第六节 发热案

案一 柴胡桂枝汤治疗太少两感案

李某某，女，4岁，2008年9月8日初诊。

主诉：发热4天。

现病史：患儿4天前受凉后发热，最高体温38.6℃，自服小儿感冒清热颗粒、布洛芬颗粒等，热势退而复升，体温波动在37.0℃～38.4℃，遂来诊。刻下症见：发热，每午后始升，形如疟，微汗出，头晕，鼻塞、流涕，偶咳嗽，少痰，纳眠可，二便调。查体：体温37. 9℃，神志清，精神可，咽淡红，扁桃体无肿大；心、肺、腹未及异常。血常规未见明显异常。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦。

中医诊断：发热。辨证：太阳少阳两感于寒。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

治法：调和营卫，畅达枢机。

处方：柴胡桂枝汤加减。柴胡24g，黄芩15g，党参15g，清半夏9g，桂枝9g，白芍9g，葛根24g，僵蚕9g，蝉蜕9g，炒牛蒡子9g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

太阳受邪，则见汗出，鼻塞、流涕，咳嗽；少阳被扰，则见头晕、脉弦。头痛、发热为二者共有之症。太阳受寒，发热与恶寒同时存在；少阳不和，始恶寒，后发热，寒热往来如疟状。太阳头痛，多发于枕部及颈项；少阳头痛，多发于两侧颞部。

《伤寒论》柴胡桂枝汤，主伤寒外感发热，桂枝汤调和营卫，发散太阳风寒之邪，解肌表之热；小柴胡汤和解少阳，疏利少阳之枢机，清胆腑郁热。

案二 大柴胡汤治疗少阳郁热案

龚某某，男，5岁，2008年9月15日初诊。

主诉：发热3天。

现病史：患儿3天前无明显诱因发热，体温最高38.7℃，静脉滴注阿奇霉素2天，口服退热药，热势反复，遂来诊。刻下症见：发热，喷嚏时作，流涕，时有咳嗽，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，腹部不适，纳欠佳，睡眠可，大便两日未行，小便可。查体：体温37.2℃，咽红；听诊双肺呼吸音清，腹部叩诊鼓音。血常规未见异常。舌脉：舌红，苔黄厚，脉浮数。

中医诊断：发热。辨证：少阳郁热。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

治法：外解少阳，内泻结热。

处方：大柴胡汤加减。柴胡12g，黄芩12g，清半夏9g，麸炒枳实9g，白芍18g，熟大黄9g，苍耳子9g，川贝母9g，瓜蒌12g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

二诊（2008年9月18日）：2剂热退，咳嗽，咯痰色黄，无涕，无恶心呕吐，无腹痛，纳眠可，二便调。咽红，舌淡红，苔白略厚，脉浮。里热得下，少阳得疏，故热退，但肺失宣肃，痰浊阻肺。治以宣肃肺气，化痰止咳，方选麻杏石甘汤合二陈汤加减。

处方：炙麻黄6g，炒苦杏仁9g，生石膏15g，陈皮9g，清半夏9g，茯苓12g，瓜蒌15g，川贝母12g，炙甘草6g。7剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

本案是以外解少阳、内泻结热法治疗邪郁少阳之发热。

患儿感受风寒邪气，郁于卫表，肺卫失宣，故见发热、打喷嚏、流涕、咳嗽。太阳病不解，易传少阳，兼入阳明；邪气循经，留于少阳半表半里之间，气郁化热，正邪相争则反复发热；积滞于内，阳明郁热，少阳枢机不利，阳郁不伸，亦发热。“阳明之为病，胃家实是也”， 热入阳明，故呕逆、便秘。治当表里双解，方选大柴胡汤。

