第四节 哮喘案
案一 小青龙汤合三子养亲汤治疗外寒里饮案
谭某某，男，6个月，2007年11月11日。
主诉：咳喘气急3天。
现病史：患儿既往有湿疹病史，2月龄及4月龄时咳喘各1次，治疗后缓解。3天前患儿咳嗽、喘憋，并发热，体温最高38.0℃，于济南市中心医院静脉滴注利巴韦林及头孢类抗生素1天，口服止咳糖浆，未见减轻，遂来诊。刻下症见：咳嗽憋喘，晨起咳声频繁，喉中痰声辘辘，不易咯吐，鼻塞、流清涕，无发热，纳少，眠欠安，二便调。查体：面色淡白，形体肥胖，肌肉松软，口唇色淡，鼻腔通畅，无鼻翕，咽不红，三凹征（+）；听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。血常规：白细胞总数 5.2×109/L，红细胞总数4.62×1012/L，淋巴细胞百分比66.3%。舌脉：舌淡，苔白滑，指纹鲜红，在气关。
中医诊断：哮喘（急性发作期）。辨证：寒哮，外寒内饮。
西医诊断：婴幼儿哮喘。
治法：温肺散寒，化痰定喘。
处方：小青龙汤合三子养亲汤加减。炙麻黄6g，炒苦杏仁6g，桂枝6g，白芍6g，清半夏6g，干姜6g，细辛1g，五味子6g，炒紫苏子6g，炒葶苈子6g，白芥子6g，炙甘草6g。5剂，日1剂，水煎服。嘱避风寒，调饮食，避免与过敏原接触。
二诊（2007年11月16日）：喘咳气促减轻，喉间无哮鸣、痰声，无流涕，纳差，大便软。面色红润，舌淡红，苔白厚，指纹淡红隐隐，显于风关。表邪渐除，喘息发作缓解。上方继服4剂。
三诊（2007年11月21日）：喘咳气促缓解，无哮鸣及痰声，无流涕，纳差，二便调。面色红润，舌淡红，苔白厚。表邪已除，痰湿仍在，治以温肺化痰，方选姜辛汤加减。
处方：干姜6g，细辛1g，五味子6g，炒紫苏子6g，炒葶苈子6g，白芥子6g，焦山楂6g，焦麦芽6g，焦神曲6g，麸炒枳实6g，麸炒枳壳6g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。
尽剂而愈。
按：
小儿肺脾肾三脏不足，导致痰饮留伏，素有痰湿，是哮喘基础；内有壅塞之气，感受外邪，肺宣肃无权，触动内伏痰饮，致壅塞之气贲郁于上，痰随气升，搏击气道，发为哮喘，是条件。本案证属外寒内饮，治当温肺散寒、降气化痰定喘，小青龙汤合三子养亲汤加减正为合宜。
《伤寒论》小青龙汤用于“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者”。麻黄发汗解表，宣肺定喘；桂枝、芍药解肌和营卫；干姜、细辛温肺化饮，辛散风寒；五味子温敛肺气以止咳，并防肺气之耗散；半夏化痰定喘；炙甘草和中。三子养亲汤中紫苏子、白芥子可加强降气化痰之力，使平喘力量更强。二方合用散中兼收，燥中有润，对水寒射肺、气实痰盛者，颇为适宜。葶苈子虽性大寒，与诸温药合用，有去性存用之功。
案二 苓甘五味姜辛汤治疗肺寒停饮案
周某某，男，5岁，2008年8月4日初诊。
主诉：咳喘20余天。
现病史：患儿2007年曾患喘息性支气管炎，20天前受凉出现咳嗽、喘息，就诊于山东省立医院，予静脉滴注阿奇霉素及口服氨茶碱等治疗，效欠佳，遂来诊。刻下症见：咳嗽阵作，咯痰清稀，夜间咳重，无鼻塞、流涕，纳眠可，二便调。查体：咽略充血，扁桃体不大；听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。舌脉：舌淡红，苔白滑，脉弦紧。
中医诊断：哮喘。辨证：肺寒停饮。
西医诊断：喘息性支气管炎。
治法：温肺化饮。
处方：苓甘五味姜辛汤。干姜9g，细辛3g，清半夏9g，五味子9g，茯苓15g，炙款冬花15g，炙紫菀15g，炙甘草6g。3剂，日1剂，水煎服。
二诊（2008年8月7日）：偶咳不喘，无痰，纳眠可，二便调；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。咳嗽减轻，寒饮渐化。上方继服4剂。
三诊（2008年8月11日）：患儿一般情况可，纳眠可，二便调；心、肺未及异常。哮喘缓解，应调理脏腑功能，祛除留痰伏饮，方选苓桂术甘汤加减。
处方：茯苓15g，桂枝9g，炒白术12g，陈皮9g，清半夏9g，胡黄连9g，焦山楂15g，焦神曲15g，焦麦芽15g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。
按：
本病案是以温肺化饮法治疗肺寒停饮之哮喘。天气寒冷、形寒、寒饮是外因；肺脾肾阳虚体质是内因；肺寒痰饮内伏是发病基础；发病机理是外内合邪，两寒相感，内外皆伤，气逆而上行。肺气外达皮毛，内行水道。脾、肺、肾三脏息息相关，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”脾肾阳虚，肺通调水道失常，宣发肃降不及，则水湿痰饮停积于肺。肺为贮痰之器，故标在肺；脾为后天之本，寒饮不化是脾失健运，故本在脾；肾为先天之本，肾阳为一身阳气之根，命门之火不足，则一身阳虚不能化水，故根在肾。
