这段有限的历史不过是时间更久、范围更广的全球性卫生史和治疗史的一部分。第二，公共卫生包含广泛意义的环境措施，而并非仅限于预防特定疾病；罗森不断强调，与研究疾病起源及传播的复杂科学知识相比，清洁、供水和垃圾处理等问题更为重要。
翻开这本书的正文，我们注意到，前面40%的内容罗森都在描述1830年以前的公共卫生史，接下来20%的内容则是关于19世纪的卫生运动，最后40%是有关细菌学时代及随后20世纪早期公共卫生的发展。有些历史学家可能会认为这是一种缩略的讲述，但对公共卫生的从业者而言，这种注意力的分配似乎是恰当的，相比遥远的过去，他们可能对刚发生的一切更感兴趣。即使是讲述古代和中世纪世界的那几个章节，主要目的也是给欧洲公共卫生后期发展的讨论提供背景。在这些部分中，罗森试图展示疾病的起因与预防这些特有的理念是如何去适应特定的社会、经济和政治环境，以及如何去满足眼前的实际需求的。例如，他认为希波克拉底的《空气、水和环境》不仅是第一次系统地将环境因素与疾病联系起来的文献，还是一本实用指南。他解释道，航海的希腊人需要了解健康与气候、土壤、水、营养的关系，以此选出最健康的地方来建立新的殖民地。希腊的个体医生基本上都是四处游荡的手艺人，他们必须了解疾病的地理分布；一名医生在陌生的城镇开始行医，他对当地疾病的熟悉程度和准确的诊断能力都会给潜在的患者留下深刻印象。
同样，罗马作为一个军事强国，也产生了与其社会和军事组织相适应的公共卫生知识和实践。尽管罗马人的医学知识在很大程度上依赖希腊人，但作为工程师和管理者的他们取得了极大的成功；他们为城市供水所建的沟渠是古代世界的工程奇迹。[6]罗森认为，罗马的公共浴场让所有公民的个人卫生和清洁成为可能，他赞扬罗马在发展公共卫生服务、提供公立医院和雇用城市医生这些方面所体现的行政效率。在这里，他着力讨论了几个将在《公共卫生史》中反复出现的主题：对公共服务的需求，特别是贫困人群对公共服务的需求，以及在提供这种服务时行政效率的重要性。[7]
在罗森描述古代世界的章节中，他为书中的另外一个关键主题——广义的环境论和强调特定病原体的作用这两种疾病观之间的紧张关系——做了铺垫。他认为，概括而言，希波克拉底的《空气、水和环境》是此后两千多年全世界在流行病学方面的基本参考指南，直到19世纪晚期发展了细菌学和免疫学之后，这种疾病起源的观念才从根本上得到改变。虽然他之后对细菌学的成就进行了一番熠熠生辉的描述，但显然他赞同的是广义的环境论观点。[8]
接下来罗森笔锋迅速一转，在仅简短介绍了由阿拉伯学者及医生传播的希腊罗马文明之后，《公共卫生史》进入了西欧中世纪修道院和市镇。与前几章一样，他将漫长而复杂的历史发展压缩成短短数页，从而突出主题，展现公共卫生的社会背景，将历史发展与时代热点联系起来。他讨论了中世纪的城市卫生，传染病患者的隔离检疫，贫困人员的医疗和社会救济，以及医院、安养院和公共浴室的建立等问题。由此得出的结论是，尽管缺乏具体的科学知识，但中世纪的城市基本能够建立“一个合理的公共卫生系统”来应对种种卫生问题。[9]在这里，他通过说明在没有具体科技资源的情况下，有多少实际有用的工作可以完成，再次试图反驳大众文化的科学至上主义。
文艺复兴不仅与现代科学的开端有关，还与靠商业获取财富而非土地的新城市中产阶级的兴起有关。他们的经济活动使民族国家的发展成为可能，并且，与常受到皇室鼓励和指示的知识分子一起，他们帮助推动了一种新的世俗文化，创造了一种新的科学，开发了一系列为制造战争武器、增加财富和巩固实力所必需的技术。[10]