大柴胡汤源自《伤寒论》，是为表里同病而设，有外解少阳、内泻结热之功。临床辨证须抓主纲，即少阳、阳明同病。症见往来寒热，胸胁苦满，心烦呕恶，心下痞满疼痛，大便不解或协热下利，苔黄脉弦有力等。方中柴胡、枳实舒畅气机；大黄、黄芩泻热行血、清上通下；甘草、白芍甘缓；诸药辛开苦降，疏通气机，和解少阳。再加半夏降逆止呕，瓜蒌、川贝母化痰止咳，苍耳子宣通鼻窍，可兼顾周全。

案三 白虎汤治疗阳明热盛案

王某，女，4岁，2007年5月19日初诊。

主诉：发热3天。

现病史：患儿3岁前有高热惊厥史1次。近来天气乍寒乍热，3天前调摄不慎，受凉后鼻塞、流涕，次日开始发热、恶寒，就诊于当地医院，经抗感染及降温等对症处理后，热稍退而复炽，遂来诊。刻下症见：发热，口渴喜饮，微汗出，偶咳，纳少，眠可，小便短赤，大便3日未行。查体：体温38.8℃，形体壮实，面色红赤，口唇红，咽红，肤热灼手，四肢无抽动。血常规：白细胞总数 5.8×109/L，中性粒细胞百分比48.4%，淋巴细胞百分比41.2%。舌脉：舌红，苔白厚，脉洪数。

中医诊断：发热。辨证：阳明气分热盛。

西医诊断：发热（原因待查）。

治法：辛寒清热，益气生津。

处方：白虎汤加减。知母9g，生石膏30g，太子参18g，青蒿12g，秦艽12g，滑石18g，羚羊角粉（冲）2g， 钩藤（后下）9g，炙甘草6g。5剂，日1剂，水煎服。嘱饮食清淡，忌食油腻、生冷之品。

二诊（2007年5月24日）：患儿服药后大便每日2次，先硬后溏，热势大减，体温37.2℃，仍口渴，小便调，舌红，苔白略厚，脉细数。热病后期，津气两伤，治当益气生津，以竹叶石膏汤加减。

处方：竹叶12g，生石膏15g，太子参15g，麦门冬9g，清半夏6g，焦山楂12g，焦神曲12g，焦麦芽12g，炒莱菔子12g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

患儿前已诊治，用过发汗药物，症见大热、大渴、脉洪，虽仅微汗，亦符合气分热盛之证，故先用白虎汤治之。微汗是气津匮乏，故加太子参益气生津。津伤明显，阴血不足，故用青蒿芳香透散，退虚热，可使伏热外透而出，并且青蒿长于清肝胆和血分之热，伍秦艽“烦渴之病须之，取其去阳明湿热也”，《本草纲目》指秦艽“治胃热，虚劳发热”，以加强退热作用。滑石利水通淋，清热解暑，《本草通玄》云其“利窍除热，清三焦，凉六府，化暑气”，更确保清热之效立见。因患儿有高热惊厥史，加羚羊角粉、钩藤镇肝息风，羚羊角粉亦能清热解毒。患儿初起大便不通，且用药清热力强，致气津两伤，故热退中病即止，改竹叶石膏汤益气生津。治疗过程急则治其标，收到较好效果。

高热乃儿科临床上常见的急症之一，外感、内伤皆能致之，临床上以外感热病多见，发热之病因纷繁，证候亦杂，机制各异。李师认为，推其所以，多责之于外感六淫，疫疠时邪病毒；或因胎禀因素，或饮食不节、惊吓及脏腑病变等。盖小儿肌肤疏薄，卫外不固，况寒温不知自调，饮食不知自节；外邪侵袭，首先犯卫，营卫不和，阴阳失调，邪正交争，遂发高热。小儿纯阳之体，感受六淫之邪，多从火化，故临床以风热、气分实热证为多见。

案四 大柴胡汤治疗少阳阳明并病案

王某某，女，3岁，2004年5月初诊。

主诉：反复发热5天。

现病史：患儿5天前无明显诱因开始发热，体温最高38.9℃，先后予对乙酰氨基酚滴剂、布洛芬颗粒、清开灵颗粒、羚羊角粉、双黄连口服液等药物口服，汗出不多，热退而反复，进食减少，并恶心、腹痛，遂来诊。刻下症见：发热，汗出不畅，无恶寒，咳嗽有痰，恶心，纳差，腹痛，大便干，小便调。查体：体温38.4℃，烦躁，面色红，口唇干，咽红；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。血常规未见异常。舌脉：舌红，苔黄，脉弦数。