肺气以宣降为顺，为水之上源，肺气开宣，津液才能敷布；肺气肃降，水道才得通调。形寒寒饮伤肺，日久不愈，阳气渐衰，肺功日损，津凝不布，水道失调，肺寒停饮，则见咳嗽、有痰，舌淡、苔白滑等症。
仲景曰：“病痰饮者，当以温药和之。”《医学统旨》曰：“哮证喘吼如水鸡之声，牵引背胸，气不得息，坐卧不安，或肺胀胸满，或恶寒肢冷，病者夙有此根，又因感寒作劳气恼，一时暴发……治法专以祛痰为先，兼用解散。”肺寒停饮，投以温肺之品，使肺气能够正常宣降，则水饮自消。
苓甘五味姜辛汤出自张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，由茯苓四两﹑甘草三两、干姜三两﹑细辛三两﹑五味子半升组成，用法是“上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三”。功在温阳化饮，主要治疗寒痰水饮停留于肺所引起的咳逆喘满之证。本方特色为化饮而无麻桂之燥，祛邪而无伤正之弊，较小青龙汤缓和得宜，为与小青龙汤媲美的又一治饮名方，是治疗支饮体虚者的基础方。本方原治支饮经治疗后“冲气即低，而反更咳胸满者”，即所谓寒痰者。方中君以干姜，取其辛热之性，既温肺散寒化饮，又温脾之寒以化肺之饮湿，使脾能散精上归于肺，通调水道，下输膀胱，则水液能在体内正常运行，不致停蓄为患。臣以细辛辛温香燥，辛散行水，起肾之阳气，内助脾阳以温化痰水之寒，外助肺气以化饮散寒，助干姜散其凝聚之饮，助表邪外出。茯苓，甘淡平，健脾渗湿利水，使脾阳振而运化复，则痰无由积，化痰聚，杜痰源；反佐以五味子，酸甘敛肺滋肾，酸温敛气，止咳平喘。五味子若单独应用，有碍发散表寒，若与干姜、细辛合用，配干姜，温脾散寒化痰，两药相合温脾去饮止咳，宣而不伤肺气，温而不伤肺阴；配细辛，辛散酸收，温阳亦敛肺；五味子又防姜、辛耗散肺气。三味药相配，即《黄帝内经》所谓“以辛散之，以甘缓之，以酸收之”之意，收中有散，散中有收，收散相伍，相反相成，邪去而正不伤。使以甘草，甘温以扶中缓急，补脾益气，调和诸药。甘草与干姜合用助其温化水饮，与细辛合用助其起肾阳，与五味子合用又可酸甘化阴，防止姜、辛、夏太过于温燥，且能调和肺司开合之职。诸药相配，开阖共济，温散并行，风寒解，水饮去，肺气复舒，宣降有权，诸症自平，诚如高保衡、孙奇、林亿等《金匮要略方论序》所言“尝以对方证对者，施之于人，其效若神”。加半夏燥湿化痰，助干姜温化寒痰；紫菀、款冬花润肺化痰止咳。综合全方，温散并行，开阖相济，寒饮得去，肺气安和，为温化寒饮之良剂。
李师强调，哮喘宿根为痰饮留伏，临证只要未见明显热象，均按寒哮论治。
案三 定喘汤治疗痰热内蕴案
张某，女，8岁，2007年5月12日初诊。
主诉：咳喘3天。
现病史：患儿有支气管哮喘病史4年，气候突变、感冒或活动后诱发，发作时以夜间为甚，用特布他林、沙丁胺醇等药物可暂时缓解。3天前患儿受凉，于夜出现咳嗽、喘憋，就诊于社区门诊，予特布他林、沙丁胺醇等药物，症状未明显减轻，遂来诊。刻下症见：气急喘憋，胸闷，夜不能卧，喉间痰声辘辘，痰液黏稠，难咯，汗出湿衣，烦躁不安，易激惹，纳差，大便秘结，小便黄。查体：面色红，形体适中，鼻翼翕动，口唇红，咽红，喉间哮鸣有声，胸高息粗，三凹征（+）；听诊呼气延长，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音；心、腹未及异常。舌脉：舌红，苔黄厚，脉弦滑数。
中医诊断：哮喘。辨证：痰热内蕴，气机郁滞。
西医诊断：支气管哮喘。
治法：化痰定喘，疏肝解郁。
处方：定喘汤加减。炙麻黄6g，炒苦杏仁9g，炒白果6g，黄芩12g，桑白皮12g，地骨皮12g，炒紫苏子9g，炒葶苈子9g，桔梗9g，瓜蒌15g，当归9g，白芍15g，柴胡12g。4剂，日1剂，水煎服。
二诊（2007年9月21日）：胸闷、喘憋基本缓解，偶咳嗽，有痰色黄，质黏稠，纳食尚可，舌红，苔白略厚，脉滑数。呼吸平稳，口唇红，咽红，三凹征（-）；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。患儿气降、喘平，痰热内蕴仍在。遵法继调，上方去炒紫苏子、炒葶苈子，加浙贝母12g，4剂，日1剂，水煎服。
三诊（2007年9月28日）：基本不咳嗽，少痰，纳眠可，舌淡红，苔白略厚，脉滑数。呼吸平稳，口唇红，咽红，三凹征（-）。病情向愈，上方继用7剂。
尽剂而愈。
按：