罗森认为中产阶级对数字计算愈发浓厚的兴趣促进了统计资料的收集，首先出现于14世纪的意大利诸城中。不仅如此，他们对科学和定量数据的兴趣也鼓舞了人们对身体进行新的探索：安德烈·维萨里将对人体解剖学的审慎观察和精确描述提高到了一个新的高度，威廉·哈维对血液循环的发现为生理学提供了一种更具功能性、实验性和定量性的研究方法。密切的临床观察使得诸如百日咳、斑疹伤寒、猩红热等疾病有了辨识的方法，也使得疾病传播的研究开花结果，得到了罗森所称的（由吉罗拉摩·法兰卡斯特罗提出的）“第一个关于传染病的一致性理论”。[11]
除了强调科学观察在文艺复兴时期的新的重要性外，罗森还强调了新的（或新观察到的）疾病与其发展和传播的社会环境之间的关系。斑疹伤寒随军流行，而不断的军事活动又为它的滋生提供了温床。[12]坏血病是在早期遭受围困的中世纪城市中被发现的，现在则成了水手的一种职业病，他们被派到缺少新鲜水果和蔬菜的船只上进行远洋探险。[13]佝偻病则是一种因经济衰退、贫困和营养不良而引发的疾病，它滋生于黑暗、拥挤的城市居住地。而帕拉塞尔苏斯发现了深井作业给矿工带来的职业危害和疾病，贝纳迪诺·拉马齐尼则第一个在其关于工人疾病的论文中对此进行了全面讨论。[14]
罗森还调查了军事探索、贸易和旅行是如何使非免疫人群接触新型疾病而引发瘟疫。大约在哥伦布航海期间，梅毒传入那不勒斯并经由意大利扩散到欧洲的其他地方。[15]而在欧洲部分地区暴发的天花，则对新大陆的美洲原住民造成了毁灭性的打击。除此之外，欧洲人还把疟疾将美洲，同时还可能将非洲、印度和远东的寄生虫菌株带回了本土。通过贸易，世界日益一体化，也使疾病病原体变得国际化，而疾病病原体则常常为征战的军队提供助力。
在研究从1500年至1750年的近代早期时，罗森向我们展示了新的国家理论和重商主义的政治经济理论，这一围绕贸易和商业建立的新体系，是如何全面涉及公共卫生的。这些理论认为，国家和社会福利之间无须做任何区分，为了国家利益所进行的强国和财富建设需要大量健康的人力。这种想法支持了公共卫生的发展，尽管这明显是专制的，正如“卫生警察”的概念所表示的一样。为了扩大人口规模和提高劳动生产率，国家现在开始使用统计法来计算死亡率、期望寿命和生育率。[16]因此，统计学不再只是数学家或想要提高自己赌场胜算的贵族的一件新奇事物，而是代表“国家簿记”，抑或威廉·佩蒂所称的“政治算术”。
专制的德国统治者对他们的人民有着无限的权力。在约翰·彼得·弗兰克的不朽巨著中，启蒙精神和人道主义精神得到了充分的彰显，罗森在欣赏这两种精神的同时，发现弗兰克的“卫生警察”概念是建立在专制主义国家的政治议程基础上，而到了19世纪初期，这种议程“已变得过时且反动”。[17]为此，罗森拒绝将弗兰克简单地描述为公共卫生的一位“先驱”，并坚持认为我们应在专制国家的旧有理念与法国大革命的民主理念的政治斗争这一背景下去阅读他的作品。在拒绝专制威权的同时，他也谴责那些低效率的完全受地方政府控制的系统。对英国支离破碎的地方公共卫生系统，他深表失望，这一系统没有任何可与中央政府建立联络的行政机关。而对那些旨在提供国家卫生和医疗保健的具有全面性的政策提案，他满心赞许，虽然他也承认这些提案在当时仅是理论上的。罗森的意旨在于，这些乌托邦式的提案是西方文化中国家需对人民的健康与福利负责这一理念的智识上的先驱。