中医诊断：发热。辨证：少阳阳明并病。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

治法：和解少阳，内清阳明。

处方：大柴胡汤加减。柴胡24g，黄芩12g，清半夏9g，麸炒枳实9g，白芍12g，熟大黄9g，青蒿15g，炒紫苏子9g，炒葶苈子9g，炙甘草6g。3剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

《伤寒论》曰：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”大柴胡汤为表里双解剂，和解少阳、内泻热结，主治少阳阳明合病，往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便不解，或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力，临床常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃溃疡、十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。

李师分析，本案发热为“伤寒发热”。服退热药而汗出，即伤寒发汗后；热退而反复，乃“往来寒热”“汗出不解”；虽有汗而不畅，是为表里不和；口唇干，即少阳证之“咽干”；烦躁、恶心、纳差，即少阳证之“心烦喜呕”“默默不欲饮食”；“阳明之为病，胃家实是也”，腹痛、恶心、大便干，乃阳明腑证“大便不解”；表证不明显，提示邪气入里，不在太阳之表。综合辨证，病未离少阳，渐入阳明，属少阳阳明并病。《医宗金鉴·删补名医方论》说：“柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法。以小柴胡汤加枳实、芍药者，仍解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚。少加大黄，以泻结热。倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷；枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐，虽云下之，亦下中之和剂也。”

李师强调，对于中医经典，尤其《伤寒杂病论》的论述，要熟读背诵，更要灵活理解，才能有效运用于临床，否则只能是“纸上谈兵”。

案五 柴葛解肌汤治疗三阳热盛案

李某某，女，2岁4个月，2004年2月23日初诊。

主诉：发热2天。

现病史：患儿2天前无明显诱因开始发热，自予清开灵颗粒、三九感冒灵颗粒口服，热势不退，今晨体温最高39.5℃，遂来诊。刻下症见：发热，头痛，鼻塞，打喷嚏，流清涕，偶咳嗽，有痰，纳差，眠欠安，二便调。查体：精神略烦躁，下唇有1处溃疡，咽充血；心、肺、腹未及异常。血常规未见异常。舌脉：舌红，苔黄腻，指纹紫。

中医诊断：发热。辨证：三阳热盛。

西医诊断：溃疡性口腔炎。

治法：解表清里，泻三阳火。

处方：柴葛解肌汤加减。柴胡15g，葛根24g，生石膏18g，黄芩12g，羌活12g，独活12g，赤芍12g，白芷15g，牡丹皮15g，焦山楂15g，鸡内金9g，炒莱菔子15g，生甘草6g。3剂，日1剂，水煎服。嘱清淡饮食，勿食辛辣等刺激食品。

尽剂而愈。

按：

外感发热，多因感受六淫之邪或温热疫毒之气。外感六淫，从口鼻或皮毛而入，侵袭人体，卫阳被遏，不得宣发，郁而化热，寒热错杂，三阳同病，病位在肺，兼扰心脾和胃肠。

《伤寒六书》柴葛解肌汤，由柴胡、葛根、羌活、黄芩、芍药、白芷、桔梗、石膏、生姜、大枣、甘草组成，陶氏制此方用以治疗“阳明经证”，后世则多治疗太阳、阳明、少阳三阳合病。张秉成《成方便读》云：“治三阳合病，风邪外客，表不解而里有热者。故以柴胡解少阳之表，葛根、白芷解阳明之表，羌活解太阳之表，如是则表邪无容足之地矣。然表邪盛者，内必郁而为热，热则必伤阴，故以石膏、黄芩清其热，芍药、甘草护其阴，桔梗能升能降，可导可宣，使内外不留余蕴耳。用姜、枣者，亦不过借其和营卫，生津液，通表里，而邪去正安也。”