风寒邪气，入里化热，引动伏痰，痰热交阻，上熏于肺，肺气壅盛，肃降失司，故咳嗽、咯痰、喘憋；病久气机失于条达，故平素易激惹，烦躁；大便秘结，小便黄，舌红，苔黄厚，脉弦滑数皆为痰热内蕴之征象，治疗选定喘汤。因患儿有肝气郁结之象，故加用柴胡、白芍补肝体而助肝用，使血充肝柔，气机调和。本案抓主要矛盾，不忘调理次要矛盾，痰气并治，疗效显著。
李师认为，小儿哮喘发作时以外寒内热证为多见。外寒包括风寒（气温低），寒饮（饮食物温度低），形寒（衣被少）。内热包括患儿体内“伏饮伏痰”郁遏阳气，郁而化热；饮食不知自节，过剩的饮食物在胃成积，在肠为滞，积滞内停，气机壅滞不畅，郁而化热；心肝常有余，所欲不遂，气郁化热；感染温热邪气（病原微生物）入里化热。李师观察到外寒内热证以咳嗽，胸闷气喘，有哮鸣声，痰少质稠、色白或黄，或有恶寒发热，舌红，苔白厚、或黄腻、或白黄相兼，脉滑数为辨证要点。定喘汤出自明·张时彻《摄生众妙方·卷六·哮喘》，由炒白果二十一枚、麻黄三钱、苏子二钱、甘草一钱、款冬花三钱、杏仁去皮尖一钱五分、桑白皮蜜炙三钱、黄芩微炒一钱五分、半夏制三钱组成，用法是“水三盅，煎二盅，作二服，每服一盅。不用姜，不拘时，徐徐服”，功在宣肺平喘，清热化痰。本方组方配伍选药上有宣摄和合、宣降合施、寒热共剂、表里兼顾的特点，目的是适应复杂而又顽固的哮喘证。
案四 神秘汤治疗痰热内蕴、气机郁滞案
周某某，女，5岁，2007年7月14日初诊。
主诉：咳喘10天。
现病史：患儿有哮喘病史2年余，10天前受凉后出现咳嗽，喘息，气急，在山东中医药大学第二附属医院静脉滴注头孢类抗生素和氨茶碱4天，仍咳喘，遂来诊。刻下症见：喘息频作，胸闷，气急，夜不能卧，喉间痰声辘辘，痰液黏稠，难咯，汗出湿衣，烦躁不安，易激惹，纳差，睡眠欠安，大便秘结，小便黄。查体：精神烦躁，鼻翕明显，口唇红，咽红；听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音、哮鸣音及中等水泡音；心、腹未及异常。血常规：白细胞总数5.6×109/L，红细胞总数4.88×1012/L，淋巴细胞百分比66.3%。舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。
中医诊断：哮喘。辨证：痰热内蕴，气机郁滞。
西医诊断：支气管哮喘。
治法：清热化痰定喘，疏肝解郁行气。
处方：神秘汤加减。炙麻黄9g，炒苦杏仁9g，炒白果9g，黄芩12g，桑叶12g，桑白皮12g，炒紫苏子9g，炒葶苈子9g，瓜蒌15g，柴胡12g，当归9g，桃仁9g。5剂，日1剂，水煎服。嘱饮食清淡，忌食巧克力、冷饮、羊肉及鱼虾等腥臊之品。
二诊（2007年7月19日）：胸闷、喘憋基本缓解，偶咳有痰，色黄质黏，纳食尚可，舌苔薄黄，脉滑数；听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及哮鸣音及水泡音。气逆渐降，痰热渐化，肝郁稍缓，气逆痰热肝郁仍存。以清热、化痰、疏肝为治法。守法继调，上方去炒紫苏子、炒葶苈子，加浙贝母12g，5剂，日1剂，水煎服。
三诊（2007年7月24日）：单声偶咳，干咳少痰，见风流涕，打喷嚏，无喘憋，纳眠可，二便调，舌红，苔薄白，脉缓；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。哮喘缓解，余热未尽，气虚渐显，治以清热定喘、益气活血，方选黄芪汤加减。
处方：黄芪12g，太子参9g，炒山药12g，清半夏6g，黄芩9g，炒白果9g，乌梅9g，桑叶9g，桑白皮9g，桃仁6g，红花6g，炙甘草6g。14剂，日1剂，水煎服。
尽剂而愈。
按：
哮喘是内外因相合的结果，内因以肺、脾、肾虚，痰气内伏为本，外因责之于感受外邪。六淫客于肌表而诱发肺气上逆，呼吸不利，痰随气升，气因痰阻，相互搏击，壅塞气道，肺气宣降失常，导致痰鸣气促。
神秘汤出自《成方切用》，为定喘汤加疏肝药组成，用于哮喘发作、肝气郁滞者，乃李师治疗哮喘常用效方。李师的经验是，小儿哮喘，尤其热性哮喘，发作一次持续的时间较长，采用清热化痰、止咳定喘、疏肝解郁、行气活血之法，可迅速缓解哮喘，缩短病程。
案五 茵陈蒿汤治疗湿热哮喘案
王某某，男，5岁，2007年9月17日初诊。
主诉：咳喘4天。
现病史：患儿有支气管哮喘病史3年，自2岁起咳喘反复发作，每月1次，常因气候变化诱发。患儿4天前外出受凉出现咳嗽、喘憋，予肺热咳喘口服液、肺宁颗粒等口服，咳喘未缓解；1天前于济南市中心医院静脉滴注利巴韦林、头孢类抗生素，口服特布他林，症状无改善，遂来诊。刻下症见：咳嗽频繁，憋闷，夜间较重，痰多色黄，黏稠难咯，喉间哮鸣，不发热，无咽痒、咽痛，纳差，恶心，口渴不欲饮，睡眠欠安，小便黄，大便不爽。查体：形体偏胖，面色黄，口唇红，咽红；听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。血常规：白细胞总数5.2×109/L，红细胞总数4.98×1012/L，淋巴细胞百分比67.9%。舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。
