第五节 咯血案

血府逐瘀汤治疗湿瘀阻络案

王某，女，12岁，2008年8月25日初诊。

主诉：反复咯血7年。

现病史：患儿5岁时因患感冒于当地门诊予头孢类抗生素治疗，之后每感冒即发热、咳嗽、咯痰，痰中带血，于泰安市儿童医院诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症，予口服泼尼松、静脉滴注抗生素治疗，均能缓解。为求中医治疗，遂来诊。刻下症见：乏力懒动，不发热，无咳嗽、咯血，纳差，眠可，二便调。查体：面色暗黄，形体消瘦；听诊心、肺未及异常；肝肋下2cm，脾肋下3cm。胸部正位片：肺野呈粗网状改变，弥漫性结节影像或粗条索状影像，心影呈普大型。舌脉：舌暗红，苔白略厚，脉沉细。

中医诊断：咯血。辨证：湿瘀阻络。

西医诊断：特发性肺含铁血黄素沉着症。

治法：清热祛湿，活血化瘀。

处方：血府逐瘀汤合茵陈蒿汤加减。柴胡12g，赤芍12g，白芍12g，麸炒枳壳9g，桃仁12g，红花12g，川芎9g，当归12g，生地黄12g，茵陈30g，栀子9g，熟大黄9g，郁金12g，炙甘草6g。14剂，日1剂，水煎服。

补中益气颗粒，每次3g，每日3次，冲服。

二诊（2008年9月8日）：一般状况可，无咳嗽、咯血，纳欠佳，眠可，二便调。查体：面色晦滞；心、肺未及异常。舌脉：舌暗，苔薄黄染苔，脉涩。湿浊已化，瘀阻肺络。治以活血化瘀，方用血府逐瘀汤加减。

处方：柴胡12g，赤芍12g，白芍12g，麸炒枳壳9g，麸炒枳实9g，当归12g，桃仁9g，红花9g，川芎9g，生地黄12g，熟地黄12g，郁金9g，桔梗9g，桑叶12g，桑白皮12g，炙甘草6g。14剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。随诊未复。

按：

特发性肺含铁血黄素沉着症是由于肺气虚弱，邪毒入肺伤络，引起肺内出血，出现低热、咳嗽、咯血、气促等症，可反复发作，终致肺衰而亡的一种疾病，属中医学“咳血”“喘症”“虚劳”等范畴。

小儿肺常不足，病初外邪袭肺，邪郁化热，灼伤血络，血不循脉，溢于肺中，上逆气道，故咯吐痰血；正邪相争故发热；病情反复，离经之血，日久成瘀，阻滞气机，肺失治节，脾失健运，肝失疏泄，聚湿成瘀，郁结成痞。

清代唐宗海曾提出“瘀血咳嗽”之证。李师认为外感内伤日久，瘀血内停于肺，肺气失常是本病基本病机。瘀血之成，或由寒邪侵犯，血被寒凝，泣而不行；或由热熬伤津，津不载血，血液凝结；或由痰浊水饮，阻遏血脉正常运行；或由情志不畅，肝郁气滞，不能行血等。前人又谓“久病入络”“久病必瘀”。

患儿病程已久，以湿、瘀为主。“瘀血不去，新血不生”，治以活血化瘀祛湿，方选血府逐瘀汤合茵陈蒿汤加减。血府逐瘀汤出自《医林改错》，桃红四物汤活血祛瘀而养血，四逆散行气和血而疏肝，桔梗、枳壳升降气机，郁金疏肝解郁、凉血活血。茵陈蒿汤载于《伤寒论》，仲景制定本方明确指出其病机乃“瘀热在里”，药用茵陈、栀子、大黄清热祛湿。诸药合用共奏清热祛湿、活血化瘀之功。