第五节　心脏康复/二级预防的宣教

心脏康复/二级预防的三个支柱：康复教育及咨询、康复计划及训练、实施健康行为，其核心是以运动锻炼为中心的康复治疗。健康教育是临床诊疗和护理工作的重要组成部分，是解决患者实际问题的主要手段。但在实际工作中，还存在着影响医护人员实施健康教育的因素，如缺乏教育意识、缺乏沟通技巧、缺乏教育知识和技能、教育内容与形式简单化等问题。为了改变患者的不健康行为，培养有益的健康行为和生活方式，在工作中只有充分了解患者的需求，掌握良好的护患沟通技巧，提高医师、护士履行教育职责的能力，才能有效地实施健康教育工作。

说服患者接受并坚持心脏康复/二级预防，尤其是改变生活方式，需要沟通技巧。沟通的实质，就是了解患者的需求，评价其状态，坚持患者教育。我们要采用各种手段来创建新型的医患关系，包括“5步法”干预、“苏格拉底”方法、Egan模式等。

1.康复和预防的宣教目标

心脏康复，教育为先；预防落地，理念先行。教育是实施心脏康复/二级预防的前提，也是最重要的第一步。知行合一，知道心脏康复重要性的患者，其行动的主动性、投入的程度和临床的获益都是巨大的。

（1）康复和预防教育的目的

①了解相关的疾病知识，正确认识疾病；

②理解康复和预防对患者的益处；

③了解康复和预防的基本程序、内容和实施方法，并形成健康的行为模式；

④鼓励适当的增强体能的运动；

⑤提升患者的生活质量；

⑥提升患者应对急性事件、慢性稳定期状况的能力；

⑦减少住院时间，降低再住院率，减少不必要的再次手术，控制总医疗费用；

⑧改善营养及心理状况。

（2）康复和预防教育的益处

①获得日常生活的自我管理能力；

②获得有关健康危险因素、自我疾病管理的知识和能力；

③获得有关运动的效益、合适运动模式的相关知识；

④获得正确和合理使用药物的知识；

⑤获得自我情绪和睡眠管理的技巧；

⑥了解营养的重要性，并保持良好的营养状况。

2.康复和预防的宣教原则

宣教形式应该多种多样，避免单一的说教方式，也不能仅仅依靠临床医师和康复治疗师的一面之词。应该开展多层次、全方位、多学科、个性化的教学模式，如发放宣传资料、观看视频、举办讲座、小组讨论、软件的开发利用、角色扮演、研讨会和工作坊等，给患者以足够的时间去充分理解康复和预防的重要性和益处。

宣教的主要原则是：

（1）鼓励主动参与而不是被动参与；

（2）应用不同的表达方式来重复和强调关键的信息；

（3）图片、图表、视频和模型的使用对提升宣教效果有很大的帮助；

（4）提供一些书面材料，可让患者带回家阅读，或与家人分享；

（5）运用典型案例，而不是单纯的理论说教；

（6）寻找机会以提供个性化的宣教；

（7）鼓励参与者之间互动，为参与者提供实践的场景和机会。

3.康复和预防的宣教内容

（1）向患者及其家属介绍心脏、大脑等脏器的结构与功能、血管病变、药物治疗的作用及运动的重要性。

（2）要避免竞技性运动，如在运动中出现心绞痛、心律失常或其他症状，应停止运动并及时就医。

（3）向患者及其家属介绍心脑血管疾病的危险因素，以及生活行为与冠心病的关系。

（4）强调自我管理（表2-5）。要估测每天的热量摄入，选择低脂、易消化饮食，注意膳食平衡，避免摄入酸、辣等刺激性食物；勿食或少食脂肪、胆固醇含量高的食物；戒烟酒，多吃水果蔬菜，避免饱餐，避免短时间内心脏负荷过重。定时监测空腹血脂和血糖水平，以及近期调脂降糖药物的治疗情况。测定体质指数，积极有效地防治高血压、糖尿病、高脂血症和肥胖。

（5）了解心理障碍的程度。

（6）注意周围环境因素对运动的影响。

（7）识别心绞痛、心梗、卒中的临床表现。

（8）给予患者及其配偶性生活方面的科学指导。

住院期间的心脏康复主要是通过适当的活动，减少或消除绝对卧床所带来的不利影响，并逐步恢复日常的活动能力，包括上下肢被动和主动运动、坐椅子、床边和室内步行、床上或床边个人卫生活动、轻度家务劳动、娱乐活动等（表2-6）。

（1）活动：一般从床上的肢体活动开始，先活动远端肢体的小关节。避免举重、攀高、挖掘等剧烈活动；避免各种比赛以及竞技性、对抗性活动；避免长时间活动。

（2）呼吸训练：腹式呼吸的要点是在吸气时腹部隆起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺内的气体尽量排出。