中医诊断：哮喘。辨证：湿热哮喘。
西医诊断：支气管哮喘。
治法：清热利湿，化痰平喘。
处方：茵陈蒿汤加减。茵陈15g，栀子12g，石韦9g，车前草12g，秦艽15g，苦参9g，浙贝母12g，瓜蒌9g，炒莱菔子15g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。
二诊（2007年9月21日）：咳减喘消，咳嗽以夜间及晨起为主，痰多易咯，仍纳差、恶心，小便黄，大便先干后溏，咽红，舌红，苔薄黄腻，脉滑。湿热仍在。守法继调，上方去炒莱菔子，加虎杖15g，改石韦、车前草、苦参、瓜蒌各15g，6剂，日1剂，水煎服。
按：
湿热哮喘之儿，平素嗜食膏粱厚味，损伤脾胃，运化失司，脾虚不能为胃行其津液，水湿不化，停聚为痰，留而为饮。日久郁而化热，遂成湿热证候。留饮受外邪诱发，上犯于肺，阻塞气道，肺失宣肃，引发哮喘。夏季水湿较多之时为甚，乃内湿与外湿相交，湿甚之故。
温热哮喘的治疗以清热利湿为主，理气化痰为辅。本案所选茵陈蒿汤，有清热化湿之功。茵陈，《本草从新》谓“泻火，平肝，化痰，止咳止汗，利湿消肿，疗疮火诸毒”，凡肝胆湿热蕴结，均可应用；栀子苦寒，可燥湿清热，自上达下，善清上、中、下三焦湿热；所加石韦药性寒凉，能清肺热，止咳平喘，《本草纲目》云其“清肺气”，《植物名实图考》称其“治痰火”，《本草从新》谓其“清肺金以资化源，通膀胱而利水道”；车前草亦有清肺化痰之功；秦艽，《本草纲目》载“宣通诸府，引导湿热，直走二阴而出”；浙贝母、瓜蒌、莱菔子加强行气化痰之力，对湿热哮喘疗效较好。现代药理研究证明，许多清热祛湿的中药具有解痉和抗炎功效，有的还有抗过敏作用，茵陈、苦参、车前草具有扩张支气管平滑肌促进气道分泌物排出的功效，为清热祛湿法治疗哮喘提供了药理学基础。临床观察，湿热哮喘发作时间多在3天以上，用其他治疗方法效果不佳者，用本方灵活加减确有疗效。
案六 黄芪汤治疗肺脾气虚案
王某某，男，8岁，2008年8月28日初诊。
主诉：反复咳嗽、喘憋1年余。
现病史：患儿1年前无明显诱因咳嗽喘憋，在齐鲁医院诊断为支气管哮喘，之后1年内每因气候变化而发作，共发作4次，平素多汗、易感冒，为系统调治，遂来诊。刻下症见：无咳嗽、喘憋，无流涕，不发热，纳眠可，二便调。查体：面白少华；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弱。
中医诊断：哮喘（缓解期）。辨证：肺脾气虚。
西医诊断：支气管哮喘。
治法：补肺健脾，益气化痰。
处方：黄芪汤加减。黄芪15g，党参12g，炒山药12g，桑叶15g，桑白皮15g，地骨皮15g，莪术9g，炒白果9g，清半夏9g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。嘱清淡饮食，忌酸奶、海鲜、羊肉、巧克力、冷饮等。
二诊（2008年9月4日）：偶鼻塞，纳眠可，二便调。舌淡，脉弱；听诊心、肺未及异常。本虚标实，鼻为肺窍，肺窍不利故鼻塞，肺脾气虚仍在。遵法继调，上方加辛夷（包）9g，7剂，日1剂，水煎服。
三诊（2008年9月11日）：一般情况可，纳眠可，二便调。舌淡，脉缓。本虚为主，治以补虚。遵法继调，上方去地骨皮、炒白果、炒山药、辛夷，加炒白术12g，乌梅、苍耳子各9g，改桑叶、桑白皮各12g，7剂，日1剂，水煎服。
按：
本病案是以补肺健脾、益气化痰法治疗肺脾气虚型哮喘。小儿肺脾常不足，加之久病咳喘，反复发作，耗伤肺气，肺气虚，宣降失职，气逆于上，故咳喘日久不止；气虚卫外不固，故平素多汗、易感冒；脾为气血生化之源，脾虚化源不足，面部失荣，故色白少华；舌淡红、苔薄白俱为肺脾气虚之象。
哮喘宿根，痰饮留伏，加之肺脾气虚，正虚痰伏并存，导致虚实夹杂，故应攻补兼施。气虚、痰阻、血瘀是缓解期的病理基础，故以补益、活血、化痰兼施为治则。方中黄芪、党参、炒山药补益肺脾之气，桑叶、桑白皮、地骨皮、白果泻肺平喘，半夏燥湿化痰。痰饮留伏，壅塞气血；肺虚宗气不足，血行不畅，可致血瘀，故加莪术以行壅塞之气血。
李师强调，哮喘缓解期治疗应注意以下几点：
第一，少用或不用僵蚕、蝉蜕、地龙、蜈蚣等虫类药。此类药物中含有异性蛋白质，有诱发和加重哮喘的可能；此外，本类药物有搜血生风之虞，易致虚虚之弊，故不宜多用久用。
第二，注意中药剂型的转换。患儿病情稳定时，可用中药丸剂或汤剂隔日服；病情反复或有加重的趋势时，应坚持中药汤剂治疗。