罗森认为启蒙运动（1750—1830）是公共卫生发展的关键时期。这个时期的法国哲学家挑战了作为知识源头的传统和权威，宣称理性至上。启蒙运动的理性之梦是，坚信智力具有至高无上的社会价值，坚信人类通过理性可以设计甚至保障社会进步，还坚信教育和自由制度可使人类走向完美——在这里，罗森发现，即便是为了社会制度改革和社会环境改善所做出的最平凡的努力，最终也都是有理由的。从这点来看，公共卫生的目的是将启蒙运动的理念转化为实践。在罗森眼里，法国人是知识分子，英国人是管理者：法国哲学家论证了人类理性的力量和人类进步的可能，而英国人则更讲求实用主义，他们试图将这些理念转化为法律法规和社会政策。[18]
罗森认为，英国的城市中产阶级发展出一种独特的社会风气，这种风气基于对秩序、效率和社会纪律的价值观，也基于对必须改善社会环境所具备的坚定信念。他精妙地形容：“这是成功人士的人道主义，他们坚信效率、朴素和廉价是冷静而实用的美德，从而使同情心得到节制。”他们发起反对杜松子酒和降低婴儿死亡率的运动，发起改造监狱和精神病院的运动，他们努力教育贫困的母亲如何照顾孩子，建立起妇幼保健院、省级医院和药房。[19]罗森强调工业化引起的社会问题，例如推动了对健康问题的定量分析，对生命统计数据的收集，对地区性健康调查的出版，以及对健康教育、参考文献和家庭医疗指南的普及。[20]当时最受关注和具有争议的一个公共卫生措施可能就是天花的人痘接种，其次才是爱德华·詹纳具革命意义的疫苗接种发明。[21]
罗森整本书的精华集中在论述工业革命、工厂内部工作与工人的密集度、城市数量的爆发性增长以及19世纪卫生改革运动的那一章。跟随这一时期激进派和自由派改革者的步伐，罗森对公共卫生做了宽泛的定义，使其包括了对健康产生显著影响的社会运动和法律，例如在限定工时、规范童工、保护孕妇、保障就业等领域所做的努力。但核心主题是围绕病因理论持续不断的争论。罗森就19世纪中期少数流行病学家提出的想法进行了探讨，他们认为特定的疾病由特定的感染引起。[22]罗森在陈述疾病起因的争论时，大量引用了欧文·阿克尔克内希特颇具影响力的传染和反传染理论的分析，后者的分析表明，在充满科学争论和不确定的氛围中，关于疾病的理论时常因政治和经济因素而得到提倡或被反对。[23]
尽管罗森认为，现代公共卫生始于对工业化衍生的罪恶所做的回应，但他这个关于现代化的观点并不是抽象的。他首先解释了英国卫生改革是如何同《济贫法》改革相联系。对公共土地的征用催生了大量农村赤贫人口，使现行的贫困救济制度陷入了危机。与此同时，新兴工业城市的工厂则对劳动力表现出极大的胃口。1834年由埃德温·查德威克和经济学家纳索·西尼尔起草的《新济贫法》创造了一个全国性的劳动力市场，为农村剩余劳动力的自由流动创造了条件，也为工厂提供了一批新鲜血液。这些由男人、女人和孩子组成的劳动力在危险的工厂和矿井里长时间地工作。当他们涌入城镇，投机的建筑商们为获取最大的利润，建造了一栋栋紧挨在一起的住宅，这种住宅的房间狭窄，后巷也狭窄，缺乏足够的通风、采光或下水管道。[24]提供给这些新城市人口的只有沙龙和酒吧，而卫生措施则被视为无利可图的事。
霍乱和其他流行病的传播使人们注意到新工人阶级灾难性的生活环境。[25]作为公共卫生改革进程中最具影响力的人物，埃德温·查德威克认为，疾病是造成贫困（和高额救济支出）的原因之一，而健康能够创造财富。1842年，与合作者们一起，查德威克发表了《英国劳动人口卫生状况报告》，他们“无可置疑地证实了”疾病是由肮脏的环境条件、受污染的饮用水以及堵塞街道的腐烂垃圾废品所引起的。[26]