（3）坐位训练：开始时可将床头抬高，把枕头或被子放在背后，让患者逐步过渡到无依托独立坐。

（4）步行训练：从床边站立开始，先克服直立性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行（1.5~2.0METs）。避免高强度运动，如患者自己手举盐水瓶上厕所，因为此类活动可使心脏负荷增大而诱发意外。

（5）大便：务必保持大便通畅。在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便（3.6METs），而且也比较容易排便。禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。如果出现便秘，应该使用通便剂。

（6）上下楼：可以缓慢上下楼，也可以自己洗澡，但环境和水温不可过热或过冷；可以做一些家务劳动，允许外出购物，但要循序渐进，逐步提高，活动强度为40%~50%HRmax（运动时所能达到的最大心率，用220-年龄来实现）。

（7）娱乐：可以进行轻微的娱乐活动或室内外散步，也可以做医疗保健操（如降压舒心操或太极拳等）、气功（以静功为主）、园艺活动等。

传统观念认为，患了心血管病就应该静养，特别是心梗以后，运动一度被认为是禁忌。其实，介入手术只是完成了心梗治疗的一半，另一半是长期的药物治疗和心脏康复。据美国一项对8440例冠心病患者的调查结果显示，与没有进行康复治疗的患者相比，接受康复治疗者的死亡率减少了31%。

不同的心血管病患者，根据疾病的类型、程度不同，有不同的分期、治疗方式和重点。如针对急性心梗患者的康复治疗，一般包括住院期、出院后早期、恢复期、终身维持期4个阶段，每个阶段的“目标”和“训练强度”也各有不同。

（1）住院期。在临床医师的监护下，依顺序可进行以下6个步骤的运动：床边坐位；关节运动；慢走15m往返；中速行走22m往返；上下几个台阶，行走91m，每天2次；下一段楼梯，坐电梯上来，行走152m，每天2次。另外，在病房中，可自理进餐、剃须等。

（2）出院后早期。出院后2~6周，患者可在密切监护下逐渐增加活动级别。这一阶段主要推荐健身车运动。此外，还可选择其他形式的运动作为辅助。最佳的辅助方式是步行，逐渐达到10~15分钟/次，3~5次/周。

（3）恢复期。一般在出院后6周开始，持续3~6个月。患者可在医学监护下进行锻炼，并继续接受营养、生活方式、控制体重等方面的健康教育和咨询。

（4）终身维持期。学会正确的锻炼方法及健康的生活方式后，不再需要医学监护，只需终身维持健康状态，并定期接受随访。

运动后，如果次日早晨感觉疲劳、心率加快或减慢、血压异常、运动能力下降，说明运动量过大，应减少运动量。如果运动中因呼吸急促而不能自由交谈、大汗、心悸、面色苍白，则可能是运动强度过大，要停止运动。另外，运动前要热身，运动结束后需整理，各5~10分钟。冬季运动时要注意防寒保暖，运动后不要马上冲凉，并注意补充水分。

4.预防措施的宣教

（1）生活方式的改善

要号召民众向不良生活方式和行为宣战，“不吸烟，管好嘴，迈开腿”；要建立健康合理的生活方式，摒弃不卫生的陋习恶习。生活方式干预可使女性卒中风险下降55%，男性冠心病风险下降27%。

（2）合理膳食

①低胆固醇膳食。特别是增加可溶性纤维的摄入，能显著降低胆固醇水平，如燕麦、水果、蔬菜等。

②限制热量的低脂膳食。因为高热量饮食可使人肥胖，特别是中心型肥胖，而超重或肥胖者常常百病缠身。

③限制钠盐的摄入，对高血压的预防非常重要。

④食用富含抗氧化剂的食物。流行病学研究显示，冠心病的发病率与维生素E、β-胡萝卜素摄入量呈负相关。这类食物是饮食中抗氧化剂的主要来源，包括橄榄油、西红柿、胡萝卜，以及全麦、洋葱和茶等。

⑤饮食中要有足够的其他营养素，如维生素B₆、维生素B₁₂及叶酸。当上述营养素摄入不足时，容易使血浆同型半胱氨酸水平升高，导致动脉硬化和血压升高。

低脂、低热量、定量的水果和蔬菜可作为预防冠心病的标准膳食。但对于我国居民来说，定量饮食是比较困难的。因为我们实行的是聚餐制而不是分餐制，一天应该吃多少热量并不清楚。另外，我们大部分人缺乏常识性的健康知识，如一个鸡蛋有80kcal的热量，300g主食可提供1000kcal的热量。

（3）保持心理平衡，防止精神紧张，去除心理障碍和社会因素的不良影响。越来越多的文献证实，某些心理因素对冠心病发病率的增加有关，其中应激、缺乏社会支持、抑郁和社会经济地位低下的影响最为显著。因此，冠心病患者应尽力避免情绪激动、精神紧张，以及大喜过悲，在日常生活中尽量保持情绪稳定（表2-7）。研究显示，心梗患者中有严重抑郁症者多达20%。在多数情况下，这些心理因素会对药物治疗产生不利影响，可降低药物的疗效。