第三，注意患儿肺功能锻炼，教会患儿做深呼吸。用冷热毛巾交替敷面，进行耐寒锻炼。
第四，提倡冬病夏治，穴位贴敷，适当运动，增强体质。
案七 金水六君煎治疗肺肾虚寒案
肖某某，男，5岁，2004年12月20日初诊。
主诉：反复咳喘3月余。
现病史：患儿3个月前感冒，开始咳嗽喘息，先后于社区门诊、济南市儿童医院、妇幼保健院等处就诊，每予激素雾化吸入、静脉滴注等治疗，喘息暂时缓解，然周许又复喘，为求中医治疗，遂来诊。刻下症见：活动后咳嗽伴喘，有痰，汗多，不发热，无鼻塞，口咸，纳差，大便可，每夜遗尿，味不甚。查体：面白虚浮；听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。舌脉：舌略红，苔薄白，脉沉弱。
中医诊断：哮喘。辨证：肺肾虚寒，痰饮内伏。
西医诊断：支气管哮喘。
治法：补益肺肾，化痰平喘。
处方：金水六君煎加减。陈皮9g，茯苓12g，清半夏9g，熟地黄15g，当归12g，五味子9g，党参15g，麦门冬15g，炒白术12g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。嘱忌食羊肉、巧克力、冷饮。
二诊（2004年12月27日）：咳喘减轻，时有痰，遗尿减少。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。守法继调，上方加补骨脂15g，7剂，日1剂，水煎服。
三诊（2005年1月4日）：偶咳有痰，纳食可，口中无咸感，偶遗尿。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。守法继调，上方去补骨脂，加石菖蒲12g，7剂，日1剂，水煎服。
四诊（2005年1月11日）：无咳嗽、喘息，无痰，纳眠可，二便调。予麦味地黄丸，每次1丸，每日2次，口服1个月。
随访半年未复发。
按：
《素问·脏气法时论》曰：“肺病者，喘咳逆气，肩背痛，汗出……虚则少气不能报息……肾病者，腹大胫肿，喘咳身重。”本案患儿，咳喘有痰，迁延日久，肺脏虚损彰然。《王旭高医案》云：“咳嗽痰白味咸，是肾虚水泛为痰也。”患儿口咸遗尿，面白虚浮，可知其肾脏不足。参合辨证，属肺肾虚寒、痰饮内伏，治选金水六君煎。
《景岳全书》金水六君煎，主治肺肾虚寒、水泛为痰或血气不足、外受风寒而引起的咳嗽呕恶、多痰喘急等症。其中二陈汤为祛痰之通剂，半夏、陈皮、生姜辛散温化、理气祛痰，半夏降逆，陈皮顺气，畅利中焦气机，使气顺则一身津液亦随气而顺矣，又合于《黄帝内经》“肾苦燥，急食辛以润之”之义。“痰之本，水也”，茯苓利水以治其本；“痰之动，湿也”，茯苓渗湿以制其动。甘草调中和药，使中州健运则痰自消，亦助熟地黄疗阴虚之危，共奏滋阴养血、填精纳气之功。“补血者，当求之肝肾”，本方重在滋填精血，补精以化气，滋阴以温阳，使金水相生，肺肾兼顾。重用熟地黄、当归滋填肝肾精血，熟地黄味甘寒润，禀中州沃土之气味，滋肾水、益精血，乃精血形质中第一品纯厚之药；当归辛润养血，补肝血虚，精血同源，使肾精内充。诸药合用，共奏滋养肺肾、燥湿祛痰之功。方中诸药无燥散滋腻之弊，并调肺肾，使金水相生，药性温和，尤宜于年幼、体弱、虚损之人，如谦谦君子，扶正益损，故名金水六君煎。
本案尚宗“肾虚有痰浊者，金水六君煎，气弱而上有浮火者，生脉饮、四君子汤合而参之”之意。方中党参、麦门冬、五味子即“生脉”，党参、茯苓、白术、甘草为“四君”，四君、生脉健牌补肺，气阴兼理，治本以杜生痰之源。
案八 姜辛夏枣五味子汤治疗伏痰留饮案
薛某某，男，8岁，2005年7月7日初诊。
主诉：有痰咳嗽半月余。
现病史：患儿1个月前哮喘发作，经布地奈德雾化及中药口服等治疗喘息缓解，但半月来一直有痰即咳，欲调理，遂来诊。刻下症见：平时不咳嗽，有痰时咳嗽，痰出咳止，无喘息、胸闷，无鼻塞、流涕，不发热，纳眠可，二便调。查体：咽不红；听诊双肺呼吸音稍粗。舌脉：舌淡，苔白滑，脉沉。
中医诊断：哮喘（缓解期）。辨证：肺脾不足，痰饮留伏。
西医诊断：支气管哮喘。
治法：温肺化饮，健脾祛痰。
处方：姜辛夏枣五味子汤加减。干姜9g，细辛3g，半夏9g，五味子9g，茯苓15g，炒白术15g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。嘱药物浸泡时加生姜3片、大枣5枚。
二诊（2005年7月14日）：不咳嗽，无痰，舌淡红，苔白，脉沉。效不更方，上方继服7剂。
三诊（2005年7月21日）：无咳嗽、咯痰等症状，嘱予姜枣汤冲服参苓白术颗粒2个月，以健脾益肺，祛湿化饮，断喘之根。
随访半年未复。
按：