小儿容易出现寒从热化，表里俱热的表现。柴葛解肌汤辛凉解肌，兼清里热，是治疗小儿外感热病经典方剂之一。方中柴胡、葛根解肌清热共为君药，柴胡又能疏畅气机，以助里热外泻；辅以白芷、羌活增强解表散邪之功，黄芩、石膏清肺胃里热，《医宗金鉴·删补名医方论》载“葛根、白芷解阳明正病之邪，羌活解太阳不尽之邪，柴胡解少阳初入之邪。佐膏、芩治诸经热，而专意在清阳明”，上四药共为臣药；白芍可敛阴和营，以防疏散太过而伤津耗阴，桔梗宣利肺气并能载诸药上行于三阳，姜、枣调和营卫，甘草调和诸药，为使药。

本案芍药为赤芍，功能清热凉血，与牡丹皮共用增效。小儿感冒与成人不同之处，其一便是由于夹滞，外感高热伴口疱者，多内有积滞，故加山楂、菜菔子、鸡内金消积化滞。

案六 银翘白虎汤治疗气营两燔案

王某某，男，3岁2个月，2004年11月24日初诊。

主诉：发热1天。

现病史：患儿3天前开始咳嗽，有痰，晨起及夜间稍重，口服药物，咳嗽减轻；就诊前夜患儿发热，体温最高39.6℃，予对乙酰氨基酚口服及物理降温，汗出体温暂降，热势反复，遂来诊。刻下症见：发热，夜间体温高，偶咳嗽，无鼻塞、流涕，纳差，喜饮水，眠欠安，大便偏干，小便调。查体：体温38.3℃，咽充血；心、肺、腹未及异常。血常规未见明显异常。舌脉：舌红，苔少剥脱，脉细数。

中医诊断：发热。辨证：气营两燔。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

治法：清气，凉营，透表。

处方：银翘白虎汤加减。金银花24g，连翘15g，生石膏30g，知母15g，牡丹皮15g，玄参15g，青蒿15g，秦艽15g，生甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

发热，按卫气营血辨证，邪在卫分，恶寒发热；邪入气分，高热汗出；邪入营分，身热夜甚；邪入血分，身热不扬。本案患儿，既有气分的高热、汗出、喜饮，也有营分的身热夜甚、舌红苔少、脉细而数，故属气营两燔证。银翘白虎汤由银翘散、白虎汤化裁而来，方中石膏、知母清泻肺胃而除烦热；粳米、甘草合知母既益胃生津以滋燥热，又缓解全方之寒凉；金银花、连翘疏风解表、清热解毒，牡丹皮、玄参清营凉血，青蒿、秦艽清解透热。诸药合用，清气泻热、解毒养阴，既辛凉透卫表，又甘寒凉营血，正合叶天士在《外感温热篇》所言：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”

案七 连朴饮治疗湿温案一

卢某某，女，4岁，2008年8月30日初诊。

主诉：发热伴腹胀1天。

现病史：昨日午后患儿无明显诱因始发热，最高体温38.5℃，伴恶心、腹胀、头痛，家长予对乙酰氨基酚混悬液口服，热暂退而复起，遂来诊。刻下症见：发热，无寒战，汗出不畅，头晕、头痛，无咳嗽、鼻塞、流涕，纳食欠佳，饮水可，恶心，腹胀，眠可，二便可。查体：体温38.5℃，心率86次/分，呼吸22次/分，神志清，精神欠佳，咽略红，扁桃体无肿大；心、肺、腹未及异常。舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。

中医诊断：发热。辨证：中焦湿热、胃气不和。

西医诊断：发热原因待查。

治法：苦辛通降，燥湿清热。

处方：连朴饮加减。黄连9g，川厚朴12g，淡豆豉12g，栀子9g，石菖蒲15g，清半夏9g，芦根15g，全瓜蒌15g，生甘草6g。5剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

