第一章　健康危险因素与一级预防

核心提示

健康是指个体的身体、心理和社会适应能力的完好状态，而不仅仅是没有疾病。健康危险因素能使疾病或死亡发生的可能性增加，也能使健康不良后果的发生概率增加。健康危险因素有很多，主要包括环境因素、生物遗传因素、医疗卫生服务因素、行为生活方式因素等。

我国慢性病患病率已达23%，占总疾病数的70%，占总死亡数的86%。慢性病已成为威胁中国人健康的致命因素。慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经系统等疾病。心脑血管疾病是一种特别严重的流行病，并且是全球范围内最主要的死亡原因，每年导致约2500万人死亡，2.93亿残疾调整生命年（DALYs）损失。

零级和一级预防可以减少健康危险因素。生活方式改善在控制高血压、高脂血症，戒烟，增强体育锻炼等方面已经取得了进展，但不幸的是，在肥胖和糖尿病控制等方面出现了退步现象。

保持适当的体重、禁止吸烟、进行有规律的体育锻炼、遵循良好的营养模式等措施可以将心脑血管疾病的患病风险降低80%以上。值得注意的是，仅采用其中一项健康促进措施，就可以将心脑血管疾病和糖尿病的患病风险降低50%以上。冠心病死亡人数的下降，大约50%来自治疗技术的进步，而44%与降低危险因素有关。

至少要有30%的人每天进行30分钟的低强度或中等强度体育锻炼。如果成年人每天静坐的时间减少到3小时之内，那么预期寿命将增加2年。此外，如果成年人每天将看电视的时间减少到2小时之内，则预期寿命将增加1.4年。

“理想的”心血管健康：同时存在四种良好的健康行为，包括前一年没有吸烟；有目标地进行体育锻炼；有益心脏的饮食方式；理想的体质指数（BMI）。同时存在四个有利的健康因素，包括不吸烟至少1年；未经治疗的胆固醇低于200mg/dL；未经治疗的血压低于120/80mmHg；糖尿病得到有效控制，并尚未发生临床心脑血管疾病。

在开始降压药物治疗之前，对患有高血压1期的个体要进行为期6个月的生活方式调整，如减肥、戒烟、规律运动和改善营养等。尽管药物是治疗高血压的主要手段，但健康指南建议，应将生活方式干预措施与降压药物一起开具处方。包括：①体重减轻至理想状态；②DASH饮食模式，食用蔬菜、水果、粗粮、低脂乳制品、家禽、鱼、豆类和坚果，限制糖果、加糖饮料和红肉的摄入；③将钠的日摄入量控制在1500mg之内；④增加饮食中钾和镁的摄入量；⑤进行体育锻炼，每周120~150分钟中等强度或75分钟高强度的有氧运动，每周90~150分钟的耐力训练，每周至少要进行1次抗阻训练；⑥控制酒精摄入量。

研究表明，超重者减重5~10kg，可使血压水平降低6~12/5~8mmHg；经过全面的生活方式干预（包括减重、瑜伽、正念、冥想、音乐、大蒜等）后，可使血压水平降低11~16/6~10mmHg。

糖尿病是世界上最常见的慢性病之一。至2010年，估计影响了2.85亿成年人（占全球成年人的6.4%）。预计到2030年，糖尿病患者将超过4.3亿（占全球成年人的7.7%）。与非糖尿病对照组相比，糖尿病患者的心脑血管事件发生率要高出2~8倍。

我国的临床医师在治疗上非常努力，但确实没有发挥好健康顾问的作用。例如，只有50%的吸烟者接受过医师的戒烟建议，只有40%的肥胖者接受过有关减肥的建议。这是非常令人遗憾的。因为在我国，成年人平均每年要去门诊8次以上，而且据估计，每年临床医师会与75%以上的成年人进行接触。

大多数改变生活方式的患者是在没有医师指导和组织计划的情况下进行的。例如，超过90%的戒烟者是在没有戒烟计划的情况下进行的；大多数减肥患者也在采用各种方式自行减肥。但是，医疗保健专业人员的建议和支持，对于激励患者开始改变和维持良好生活方式是非常有价值的。