仲景训“病痰饮者，当以温药和之”，李师强调，哮喘病机关键为伏痰留饮，临证无明显热象者均按寒哮论治，当温肺化饮，方用姜辛夏枣五味子汤。张仲景善用姜、辛、夏、味治疗咳喘，在其所创的小青龙汤、小青龙加石膏汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等温肺化饮平喘方中，此四味均为核心。干姜、生姜、细辛内能温化水饮，外能辛散风寒。干姜能温脾肺之寒，使脾能散精上归于肺，通调水道，下输膀胱，则水液正常运行，而不停蓄为患；细辛内以温肺化饮，外与干姜同具辛味而散风寒；半夏辛开苦降，既利于肺气宣降，又燥湿祛痰；五味子酸温收敛，止咳平喘，以防姜、辛、夏耗散肺气，若单独应用，有碍发散表寒，与干姜、细辛、半夏合用相配，则收中有散，散中有收，收散相伍，相反相成，邪去而正不伤。
《幼幼集成》曰：“凡有声无痰谓之咳，肺气伤也；有痰无声谓之嗽，脾湿动也；有声有痰谓之咳嗽，初伤于肺，继动脾湿也。”患儿有痰则咳嗽，属“嗽”，其主治在脾，故加茯苓、白术健脾祛湿，亦取“四君子”之意，以杜生痰之源。有鉴于此，后期径用参苓白术散合姜枣以培本澄源。
案九 厚朴麻黄汤治疗寒饮伤肺案
于某某，男，3岁11个月，2004年6月4日初诊。
主诉：喘息1天。
现病史：患儿既往有哮喘病史，前日进食冷饮、冰虾，夜间开始喘息，予激素吸入未缓解，遂来诊。刻下症见：喘息，稍鼻塞、有涕，不发热，纳可，眠差，二便调。查体：略烦躁；听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。舌脉：舌淡，苔薄白，脉紧弦。
中医诊断：哮喘。辨证：寒饮犯蕴，肺失宣降。
西医诊断：支气管哮喘。
治法：散寒化饮，宣肃肺气。
处方：厚朴麻黄汤加减。厚朴6g，炙麻黄6g，清半夏6g，五味子6g，陈皮9g，干姜9g，细辛3g，麸炒枳壳6g，炙款冬花9g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。
尽剂而愈。
按：
《黄帝内经》《难经》皆断“形寒饮冷则伤肺”，本案患儿宿有痰饮，又食冷饮，内伤于肺；又多食鱼虾，酿生痰饮。痰饮壅阻，肺络不畅，气机逆乱，故而喘息发作。
《金匮要略》厚朴麻黄汤，由厚朴、麻黄、杏仁、石膏、半夏、五味子、干姜、细辛、小麦组成，功能宣肺降逆、化饮止咳，主治“咳而脉浮”，见咳嗽喘逆、胸满烦躁、痰声辘辘、苔白滑等症，常用于哮喘发作期寒包热哮证。《沈注金匮要略》评述：“此以脉之浮沉而分肺之营卫受病也。咳而脉浮，风邪在卫，即肺胀之类，其病尚浅，当使邪从表出。故以厚朴、杏仁下泄胸中气实，麻黄开腠驱邪、石膏以清风化之热，细辛、半夏、干姜兼驱客寒而涤痰饮，五味子收肺之热，小麦以调脾胃也。”本案无明显热象，故去石膏，加款冬花辛温化饮，止咳化痰，质润又防方药辛燥过度；陈皮、枳壳辛开苦降，理气宽中，祛湿健脾，善治痰饮内停之证。
案十 苏子降气汤治疗上盛下虚案
侯某某，女，50岁，2003年12月15日初诊。
主诉：咳嗽2天。
现病史：患者有哮喘病史30余年，2天前受凉开始咳嗽，阵发性，甚则欲呕，鼻塞流涕，自服通宣理肺丸、桂龙咳喘灵，咳嗽未见减轻，遂来诊。刻下症见：咳嗽，痰黄难咯，咯痰至最后恶心而又不敢吐，恶寒，鼻塞，鼻干，黄涕难出，口唇干燥，纳欠佳，眠欠安，大便稀，小便黄。查体：精神可，咽不红；听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。舌脉：舌淡红，边有瘀斑，苔薄白，根黄腻，脉弦细。
中医诊断：哮喘。辨证：上盛下虚。
西医诊断：支气管哮喘。
治法：清上温下，止咳化痰，降逆平喘。
处方：苏子降气汤加减。炒紫苏子12g，前胡15g，清半夏12g，厚朴12g，沉香粉（冲服）2g，肉桂9g，当归15g，虎杖15g，鱼腥草30g，炙紫菀15g，炙款冬花15g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。
二诊（2003年12月19日）：症状减轻，下午咳嗽，痰清稀，夜间偶咳，鼻塞有涕，口干，舌淡红，苔薄黄，脉弦。守法继调，上方去虎杖、鱼腥草、炙紫菀、炙款冬花，加干姜9g、补骨脂24g，7剂，日1剂，水煎服。
尽剂而愈。
按：
本案患者，感受外邪，肺失宣发，其气上逆，故鼻塞、咳喘。其恶寒者，一者乃有邪在表；再者，病久年高，卫阳不足。口唇干燥，属虚火上浮；下元不温，火不暖土，则便稀。总属痰壅气逆、上盛下虚，故选苏子降气汤。