外感湿热，正邪交争则发热，湿邪郁蒸则身热不扬，汗出不畅；湿热蕴于中焦，胃降失和，故见厌食、恶心、腹胀；湿浊之气上束于首，而见头晕、头痛。

连朴饮，出自王孟英《霍乱论》，原方主湿热蕴伏而成霍乱。近代程门雪云：“如湿温壮热无汗，或汗出不彻，胸中烦闷，脘腹痞满，口渴喜热饮，小溲黄赤，舌苔黄腻，则为湿热兼重，郁阻脾胃，须透邪化湿清热并重，以王氏连朴饮最为的对。”今用连朴引治湿温发热，胃降失和。以淡豆豉配栀子，轻清透邪，清宣郁热；黄连配半夏，苦辛通降，化湿清热；厚朴配芦根，苦温燥湿，甘寒清热并用；石菖蒲芳香化浊，全瓜蒌甘寒化痰。全方苦辛通降，燥湿清热，兼以透邪。本方诚为湿温邪在气分、湿热并重、表里兼治之方。

案八 连朴饮治疗湿温案二

罗某某，男，1岁，2008年8月18日初诊。

主诉：反复发热18天。

现病史：患儿18天前开始发热，体温最高38.7℃，就诊于多家西医院，静脉滴注青霉素、头孢类抗生素、地塞米松等药物，并口服退热药，体温暂降而复升，波动于37.0℃～37.8℃，遂来诊。刻下症见：体温偏高，微汗出，无咳嗽、流涕，时有呕吐，呕吐物为胃内容物，口渴，纳食欠佳，睡眠欠安，大便偏稀，每日3次，小便调。查体：体温37.3℃，精神倦怠，咽充血；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；腹膨隆，叩诊鼓音。血常规：白细胞总数 6.0×109/L，中性粒细胞百分比38.4%，淋巴细胞百分比 58.2%。舌脉：舌红，苔黄腻，指纹紫滞。

中医诊断：发热。辨证：湿热并重。

西医诊断：上呼吸道感染。

治法：清热化湿，运脾和胃。

处方：连朴饮加减。黄连6g，厚朴6g，石菖蒲12g，半夏6g，栀子6g，葛根12g，青蒿12g，白薇12g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

二诊（2008年8月21日）：患儿服药3剂热退，现偶咳嗽，腹胀，纳眠欠佳，大便偏稀，每日4次。舌淡红，苔白厚。表邪已祛，湿热食积内阻于肠胃。治以消导化积，清热祛湿，方选枳实导滞散加减。

处方：麸炒枳实6g，厚朴6g，槟榔9g，黄芩6g，连翘9g，熟大黄6g，炒莱菔子12g，焦山楂12g，焦神曲12g，焦麦芽12g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

三诊（2008年8月28日）：偶咳，有痰不能咯吐，舌红，苔白腻。痰热内蕴病机仍在。治以理气化痰，清胆和胃，方选黄连温胆汤加减。

处方：黄连6g，竹茹6g，麸炒枳实6g，麸炒枳壳6g，陈皮9g，清半夏6g，焦山楂12g，焦神曲12g，焦麦芽12g，炒莱菔子12g，川贝母6g，瓜蒌9g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

患儿外感湿热之邪，邪犯肺卫，湿热郁遏，肺卫失宣，故见发热；湿性黏滞，不易速去，故热不为汗解；湿阻中焦，气机壅滞，故见脘腹胀满；湿阻脾胃，升降失职，胃失和降，则恶心、呕吐，不思进食；脾失健运，不升运清气，则水谷下趋而为泄泻臭秽；湿热伤津，吐泻伤液，故见口渴；舌红、苔黄腻为湿热俱盛之象。