建议定期筛查所有20岁以上成年人的血脂水平，至少应筛查35~65岁的男性和45~65岁的女性。建议将多种生活方式调整作为一线治疗方法。营养干预包括：将每天脂肪的摄入量保持在25%~35%，饱和脂肪酸的摄入量保持在7%以下，胆固醇的摄入量限制在每天200mg以下，复合碳水化合物的摄入量为50%~60%，蛋白质的摄入量为15%，膳食纤维摄入量为20~30g。

所有冠心病患者的LDL-C水平应降至70mg/dL，而不仅仅是高危患者。甘油三酯水平为200~499mg/dL的患者，应将非HDL-C水平降至130mg/dL以下，如有可能应进一步降至100mg/dL以下。

目前，只有不到20%的青少年每天进行60分钟或更长时间的日常体育锻炼；只有25%的保健医师知道运动处方的益处，并拥有足够的知识来应对患者的咨询。如果妇女每天进行中等强度运动超过1个小时，其死亡率将比久坐者低65%。每增加1MET的运动量，妇女的死亡率就会降低17%。

健康危险因素包括以下几个方面：

1.环境因素

（1）自然环境危险因素：生物性危险因素（如细菌和病毒等）、物理性危险因素（如噪声和辐射等）、化学性危险因素（如毒物和污水等）。

（2）社会经济和环境危险因素：政治生态、经济收入、文化教育、就业保障、居住条件、家庭关系、心理刺激、工作紧张程度及各类生活事件等。

2.行为生活方式因素

与常见的慢性病或群体性疾病密切相关。不良的行为生活方式包括吸烟、酗酒、熬夜、毒品滥用、不合理饮食、缺乏锻炼、网络成瘾等。

3.生物遗传因素

包括直接与遗传有关的疾病，以及遗传与其他危险因素共同作用的疾病，如年龄、性别、种族、疾病遗传史、身高、体重等。

4.医疗卫生服务因素

指医疗卫生服务系统中不利于保护和增进健康的因素，包括医疗质量差、误诊漏诊、院内交叉感染、医疗制度不完善等。

这些健康危险因素具有潜伏期长、特异性弱和联合作用的特点，广泛存在于人们的日常生活之中，还没有引起人们的足够重视（图1-1）。

目前，心脑血管疾病已成为威胁人类健康的第一大疾病。其主要危害是急性事件的发生率高，50%以上患者的首次事件发生就表现为急性心梗或猝死。心脑血管疾病导致的死亡已占所有死亡的1/3，分别超过了肿瘤、传染性疾病和意外伤害。半个多世纪以来，众多学者从基础到临床对心脑血管疾病进行了广泛而深入的研究，取得了可喜的成果，特别是健康危险因素的控制、一级和二级预防得到了更多的重视。

我国的大卫生、大健康政策早就明确以“预防为主”，要求我们不但要重视疾病的治疗，还要重视疾病的预防和康复，更要关注亚健康和健康人群。

根据我国的流行病学调查，近50年来，不论在农村或城市，心脑血管疾病的发病率和死亡率均呈上升趋势。我国因心脑血管疾病死亡者占总死亡人口的百分比，已由1957年的12.1%上升到2001年的42.6%，2019年更是接近50%。

现代科学技术的发展日新月异，特别是循证医学的不断发展，心脑血管领域关于各种疾病的诊治规范、共识和指南相继出台，极大地提高了临床诊治水平。在此背景下，一个新的慢性病防治模式的建立势在必行。我们必须一手抓规范诊疗，一手抓预防康复，以充分体现现代医学科技成就带来的好处。防、治、康三位一体的医疗模式，应该落到实处，不应该只是网上的宣传和口头的说教。预防重于治疗，慢病规范治、急病快速救，康复重实践，这就是人文服务、人文医疗和医学的本源。

但是，目前心脑血管疾病的规范化诊疗现状仍不容乐观，面临许多问题。心脑血管疾病的发生和发展是一个系统的、复杂的过程，从危险因素到临床症状，这中间大概要经历几十年的时间。吸烟、高血压、血脂异常、肥胖，以及近年来人们所关注的代谢综合征等危险因素，可以看作疾病的“上游”，有时在一个人身上可集中出现多重危险因素。随着社会、家庭、工作和生活压力的加大、环境和生活方式的负向改变，这些危险因素越来越普遍地存在于人群之中，并向青少年延伸。