在罗森以及卫生改革者看来，不经调节的自由放任经济学相当于一纸剥削许可；为保护人们免受不必要的健康危害而对私人财产和个人行为进行某种程度的公共管制是至关重要的。考虑到新兴工业城市糟糕的工作和生活条件，关键不在于管制是否必要，而在于要制定多少规定，何种规定，以及为了何种目的。在什么情况下，投资者的经济自由应受到公共卫生需求的限制？英国社会改革家认为，疾病是无益于整个社会经济发展的消耗性因素，社会大众有权对其关注：一名生病的工人意味着劳动力的损失，而每死亡一名男性工人，又意味着救济名单上增加了一名寡妇和一个儿童。当经济理性强化了人道主义情感，国家统计数据便为改革者的运动提供了弹药。某种程度上由工会和政党组织起来的新工人阶级，会帮助调整那些有利于发展社会和卫生服务的权力之间的平衡。
通过研究英国、法国和德国的公共卫生运动，罗森指出，1848年欧洲革命运动的暗潮涌动所带来的恐惧几乎无异于霍乱所引发的恐慌，这促成了公共卫生改革。在每个国家，都有知识分子指明疾病和贫困之间的关系，并呼吁进行彻底的、革命性的改革，解决地方性疾病和流行病这些难题。例如，英国的恩格斯和德国的鲁道夫·魏尔啸将公共卫生作为焦点，用以展示剥削，揭露不健康的社会环境，并要求更民主的解决之道。[27]
在英国和法国，对健康和疾病的统计研究正成为公共卫生改革者的重要工具之一。[28]例如，法国的维勒梅对巴黎社区的统计研究表明，不良的健康状况与贫困息息相关。[29]鲁道夫·魏尔啸是德国早期自由派改革运动的领袖之一，他在公共卫生领域的地位近乎于神，全因其对疾病起因所做的社会分析，以及对上西里西亚斑疹伤寒流行病所做的研究报告，他指出解决流行病的途径是经济和社会的改革。[30]
在这些国家中，最终实施的改革没有一个实现了更具野心的自由主义激进理想。在英国，《1848年公共卫生法》仅允许卫生委员会任命卫生官员和处理公共卫生问题。之后的《1875年公共卫生法》则使英国公共卫生管理中的国家权力更为集中和统一。[31]在法国，1848年的立法建立了遍布全国的地方公共卫生委员会，但委员会仅为地方政府提供咨询服务。[32]在德国，自由派和激进派的改革者们建议对健康和社会问题进行全面立法，而这个提案在1848年后被转化为一系列温和得多的健康和卫生的改善措施。[33]
对欧洲的此番分析为罗森讲述美国公共卫生奠定了基础。美国的公共卫生史基本始于19世纪中期；后来的公共卫生史学家也大都对19世纪末20世纪初情有独钟，这段历史让公共卫生运动和组织崭露头角。[34]然而，从这个时间节点开始的历史虽然与欧洲国家相似，但美国殖民时期的许多特殊情况却在故事中被省略了。也因此，大多数的美国公共卫生史没有印第安人的存在，同样也没有奴隶的存在，[35]除了最近出版的几本关于美国南方的著作。[36]
与英国一样，早期的美国公共卫生史包括地方当局或多或少试图对地方卫生事务进行有效处理，以及在慌乱之际对流行病的威胁做出回应。罗森认为，19世纪的大规模移民给工业城市带来了人口的激增，这相当于由英国济贫法改革引发的移民潮。与欧洲一样，美国的公共卫生改革家们成立了委员会，开展了卫生调查，充满激情地撰写了关于新城市工人阶级生活条件的著作，他们所做的一切常是出于对英法卫生运动的模仿。[37]
19世纪后期，随着细菌学有了新的发现，欧洲和美国的公共卫生发生了巨大变化。[38]微生物理论取代了复杂的疾病环境论，为传染病提供了简明又科学的解释——在实验室中，微生物是可见的，可对它们的寿命和对人类有机体产生的影响进行研究和描述。罗森生动地描绘了巴斯德具有开创性的成果，并强调该成果在酒精发酵与丝绸生产领域与商业利益的直接关系。[39]接下来，细菌学“黄金时代”的发展则令罗森赞不绝口，然而他实际上仅仅是罗列了细菌学的发现与成就，认为它们导致了“19世纪末不容置疑的论证，即传染病的产生是因为特定的微观生物，而不是含糊不清的化学瘴气”。[40]这里，我们还可以看到罗森对罗伯特·科赫和其他科学家关于伤寒、麻风病、疟疾、肺结核、霍乱、白喉和破伤风等疾病病原体所做确认的概述。[41]罗森这样写道，巴斯德通过改变病毒毒性来制造疫苗，约瑟夫·李斯特将无菌技术引入外科手术，威廉·帕克发现白喉病毒的携带状态，罗纳德·罗斯证明蚊子传播疟疾，而瓦尔特·里德证明黄热病毒也由相似途径传播。[42]