本案是以清热化湿、运脾和胃法治疗湿热并重之湿温病。湿温病由于其病邪性质的特异性，病机传变较一般温热病缠绵难愈，章虚谷言“湿土之气同类相召，故湿热之邪始虽外受，终归脾胃”。叶天士言“或透风于热外，或渗湿于热下”，薛生白亦道“湿热两分，其病轻而缓”，治疗上，应芳香化湿、苦寒清热、淡渗利湿三法合用，并根据病在表在里，佐以宣透利肺、消导运脾、行气通达之法，分消走泄，宣畅三焦。

方选连朴饮加减，方中黄连清热燥湿，厚朴行气化湿，使气行则湿化，湿化则热去；栀子助黄连之用，使湿热从小便而出；石菖蒲芳香化湿而醒脾；半夏燥湿降逆而和胃止吐；葛根辛凉解表，清热升津；青蒿、白薇清透里热而不伤津液，合方共奏芳香化湿、透热解表之功。黄连、栀子等属苦寒，厚朴、半夏等属辛温，合用“辛开苦降”“苦辛通降”，意在清热燥湿、宣通气机，以达调和脾胃、清升浊降而止吐泻之功。

案九 蒿芩清胆汤治疗湿温案

张某某，女，5岁，2007年8月2日初诊。

主诉：发热2周。

现病史：患儿2周前开始发热，当地医院诊为上呼吸道感染、发热原因待查，先后予利巴韦林、头孢类抗生素静脉滴注治疗2周，仍持续发热，汗出热不解，不欲饮食，干呕，吐黄黏涎，遂来诊。刻下症见：发热，午后热甚，午夜以后减轻，汗出热不减，口干不欲饮，时有恶心，吐黄黏涎，不思饮食，小便黄少，大便黏滞不爽。查体：体温37.8℃，精神不振，面色黄，口唇干燥，咽红；心、肺未及异常，腹胀，未及压痛及反跳痛。血常规：白细胞4.9×109/L，中性粒细胞43.4%，淋巴细胞51.2%。舌脉：舌红，苔黄腻，脉细濡。

中医诊断：发热。辨证：三焦湿热。

西医诊断：发热原因待查。

治法：清热除湿，上下分消。

处方：蒿芩清胆汤加减。青蒿15g，黄芩12g，竹茹9g，麸炒枳实9g，麸炒枳壳9g，清半夏9g，茯苓12g，陈皮9g，秦艽12g，滑石18g，黄连9g，炙甘草6g。5剂，日1剂，水煎服。嘱饮食清淡，忌食油腻、生冷及辛辣等食物。

二诊（2007年8月7日）：病轻症减，体温正常，惟饮食不佳，二便调，舌淡，苔白略厚腻，脉濡数。湿热弥漫三焦，偏于中上两焦，湿重于热。治以清利三焦，方选三仁汤加减。

处方：薏苡仁15g，炒苦杏仁6g，白豆蔻9g，滑石18g，法半夏9g，厚朴9g，通草6g，竹叶12g。4剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

本案属中医湿温证，为湿热困阻三焦，致气机不畅。患儿感受湿热邪气，湿遏热郁，阻于少阳胆与三焦。午后阳气盛隆，正邪交争而发热，午夜阳气潜藏，正不与邪争，则发热暂退。三焦气机不畅，胆中相火乃炽，以致少阳枢机不利。胆经郁热偏重，故寒轻热重、口苦。湿阻中焦，则不思饮食，乏力；胆热犯胃，液郁为痰，胃气上逆，故呕黄涎而黏。湿阻三焦，侵犯下焦，水道不畅，致小便短少，其色黄赤，大便黏滞不爽。舌红，苔稍黄腻，脉细濡为湿热之征象。治宜分利三焦，宣化表里之湿热，清胆利湿，和胃化痰。

