第一节 我国的合理用药情况

一、我国传统医学的合理用药

中国的医药学可谓源远流长，已有数千年的历史，是我国人民长期同疾病作斗争的极为丰富的经验总结，对于中华民族的繁荣昌盛有着巨大的贡献。自古以来，中医药一直是医药不分家的，很多中医巨匠本身也是药学专家，这就为我国中医药合理用药提供了极大便利。中医的辨证施治体现了疾病治疗的个体化，而中药的四气五味、性味归经、十八反十九畏、君臣佐使、配伍加减则体现了中医用药的个体化，无不与合理用药有着密切关系。

在中医药学里，同一味中药常常因为应用剂量不同而发挥不同功效，只有合理使用相应剂量才能充分发挥疗效，否则可能适得其反。比如：浙贝母，9～15g有清肺热、润肺燥、清热化痰的功效，用于外感及内热咳嗽；18～30g有解毒散结的功效，用于治疗肺痈、乳痈、瘰疠、发背等痈疡肿毒。半夏，小剂量（6～15g）降逆和胃，中剂量（10～15g）化痰开结，大剂量（30～60g）可镇静止痛。现代医学研究表明，黄芪的利尿作用在20g以内明显，30g以上就趋向于抑制。

中医药学里把单味药的应用以及药与药之间的配伍称为药物的“七情”。“七情”的提法首见于《神农本草经》，其中写道：“药……有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者。凡此七情，合和视之。”其中首先谈到“单行”，单行就是指用单味药治病。病情比较单纯，选用一味针对性较强的药物即能获得疗效，如单用一味黄芩治疗轻度肺热咯血的清金散，现代驱除绦虫单用鹤草芽，以及许多行之有效的“单方”等。单行符合“简便廉验”的要求，便于使用和推广。但若病情较重或比较复杂，往往需要同时使用两种以上的药物。药物配合使用，药与药之间会发生某些相互作用，如有的能增强或降低原有药效，有的能抑制或消除毒副作用，有的则能产生或增强毒副作用。因此，在使用两味及以上药物时，必须有所选择，这就是药物配伍和相互作用。前人总结的“七情”之中，除单行者外，其余六个方面都是讲配伍和相互作用。由此可见，用药时考虑配伍关系及相互作用以达到合理用药的目的是我国中医药学自古以来就遵循的用药治疗典范。

经常看中医的人应该都知道，对于同一疾病、不同患者，医生所开处方往往是不完全一样的，同一个患者在疾病的不同阶段处方也会有所调整，不仅体现在所开中药的种类上，还体现在某一种中药的用量上。中医的这种因人施治、因病施治、辨证施治，真正体现了我国传统医学当中合理用药的理念。

二、中成药、中药注射剂的合理应用

中成药是以中药材为原料，在中医药理论指导下，为了预防及治疗疾病的需要，按规定的处方和制剂工艺将其加工制成一定剂型的中药制品，中成药的应用在我国具有悠久历史。公元前3世纪的《五十二病方》，是我国现存最古老的一部方书，其中就收载了丸、散等古老的成药剂型。成书于战国时期的《黄帝内经》，是现存最早的中医经典著作，书中不仅提出了“君、臣、佐、使”的概念，而且还记载了13首方剂，其中有9种是成药，包括丸、散、膏、丹、药酒等剂型，这些说明中成药的应用在当时已经比较普遍。东汉末年，著名医家张仲景编撰《伤寒杂病论》，收载成药60余种，所用剂型有丸剂、散剂、酒剂、洗剂、浴剂、熏剂、滴耳剂、灌鼻剂、软膏剂、肛门栓剂、阴道栓剂等10余种，表明中成药的发展已初具规模。目前，中成药除了丸、散、膏、丹等传统剂型，又出现了片剂、胶囊剂、颗粒剂、口服液、注射剂等现代剂型，极大地丰富了中成药的品种，也方便了人们的使用。

但是随着中成药市场的不断增长，在合理用药方面也出现一些问题。有关数据显示，综合医院中有七成中成药是西医所开，而许多西医并没有系统学过中医，不懂辨证施治等理论，很有可能给患者开不适宜的中成药。这样的不合理用药会损害患者健康，浪费医保资金，并造成中医资源浪费和破坏。因此国家有关部门对“西医开中药”问题作了新的规定：中医类别医师应当按照《中成药临床应用指导原则》《医院中药饮片管理规范》等，遵照中医临床基本的辨证施治原则开具中药处方；其他类别的医师，经过不少于1年系统学习中医药专业知识并考核合格后，遵照中医临床基本的辨证施治原则，可以开具中成药处方；取得省级以上教育行政部门认可的中医、中西医结合、民族医学专业学历或学位的，或者参加省级中医药主管部门认可的2年以上西医学习中医培训班（总学时数不少于850学时）并取得相应证书的，或者按照《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》有关规定跟师学习中医满3年并取得《传统医学师承出师证书》的，既可以开具中成药处方，也可以开具中药饮片处方。因此，西医是无法开具中药饮片处方的，而中成药处方也并不是所有医生都能随便开具的。为保证用药安全、合理，建议人们最好找中医或具有相应资质的西医来开具中成药处方。