罗森强调，通过实验室诊断和大量生产白喉抗毒素，美国人为揭示细菌学新发现的实际意义做出了贡献。正如卫生改革运动催生了地方卫生部门，细菌学革新则带动了诊断实验室和卫生部下属科学机构的兴起。[43]细菌学实验室使许多公共卫生程序的应用更为有效，使检疫流程的目标更为精准，也使实证方法和条规得到更大力度的区别执行。[44]
罗森还对新的科学方法是否与传染病的实际减少有关提出了质疑。这个问题在托马斯·麦基翁那本产生巨大影响的著作《现代型人口增长》（1976）中得到了解答，虽然答案以否定居多。[45]然而，比这本书早了近二十年，罗森就注意到，许多重要的传染病在人们发现具体的感染原因或清楚其传播方式之前就已减少。他认为，呈下降趋势的死亡率至少在一定程度上反映了早期卫生改革运动所产生的影响，西蒙·斯泽雷特对此做过补充。[46]罗森还认为，卫生时代的重大改革有效降低了总死亡率，而细菌学时代更具针对性的科学程序仅加速了这一下降趋势，并锐化了特定疾病的下降曲线而已。回到更宽广的社会和经济问题，他总结道，欧洲及北美在降低传染病发病率上的成功取决于他们有能力将积累的财富投资到社区卫生的改善上，但在世界许多其他地方，健康的不平等一直与贫富分化直接相关。
罗森对20世纪初的大部分讨论讲述的是这样一个故事：在不断扩大的公共卫生活动领域以及在医疗保健组织和筹资上取得的进步主义成就。这涉及了许多当代历史学家广泛研究的课题。首先，罗森描述了欧洲和美国的儿童福利措施通过提供干净牛奶、产前护理、妇幼保健和健康儿童门诊而得到扩大，并强调了美国儿童局的成立，这是为改善儿童和孕产妇健康所做的第一次国家层面的努力。[47]罗森认为分娩医疗化具有明显的优势，因而赞同由助产士陪同的在家分娩向医生辅助的医院分娩转变——但这一转变受到女权主义学者和历史学家极大的非议。[48]为了回应社会对生育政策的高度关注，当代学者已扩大和加强了对生育控制、堕胎、性行为和女性健康的研究，而这些问题罗森鲜有涉及。[49]这些对生育控制和人口政策的新探索，将有关性别和性行为的政治问题与对阶级、种族和移民的焦虑（正如排外主义和优生学所展现的那样）清晰地联系起来，同时也将它们与经济、政治及关乎国家竞购殖民地、界定势力范围、确保市场和原料来源安全的军事利益联系起来。[50]
《公共卫生史》非常重视卫生部门的活动，包括学校卫生服务、公共卫生护理发展[51]以及卫生教育活动[52]。除此之外，还详细描述了数以千计的卫生志愿组织，这些组织致力于募集资金，引起公众对特定疾病、特定身体部位或特殊人群的关注。[53]但令人意外的是，罗森虽简述了美国公共卫生署的工作，可对疾控中心（后更名为传染病中心）以及国家卫生研究院只字未提，仅顺带地对公共卫生学院稍有涉及。[54]传染病中心和公共卫生学院在20世纪50年代实力薄弱且缺乏资金，那时国家卫生研究院在生物医学领域的影响力可能还未完全彰显。