蒿芩清胆汤是俞根初为湿热郁阻少阳所立方。何秀山曰：“手足少阳，合为一经，其气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理，若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽……胆火炽，必犯胃而液郁为痰。”胆中热盛，必犯胃，犯胃导致胃的降浊功能异常，液郁为痰，即木郁土壅，脾胃不能正常运化，形成痰、湿、热，痰、湿、热阻滞气机，导致手足少阳气机不利，即土壅木郁。李师临床体会，湿热不论外感、内生，都会影响少阳气机之升降出入，使湿、热、痰郁阻少阳，治疗必须清透少阳、分消痰湿。蒿芩清胆汤方中青蒿苦寒芳香，轻扬宣透，黄芩苦寒清热燥湿，两药为伍，清透少阳湿热。半夏、陈皮、枳壳、竹茹，辛温苦寒，辛开苦降，分消走泄。正如张仲景所说：“病痰饮者，当以温药和之。”茯苓、碧玉散使湿、热从小便而去，使痰湿有出路。湿去痰消，热无以留，胆中正之官安和，上症悉除。加秦艽，祛风清热利湿，既清湿热，亦退虚热，使邪去正安。

案十 三仁汤治疗湿温案

李某某，男，2岁， 2003年12月26日初诊。

主诉：发热5天。

现病史：患儿5天前无明显诱因开始发热，夜间体温升高，最高37.9℃，家长予清开灵颗粒、利巴韦林颗粒等口服2天，未见缓解；3天前就诊于山东省千佛山医院，予头孢类抗生素静脉滴注3天，仍反复发热，遂来诊。刻下症见：发热，下午体温稍高，不咳嗽，无流涕，纳差，大便先干后稀，小便调。查体：体温37.4℃，面稍黄，咽稍红；心、肺、腹未及异常。血常规未及异常。舌脉：舌稍红，苔黄腻，指纹紫滞。

中医诊断：发热。辨证：湿重于热。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

治法：清热利湿。

处方：三仁汤加减。炒苦杏仁6g，白豆蔻9g，薏苡仁15g，清半夏6g，厚朴6g，通草9g，竹叶12g，滑石18g，青蒿15g，炙甘草6g。3剂，日1剂，水煎服。

尽剂而愈。

按：

本案是湿温初起，邪在气分，湿重于热的案例。究其病因，一为外感湿热之邪，一为湿饮内停，再感外邪，内外合邪，酿成湿温，诚如薛生白《温热经纬》中所言“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”。卫阳为湿邪遏阻，虽发热而不扬；湿为阴邪，旺于申酉，邪正交争，故午后热甚；湿性缠绵，故热势难退；湿热蕴于脾胃，运化失司，气机不畅，则见不饥、便稀。其症颇多疑似，每易误治，故《温病条辨》明示：不可见其头痛恶寒，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；不可见其中满不饥，以为停滞而下之，下伤脾胃，湿邪乘势下注，则为洞泄；不可见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，两阴相合，则有锢结不解之势。治宜宣畅气机、清热利湿。

三仁汤出自《温病条辨》，书中载“惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”，原为邪在气分、湿重于热之湿温初起而设。方中杏仁宣利上焦肺气，气行气化，有助湿化；白豆蔻仁芳香化湿，行气化浊宽中，畅中焦之气；《温热论》主张对湿热之治应“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”，认为“通阳不在温，而在利小便”，薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而益脾，使湿热从下焦而去。三仁合用，三焦分消，汤名“三仁”。滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，加强君药利湿清热之功，半夏、厚朴行气化湿，散结消痞除满。诸药合用，共成宣上、畅中、渗下之剂，而有清热利湿、宣畅湿浊之功，使湿邪从三焦分消，湿解热清，则湿热诸症自解。

案十一 补中益气汤治疗气虚发热案

刘某某，男，7个月，2008年9月1日初诊。

主诉：发热10余天。

现病史：患儿平素即体弱易感，自汗，纳少，便溏。10天前受凉后出现发热、咳嗽等，经门诊以肺炎收入本院儿科，经中西医结合治疗后，肺内感染得到控制，啰音消失，咳嗽渐止，体温渐退，但仍波动在37.1℃～37.6℃。刻下症见：发热，自汗，汗清稀，懒动，纳欠佳，眠可，大便略溏，日2～3次，小便可。查体：体温37.3℃，面白无华，咽淡红；心、肺、腹未及异常。血常规未见明显异常。舌脉：舌淡红，苔薄白，指纹淡红。