《太平惠民和剂局方》苏子降气汤，能降气疏壅，引火归原，袪痰止咳，可治痰涎壅盛、气不升降、上盛下虚等证。紫苏子、半夏降气化痰，止咳平喘；厚朴、前胡、陈皮下气止咳祛痰，助治上实，肉桂温肾纳气平喘，治疗下虚；当归养血活血，质润，可制约大队燥药伤阴；生姜宣肺，而应肺主宣降之性；甘草、大枣调和诸药。沉香辛苦性温，温脾暖肾，杜痰之源、截痰之本；纳气归根，功尚平喘。全方有补有行，有调有燥，治上顾下，标本同治。现代药理研究证实，本方具有化痰平喘止咳的功效，能减少支气管黏膜腺体与唾液的分泌，能使支气管平滑肌舒缓。患者咳嗽较重，加紫菀、款冬花温润镇咳；因其稍夹湿热，故加虎杖、鱼腥草，合半夏去湿热，兼助当归活血之力。
关于活血化瘀药在哮喘中的作用，李师认为，宿疾内伏，壅塞气道，气壅失疏而血瘀，即“有痰必有瘀”；哮喘反复发作，日久肺气必虚；气为血帅，气虚则血瘀。因此，无论在哮喘发作期或缓解期，仅从宣肺、补肾、健脾、化痰、平喘等法着手，往往收效不著，此时如能“痰瘀兼顾”，在主方中配伍沉香、丹参、当归、赤芍、莪术、川芎等活血化瘀药，虽加一二味，常能速效。
案十一 麻黄附子细辛汤治疗阳虚水泛案
潘某，男，60岁，2004年3月15日初诊。
主诉：咳嗽、喘憋3天。
现病史：患者有哮喘病史10余年，3天前无明显诱因开始咳嗽，伴有喘憋，自行吸入丙酸氟替卡松吸入气雾剂、硫酸特布他林气雾剂并口服硫酸特布他林片等治疗，仍咳喘，遂来诊。刻下症见：午后喘憋尤甚，痰白，午后打喷嚏，流涕，纳可，眠差，小便量多，色时黄。查体：面色
白；听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。舌脉：舌红，苔白中根黄厚，脉沉滑。
中医诊断：哮喘。辨证：肾阳虚亏，摄纳失职。
西医诊断：支气管哮喘。
治法：温肾扶阳，纳气平喘。
处方：麻黄附子细辛汤加减。炙麻黄9g，制附子12g，细辛3g，补骨脂30g，金樱子15g，鹅管石18g，炒紫苏子12g，炒苦杏仁12g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。
二诊（2004年3月22日）：咳嗽、喘憋减轻，午后稍甚，痰白时黄，时打喷嚏，清晨及入暮流涕，手足凉，畏寒，眠差，大便时稀，每晚夜尿7～8次。舌红，苔中根黄厚，脉沉。守法继调，上方去鹅管石、炒苦杏仁，加山萸肉、菟丝子、白芥子各12g，改制附子9g，补骨脂15g，金樱子12g，7剂，日1剂，水煎服。
尽剂而愈。
按：
肺失布散，脾失运化，肾失蒸腾，水液不行则凝聚成痰，痰饮停积伏藏于肺，为喘息“夙根”。患者年老，龄近八八，阳气渐衰，肾气渐枯。痰饮为阴邪，易伤阳气；哮喘10余年，阳气累耗。阳气不足，内有痰饮，卫阳不能固密，风寒壅束，肺失宣降，则见咳嗽、喘憋，痰白，流涕；午后阳衰，清晨阳弱，故咳喘加重，打喷嚏、流涕。脾阳不足、脾运不畅则水湿不得运化，上于肺作痰，下于肠便稀；脾肾阳虚，四末不温，手足寒凉。肾阳不足则小便清长；肾不纳气则气无以降，见喘息、气促；心阳虚衰见不寐、倦怠。
阳虚温煦气化失职，真元耗损，不能纳摄，以成少阴水饮与阳虚里寒相合而作喘，故选用麻黄细辛附子汤助阳化饮，温化痰湿。唐代王冰提出“益火之源，以消阴翳”。附子，大热而性走不守，温通肾阳，暖命门而振奋衰弱之元阳，《伤寒来苏集》载“惟附子与麻黄并用，内外咸调，则风寒散而阳自归。精得藏而阴不扰”，脾家得附子，则火能生土，而水有所归；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄，使阳无亡散之变，邪无隐匿之地。细辛既可温肺化饮，又可鼓动肾中真阳之气，助附子温里，承仲景之训，“病痰饮者，当以温药和之”，痰饮得以温化。炙麻黄发汗解表、宣肺平喘，《幼幼集成》载“哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开其窍”。三药并用，补散兼施，使内饮得化，阳气得复，则痰去而喘自平。复加补骨脂、金樱子、菟丝子等，温补肾阳，养精固精，纳气平喘，兼顾全面。
附一：李燕宁教授辨治哮喘急性发作经验撷述
哮喘急性期的辨证，主要把握以下三点。
1．哮因痰成，法必祛痰
祛痰法主要用于哮喘发作期的治疗。顽痰内伏是哮喘形成和发病的基本原因。哮喘的发作，乃“伏痰”遇感引触，致使气机升降失常，痰升气阻，肺气上逆所致，临床表现为喘逆上气，息粗鼻翕，痰多，甚者大汗淋漓，张口抬肩，不能平卧。痰对哮喘的发生、发展及预后均有重要影响，痰聚则喘危，痰消则喘减，痰除则喘平。因此，哮喘发作期治痰最为关键。《丹溪心法》云：“治痰必用薄滋味，专主于痰。”
治痰则应注意以下三点：①分清痰的色、质、量、味，据此选方用药，不能为治痰而治痰。②应注意理气，《证治准绳》载“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。③祛痰药性味多偏温燥，易耗伤津液，故应中病即止。
2．哮时气壅，务用清肃