罗森对营养学、维生素的发现以及对认识如坏血病、脚气病、佝偻病、糙皮病一类的营养缺乏症而付出的努力都深感兴趣，此外他还重点强调了约瑟夫·古德伯格和埃德加·赛登斯特里克所做的关于南方各州糙皮病的社会流行病学经典研究。[55]他还讨论了食品药品的监管、大萧条带来的普遍性营养不良、1939年启动的食品券计划以及通过救济和学校午餐进行的剩余农产品分配。[56]他的结论是，那些关注社区卫生的人必须解决会造成营养不良和其他饮食相关疾病的经济、政治和社会问题，这些问题同时存在于发达国家和发展中国家。近期，罗森对营养学与健康之间关系的兴趣被其他学者进一步拓展至新的领域：饥荒与饥饿的历史，从身高、体重的角度看阶级与性别的历史关系，以及暴食症、神经性厌食症和肥胖症衍生出的文化。[57]
作为历史学家，罗森的主要兴趣之一是职业健康问题，他对此进行了广泛而深入的讨论。不过，就像他的大多数有关20世纪的调查一样，这部分内容依旧是描述性的事实罗列，而缺少对不断变化的经济、政治和社会环境的清晰认识，正是这些环境催生了一系列研究、法律和条规。对职业健康政策是如何受到战争、经济萧条及罗斯福新政的影响，对共产主义或法西斯主义带来的影响，抑或对美国国内麦肯锡主义产生的影响，又或工会关于政治和经济政策的斗争，罗森涉及极少，甚至没有涉及。这就变成了一长串成就的罗列，语调昂扬乐观，却没有了现实世界中这个最具争议的公共卫生领域发生的种种冲突所饱含的戏剧性张力。[58]
关于医疗保健的部分则显得比较生动；罗森对几个欧洲国家的发展情况进行了概述，对英国国家医疗服务体系（NHS）给予了高度评价，并详细叙述了美国早期为获得国民健康保险所做的努力。[59]他还描述了之后愈演愈烈的保险公司和医疗行业对由联邦政府资助医疗保险这一理念的反对，指出直到1950年立法方面仍旧进展甚微，并就自愿提前还款计划和私人健康保险系统的发展做了探讨。他强调卫生中心和卫生区的历史贡献，它们实际上是那些更现代的机构（如社区卫生中心和社区诊所）的前身。[60]然而，罗森对持续稳定的国家卫生及福利事业的历史发展所抱有的乐观信念与接下来发生的事情恰恰相反。近代历史见证了福利和卫生服务在制定政策和筹措资金两方面持续不止的震荡，以及围绕《平价医疗法案》展开的激烈斗争。[61]
罗森提出，需要有一个公共卫生管理方面的综合性理论，以合理分配联邦、州及地方各级的卫生权力和责任；事后看来，这个问题是美国政治制度独特性的关键之一。然而，权力问题很难用行政理论来解决；联邦层面的政治哲学上的转变毫无疑问地会继续对财政和社会政策起决定作用，而各州政府将不得不去应对所产生的后果。
罗森对20世纪中叶国际问题的处理聚焦于当时新创立的世界卫生组织的工作和国际协同努力的发展。[62]他简要但尖锐地批评了对国际人口增长的消极反应，并驳斥了认为贫困、营养不良和疾病必然与人口密集或人口迅速增长密切相关的看法。他说，真正的问题和真正的解决之道在于农业和工业的经济发展，有效的行政服务的建立，以及广大人民的教育水平的提高。国际社会要想帮助各国解决健康问题，必须首先解决更为重要的社会和经济问题。
罗森的著述至今仍有意义，他论述了健康与经济之间的密切关系，以及在更宽广的社会和经济发展框架中提供健康方面的技术支持的必要性。但他没有直接讨论国家间的经济关系、市场结构和国际债务，以及是什么原因导致许多发展中国家仍陷于贫困。自罗森那个时代起，一些历史学家开始对殖民主义和帝国主义是如何从18世纪直至今日都在影响健康和医学产生越发浓厚的兴趣。[63]他们研究的主题包括：发展中国家疾病的社会流行病学、国家与国家间的疾病传播，以及对国际卫生活动成败原因的分析。[64]
