第四节　心脏康复与预防心血管病学

心脏康复更多关注急性心血管事件的综合药物治疗和生活方式干预。对于个体而言，减少疾病复发是最主要的目标，而从全社会的角度来看，高危心血管病患者群的管控才是国家医疗卫生的目标。欧美国家通过几十年的心脏康复实践，试图从临床指南的角度，取消零级、一级和二级预防的界限，将慢性病的临床管控变为一种连贯性的干预措施。

预防心血管病学不仅涵盖控制危险因素、避免或减少心血管病的发生，也涵盖急性事件发生后的康复和使患者尽快回归正常生活，以及再发主要心血管不良事件的预防，集“防治康养护，提高运动能力和生活质量”于一体。

其实，预防心血管病学就是生活方式医学的一个分支。

预防心血管病学专业的构成，包括危险因素评估与干预计划，动脉粥样硬化临床评估，心理和行为评估，运动心肺功能评估和运动康复等。在无专业医疗评估的情况下，不提倡心血管病患者自行锻炼或在体育教练指导下进行康复。运动是良医，运动也是良药，运动有助于慢性病的康复，但心血管病患者的运动要有严格的限制和专业的指导。

心肺运动试验必须成为心脏康复医师的必修课。有一点必须明确，心脏康复不同于骨科康复和神经康复中的肌力恢复。心脏康复主要体现在脏器康复和心肺耐力康复，其训练方法不只是关注肌肉力量和速度的改善，而更要全面考虑心血管的全身适应性恢复，包括心脏功能和体能的恢复。

需要注意的是，不适宜的运动处方会导致心房颤动、心力衰竭和室壁瘤等严重并发症的发生。心脏康复医师要在临床实践中，把功能解剖与康复知识融会贯通，做好心脏康复评定、运动处方设计和运动时的安全监测。

因急性心血管事件住院的患者不仅需要早期再灌注治疗，也需要早期康复的介入，从精神心理、饮食护理、危险因素控制、规范药物治疗到早期床上或床旁运动，全方位地进行干预和指导。住院期间和出院后的心脏康复包括：围手术期全身肌肉和骨关节的康复评定，抗阻训练，呼吸肌训练，从坐姿到站立位，住院期间或出院前的运动心肺功能检测，以及运动处方的设计（表2-2、表2-3、表2-4）。

表2-2　适用于心脏早期康复的活动

注：METs：代谢当量；mph：英里/小时。

表2-3　住院期间4步早期运动及日常生活指导计划

表2-4　出院后的运动处方

一分预防胜过十分治疗。心血管病的预防康复与慢性病管理的目标是一致的，应将两者结合起来，将工作重点和医保经费更多地用于疾病预防和康复的“基础建设”和“惠民工程”上，将处理危急重症的三级医院与康复机构、基层医疗单位有机整合，各司其职、有序分工，分级进行诊疗和康复。

随着老年社会的来临，国家层面大健康战略和全面医保政策的实施，需要建立适应我国国情的心脏康复/二级预防体系，需要从实际出发，在制度层面上做好我国心血管病“双重预防”的顶层设计，需要建立国家层面预防心血管病的专业组织架构，制定和发布心血管病高危患者心脏康复的专业指南和教育计划，将运动康复融入慢性病的全程管理之中。

预防心血管病学的实践需要多学科的临床医师加入，专业的医疗评估可以在三级医院中进行并定期随访，经过培训的基层医师、全科医师、家庭医师、护士和慢性病管理人员可依据患者的二级预防和运动处方，具体指导、实施规范的康复运动。这也可以成为做实医联体、医共体、健共体的有效途径和手段。