“清肃”是指在哮喘发作时选药宜以轻清之品为主。哮喘发作是由于伏痰遇感引发，痰气交阻，肺气壅塞，宣降失常，上逆作喘。因此，哮喘发作时，应使壅塞之肺气得以畅利，方能使气顺喘平。且痰喘日久，必致气血瘀滞。痰浊、瘀血相互胶结，故发作期组方常以祛邪涤痰之品为主，配以理气活血之品，开其肺部，畅其肺道。肺为娇脏，不耐寒热，而活血、涤痰、理气之品每易耗伤正气，在临床应用时，应处处考虑肺之特性。药宜选轻清之品，多以花、叶、茎为主，辛温燥烈、大苦大寒及金石重坠之品慎用或忌用。这样，才能顺应肺的特性，既使肺气畅利，又不损伤肺脏，所谓“治上焦如羽，非轻不举”，正是此意。
3．哮有宿根，理当培元
哮有宿根，且反复发作，正气必虚。哮喘宿根，古今多趋向于“宿痰”内伏，如《证因脉治·哮喘病》载“哮病之囡，痰饮内伏。结成窠臼，潜伏于内”，《证治要诀·哮喘》亦认为“素由此根”。痰的产生往往与脾、肺、肾三脏功能失调密切相关，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。脾失健运，则湿聚成痰；肺失宣降，则聚液成痰；肾虚不能制水，亦可上浮为痰。张景岳云：“五脏之病虽俱能生痰，无不在脾，而痰之本，无不在肾。”因此，治疗时常选配健脾、温肾之品，如茯苓、白术、桂枝，以加强祛痰作用，杜其生痰之源，减少哮喘发作，达到根治的目的。此即为“见痰休治痰”“善治者，治其生痰之源”。
附二：李燕宁教授辨治哮喘经验撷述
小儿哮喘病的治疗，除了遵循古人总结出的“哮因痰成，法必袪痰”“哮时气壅，务必清肃”“哮有宿根，理当培元”的经验之外，李师结合临床尚有以下体会。
1．哮发突然，勿忘平喘
小儿哮喘的引发以外感为主，临床以风寒、风热居多。风寒型以温肺化痰定喘为主，表寒重而喘者常用小青龙汤，表寒轻而喘者常用射干麻黄汤；风热型以清肺化痰定喘为主，常用定喘汤；表寒里热型，用解表清里之法，常用麻杏石甘汤加味。缓解期以扶正为主，分清肺、脾、肾三脏。偏于肺脾气虚者，宜健脾益气，培土生金，常用人参五味子汤；偏于脾肾阳虚者，宜补肾固本，常用金匮肾气丸，同时配合祛痰、活血、行郁、化湿等法。
小儿哮喘分为发作期和缓解期，但临证时不能截然分开，只是有所侧重而已，平喘的原则应贯穿治疗的整个过程。无论发作期还是缓解期，均应在常用方剂的基础上酌加平喘药，麻黄、杏仁、白果、地龙、乌梅、紫苏子、沉香等品。通过大量的临床病例反馈，发作期加用平喘药能够迅速控制哮喘的发作，缓解期加用平喘药能够延长哮喘两次发作的间隔时间。
2．哮久多郁，酌情疏肝
小儿哮喘每次发作持续的时间较长时，按常法治疗效果不佳，应考虑有肝气郁滞的因素存在，可适当加用疏肝解郁行气的药物。小儿哮喘的肝郁因素以外感为主。外邪侵袭，由表及里，影响少阳经脉，足厥阴肝经和足少阳胆经互为表里，进而波及厥阴，从而影响肝主疏泄的功能。患者常表现出闷闷不乐、情绪低沉或脾气急躁、易激惹等或多或少的情绪改变。处方中应酌加疏肝药物，如柴胡、白芍、香附、佛手、玫瑰花。常用的方剂有柴胡疏肝散、丹栀逍遥散等。
3．久哮夹瘀，酌情活血
哮喘反复发作，缠绵难愈时，李师从“心肺同居上焦，通过气血关系相互影响”的观点着手，认为有瘀血存在。患者常表现为喘息反复发作，胸闷、胸痛，面色晦暗，唇甲发绀，舌暗有瘀点，舌下脉络紫黯怒张。在治疗该类顽固性哮喘时多从活血化瘀法，酌加活血化瘀药。活血化瘀药有活血、破血、逐瘀等之分，发挥作用也有强弱之别。小儿为稚阴稚阳之体，处于不断生长发育时期，选药时，初期宜用桃仁、红花、丹参、赤芍等药性比较平和之品，既活血化瘀，又不伤正气。后期瘀结较甚时可选破血逐瘀之品，如三棱、莪术、全蝎、蜈蚣。常用的方剂有血府逐瘀汤、艾沉四物汤等。
4．哮为顽疾，尤重防护
哮有宿根，难以速除，治哮如抽丝，效缓而时长。临床应向患儿家长强调以下几点：①提供清淡而富有营养的饮食，忌食冷饮、巧克力、鱼虾等生痰之品，忌食过甜、过咸、过酸、过热之品，亦忌暴饮暴食。②要求患儿家长做简明的哮喘日记，对患儿的衣、食、住、行等方面进行严密观察，以便及时查清过敏原。③患儿感冒或咳嗽时，应尽早进行彻底的治疗。④患儿无临床症状时，仍应坚持中医药治疗，以三年内哮喘不发作为目的。
附三：李燕宁教授对哮喘寒热辨识的经验撷述
哮喘急性发作，中医辨证首分寒热。李师总结多年经验，概括为以下几个方面。
第一，年龄。年龄幼小者，多为寒哮；年长之儿，多为热哮。尤其小婴儿，哮喘急性发作，可直接投予小青龙汤、射干麻黄汤之类方剂。
第二，病程。病程短者，多为寒哮；病程久者，多为热哮。
第三，喘憋程度。中重度哮喘，多为寒哮；轻度哮喘，多为热哮。
第四，发热。不发热者，多为寒哮；伴有发热者，多为热哮。
第五，面色。面色苍白，多为寒哮；面色红赤，多为热哮。
第六，卡他症状。鼻塞、打喷嚏、流涕等卡他症状明显者，多为寒哮；不明显者，多为热哮。
第七，舌脉。舌淡、苔白、脉紧者，为寒哮；舌红、苔黄、脉数者，为热哮。