中药注射剂是指从药材中提取的有效物质制成的可供注入人体内，包括肌肉、穴位、静脉注射和静脉滴注使用的灭菌溶液或乳状液、混悬液，以及供临用前配成溶液的无菌粉末或浓溶液等注入人体的制剂。

中药注射剂虽然是中成药的一种，但它是我国中成药传统剂型中所没有的，是在特殊的历史时期，我国医药工作者根据西药注射剂的原理和制备方法发明的中成药的一个新剂型和新给药途径。1941年年初，太行山区八路军一二九师卫生部制成柴胡注射液，这是中药第一次被制成注射剂并被用于临床。1954年，武汉制药厂生产的柴胡注射剂上市，中药注射剂第一次被工业化生产。20世纪60年代至80年代，全国掀起了轰轰烈烈的大搞中草药群众运动，出现了1400多种中药注射剂。截至2013年年底，上千种中药注射剂被淘汰，但仍有近140种具备正式批准文号的注册上市品种。

众所周知，盲目输液、过度输液会给患者带来感染、热原、血管内皮损伤等危害，同时也浪费了许多医药资源。与西药注射剂不同，中药注射剂往往成分复杂、有效成分不确定，安全性一直广为诟病。根据2017年的《国家药品不良反应监测年度报告》，中药注射剂是引发不良反应和严重不良反应的罪魁祸首。虽然不可否认的是中药注射剂的确在治疗肿瘤、心血管疾病方面发挥了一定作用，但和口服中药相比，中药注射剂见效也许是真的快，风险也是真的大。为了规避风险，人们应遵守的给药原则是：能口服者不肌内注射，能肌内注射者不静脉注射，慎用静脉滴注，特别是中药注射剂。

三、我国现代医学的合理用药

现代医学是在西方工业革命后与科学进步同步发展和完善的，大约在18世纪初，现代医学理念和技术开始被引入中国。经过两个多世纪的曲折发展，今天的中国现代医学体系发挥了重要的社会保障职能。

我国现代医学与中国传统医学的明显区别在于医药分家，随着医学专业的不断细化和医药工业的迅速发展，药品种类越来越多，用法用量也千差万别，单纯靠医生已经不能很好地了解和正确使用药物了，于是出现了专门从事药学工作的药师。合理用药的主体是临床医生，对象是患者，而药师特别是临床药师的存在是合理用药的有力保障。随着国家有关政策的出台和人们对用药合理性的需求不断增加，合理用药越来越受到医疗机构、医生和患者的重视。

我国自2002年《医疗机构药事管理暂行规定》首次提出“建立临床药师制”，教育部于2006年6月决定在高等学校药学院系设置“临床药学专业”。随后卫生行政部门采取了一系列措施，如制订关于开展临床药师培养工作的指导意见、建立临床药师培训基地、启动临床药师培训试点工作等，这些规定和举措有力地促进了医院临床药学工作的开展，为推动医院合理用药奠定了基础。医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成临床治疗团队，开展临床合理用药，对药物治疗负责，对医师处方、用药医嘱的适宜性进行审核。医疗机构应当根据本机构性质、任务、规模配备适当数量临床药师，临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。医院药学部门应开展以患者为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。药师参与临床用药，干预、纠正不适宜用药已逐步成为医疗常规，药师审核处方或用药医嘱，干预、纠正不适宜用药既是药师的基本职责，也是药师的权利和必须承担的义务。

近年来，国内一些医院零星尝试过开设药学门诊，从2018年开始，药学门诊呈现出加速发展趋势。比如2018年8月，上海52家医院开设药学门诊，使药学门诊具有了较大的规模；2018年9月，广州市发改委出台文件，明确药学门诊收费标准，让药学门诊收费有了法定依据；2019年8月，北京22家市属医院统一开设药学门诊。北京市属医院共开设药学门诊68个，其中，药师独立出诊门诊48个，药师医师联合门诊20个，共涉及专业近30个，基本覆盖综合诊疗范围，成为国内首个集团化的专业齐全的药学门诊。照此趋势发展，药学门诊将变得越来越普遍。美国、日本等发达国家的实践证明，药师通过开设药学门诊，直接面向患者开展药学服务，对提高药物治疗水平与患者依从性、降低药物不良事件与治疗费用具有显著作用。以下患者均可到相应药学门诊诊治：患有一种或多种慢性病，接受多系统、多专科同时治疗的患者，如慢性肾脏病、高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、痛风、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松、消化性溃疡等疾病的患者；正在服用高风险药物，包括治疗窗狭窄的药物，如服用抗凝药物、苯妥英、甲氨蝶呤的患者；同时服用5种或更多药物（包括处方药和非处方药、中草药以及其他保健品）的患者；老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女等特殊人群；实验室检查异常，这些异常疑与药物相关的患者；最近在接受治疗时经历了不良医疗事件（药物或非药物相关）的患者；对用药方面有疑问的患者。在药学门诊中，药师通过采集患者病史、用药史，提供合理用药建议、诊后随访等形式服务，具体分为信息收集、分析评估、计划制订、计划执行以及跟踪随访5个步骤。药学门诊还是个新生事物，为了促进其健康发展，目前很多医院的药学门诊免收挂号费。