罗森以其对未来的展望和他对下一个时代公共卫生问题的一系列预测作为本书的尾声。他所概括的要点都是20世纪50年代的典型问题：人口老龄化、慢性病、事故预防、精神卫生服务、环境卫生、空气污染和放射健康。虽然提到了核辐射会带来的健康问题，但他仍更关注健康和住房、贫民窟的清除以及新郊区的发展。尽管他提到了“社会政策日益保守”，但他的结论仍是过分乐观的：“今天的社区比以往任何时候都能更好地管理自身环境，进而保护居民的健康，防止疾病的发生。人们越来越能够主动地计划和组织有利于自己健康的活动，这得益于现有的知识和资源，使他们在许多情况下，都能以清明的头脑采取行动。”最后，他敦促公共卫生工作者们去保护和传承前几代公共卫生活动家们留下的宝贵遗产。
公共卫生史的现状
自1958年《公共卫生史》出版以来，该领域的学术研究开始全面开花，这很大程度上归功于罗森所做的贡献。[65]正如附录书目中显示的那样，新的评论作品和专著接连问世，对各种各样的主题进行了探讨。在美国，人们十分关注某些州、城市和地区的公共卫生史。[66]此类研究有一个优势，即作者可以在特定的社会和政治背景下探讨公共卫生发展，从而将卫生问题与更大的城市环境的政治方针，或与特定地区的地理及经济联系起来。以美国为例，约翰·达菲的《卫生学家》一书为四个世纪以来的公共卫生工作提供了一个全面的视角，并且还总结、参考了许多更具地方性或专业性的研究。[67]
国家和区域的公共卫生机构和组织也备受关注。美国公共卫生署是许多历史研究的对象，疾病控制和预防中心、美国国家卫生研究院、洛克菲勒基金会和若干公共卫生学校都曾出现在那些撰写认证或非认证公共机构历史的作者笔下，被赞扬，被分析，或者被批评。[68]
公共卫生的专门领域，如妇幼保健、心理健康、大众健康教育、公共卫生护理、职业健康和环境卫生等，都在陆续演变成生动的历史文献。有时，历史研究会直接参与到当代政策的辩论中；有时，还会参与到解答社会史、劳动史、女性史和医学史等更宏大的问题中去。即便这样的研究带有影响现行政策的目的，其作用力仍然仅是次要的。但历史研究与相关著作的方向却明确地回应着人们最为关切的那些公共卫生问题。例如，环境卫生问题就引起了学术界极大的关注。同样，在前几年相对冷门的有关水、卫生工程和垃圾处理的历史也被重视起来。[69]
此外，妇女运动产生的影响，以及大众对妇女健康问题的巨大兴趣，也推动了小规模的妇女健康史研究和写作。虽然这种学术研究大多与医学、护理史直接相关，但也有不少涉及人口问题、公共卫生、社会福利和卫生政策。[70]而种族和少数族裔的健康问题在遭受多年的冷遇后，也得到了新一代史学家的注目，他们准备了尖锐的问题，旨在对医疗和公共卫生系统，乃至更广泛的社会实践和公共政策提出批评。这种围绕种族和种族主义的研究志趣逐渐延伸至有关优生学和种族说的历史、美国奴隶制的历史、美洲土著和少数民族待遇问题以及种族说在南非和纳粹德国的实践。[71]
疾病史仍是成就最为丰硕的领域之一，其中包括查尔斯·罗森博格有关霍乱的经典著作、艾伦·勃兰特对性病的详细记录、理查德·埃文斯的《死亡汉堡》（也是谈霍乱的）以及内奥米·罗杰斯对小儿麻痹症的深刻研究。[72]还有许多关于黄热病、钩虫病、肺结核、梅毒、流感、神经性厌食症和癌症等疾病的重要作品。[73]国内、国际对艾滋病流行的关注，在近期激发了一大批关于疾病史、流行病的社会反应以及艾滋病政治和政策当代史的研究。[74]政府机构和卫生组织在处理由艾滋病及其相关疾病所引发的一系列流行病、政治、道德和法律问题时，面对既困难又充满争议的政策选择，从未轻言放弃，这也为公共卫生史赋予了新的意义。
许多新的研究领域被概念化地塑造成有关身体的历史，身体一直被认为是通过社会实践而建构出来的。[75]我们对处于健康或病痛中的身体的那份体验——我们如何看待自己的身体，如何饮食、行动、生活和死亡——都是公共卫生史的一部分，而公共卫生史也是物质和文化史。[76]从对身体的体验开始，食品、药物、性、暴力和疾病的历史都可以从全新的角度加以理解。这使我们有机会就健康和医学的历史提出各式各样的问题，包括那些有益或有害健康的文化习俗。
当公共卫生史被看作一部关于人如何体验健康和疾病的历史，一部社会、经济和政治制度如何构建健康或不健康生活的历史，一部社会如何为疾病的产生和传播创造先决条件的历史，以及作为个体和社群如何促进自身健康及避免疾病的历史，我们会发现，公共卫生史的研究对象并不仅限于政府机构和组织，而是渗透到了社会和文化生活的方方面面。这些问题不出意料地将人们的注意力导向了权力集团、意识形态、社会控制和民众抵抗的议题上。这些议题可能表现为国家干预与个人自由之间的对抗，经济强国对弱国的利益剥削，或是针对少数人的不负责任，主张社区的权利和利益。这样的历史不仅涉及政治哲学、意识形态、伦理道德和文化信仰，还丰富了我们对当代卫生政策和政治的理解。[77]
对于公共卫生史，人们的研究主题和兴趣充满多样性，这可能有助于解释，为什么在该领域涌现了那么多优秀的专题成果的同时，却鲜有涉猎更广泛的综合性著作。[78]正是由于学术研究的大爆发，任何新的综述——至少是令专家们满意的综述——都是一项困难和艰巨的任务。自罗森的《公共卫生史》出版以来，三十多年里，还未有哪一部作品能够以如此全面的方式介绍这一领域。
公共卫生史的碎片化在一定程度上反映了整个社会史的碎片化。[79]批判性学术摧毁了许多陈旧的假设和信仰的结构，却没有在这片残垣上建起稳固的新内容。例如，以当代角度来看，西方文明的传统框架是一段始于希腊和罗马，终于20世纪美国的历史，这样的框架有着种族中心主义的嫌疑，是过时又局限的。然而，尽管它不再那么具有说服力，但我们手上没有明确的替代方案。近年来，学者们已经开始越来越多地研究西欧及美国以外国家的公共卫生，也开始编写新的全球卫生史。
公共卫生的实践者十分繁忙，他们时间有限，无法跟上层出不穷的专业文献，他们很可能会完全忽视历史。这便导致了他们与历史学家之间的距离越来越远，而公共卫生也因此贫乏，缺少了历史的观点。也许现在是时候让公共卫生史学家们为更加广大的公共卫生实践者们写作了，而不只是对内部的同行讲述。
毫无疑问，乔治·罗森做到了；作为《美国公共卫生杂志》的编辑，他设立了一个历史专栏，命名为“过去和现在的公共卫生”。这一专栏一直持续到今天，有好几位编辑参与其中，目前由伊丽莎白·菲和西奥多·M.布朗负责。此外，杂志又增设了两个历史专栏。其一为“健康图像”，顾名思义，是对一幅（或多幅）图像的简短讨论，这些图像表现了不同时期、不同地方的公共卫生问题，有过去的问题，也有持续存在至今的问题。其二是“来自过去的声音”，这一栏目为读者提供对过去文字的摘录——不论是来自书本、演讲还是文章——虽然许多人已经遗忘了它们所体现的见解和立场，但在今天它们仍具有引人注目的价值。公共卫生的实践者们有必要更广泛、深入地从对过去的研究中吸取教训，如此才能重新为该领域做出重要贡献。[80]深耕公共卫生实践的乔治·罗森之所以写下《公共卫生史》，主要就是为了公共卫生的从业者。罗森深受其导师亨利·西格里斯特的影响，与后者有着一样的社会取向和进步的政治思想，因此，罗森撰写的历史起码部分服务于公共卫生行业——一种为公共卫生政策和实践提供视角和信息的方式。尽管他的著作在某些方面已被更新的学术研究所替代，但这部《公共卫生史》并没有被完全取代。在许多重要方面，它如罗森所期望的那样，仍然发挥着作用，而对于那些想要从更广大的历史角度来看待这份事业的人，那些认为公共卫生不仅是学科、信息、技术，更是一个人们可以共享的社会愿景的人，这本书是一个绝佳的起点。