中医诊断：发热。辨证：气虚发热。

西医诊断：肺炎愈后。

治法：补中益气，清透除热。

处方：补中益气汤加减。黄芪15g，党参12g，炒白术9g，当归9g，陈皮9g，柴胡9g，升麻9g，青蒿12g，白薇9g，炙甘草6g。4剂，日1剂，水煎服。另服参苓白术颗粒1包，每日2次。嘱忌寒凉。

二诊（2008年9月8日）：低热渐止，汗出渐少，纳仍欠佳，大便渐成形。中气渐复，虚热渐退。遵法继调，上方加焦山楂、焦神曲、焦麦芽各12g，14剂，日1剂，水煎服。

三诊（2008年9月22日）：患儿热止，大便基本成形，纳渐可，自汗渐收。中气渐充，虚热已退。

按：

患儿平素体弱易感，正气亏虚，无力驱邪，正邪交争，而见发热。脾肺气虚，无力运化固摄，而见纳少、便溏、自汗。四诊合参，判属气虚发热，法用补中益气、甘温除热，方用补中益气汤加青蒿、白薇。

补中益气汤主气虚发热，《内外伤辨惑论》云：“故脾胃之证，始得之则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热……惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。《内经》曰：‘劳者温之’‘损者温之’。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”人参、黄芪、炙甘草补元气，而主自汗；陈皮、炒白术甘温实其脾胃，以主纳少、便溏；当归甘温生血，以主面白无华，加柴胡、升麻升在下之清气，引药上行，以实卫表，而充肌腠；加青蒿、白薇，以除不实之邪热。

案十二 加减玉女煎治疗气营两燔案

袁某某，女，3岁，2016年6月20日初诊。

主诉：发热6天。

现病史：患儿6天前开始发热，体温最高38.8℃，先后口服氨酚黄那敏颗粒、布洛芬混悬液、小儿解感颗粒等药物，热势反复，遂来诊。刻下症见：发热，不咳嗽，无流涕，时有鼻塞，易困，腹胀，矢气多，纳欠佳，眠可，大便头干，小便可。查体：体温38.3℃，咽红；心、肺、腹未及异常。血常规、胸部正位片未见明显异常。舌脉：舌红，苔黄少津，脉细数。

中医诊断：发热。辨证：气营两燔。

西医诊断：上呼吸道感染。

治法：清气凉营，养阴生津。

处方：加减玉女煎加减。生石膏24g，知母15g，生地黄15g，玄参15g，麦门冬15g，青蒿15g，石斛15g。3剂，日1剂，水煎服。

尽剂热退。

按：

小儿生理，别于成人。吴瑭长温病，亦精于小儿，提出“稚阴稚阳”之说，稚阳体，邪易干；稚阴体，阴易竭。夏暑之季，感受邪热，伏于气营，耗伤阴津。《温病条辨》曰：“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之。”加减玉女煎是吴瑭在张景岳玉女煎基础上化裁创立，改熟地黄为生地黄，去牛膝而加玄参。生石膏、知母，取白虎汤之意，清气分热，且生津液。生地黄合玄参、麦门冬即增液汤，清营分热，滋养营阴。合方而用，辛凉甘寒，清气凉营、养阴生津。

案十三 葛根芩连汤治疗食积内热案

宋某，女，6岁， 2012年5月7日初诊。

主诉：发热2天。

现病史：患儿1天前午饭进食较多，午睡后突然发热，体温最高39℃，手足心热甚，予对乙酰氨基酚混悬液口服，热暂退，随即复升，遂来诊。刻下症见：发热，乏力，纳差，不欲食，时欲干呕，腹胀，大便日1次，质稀色黄，味臭，小便短少。查体：体温未测，精神烦躁，咽红，手足心热；腹胀，叩诊呈鼓音；心、肺未及异常。血常规未见异常。舌脉：舌红，苔厚微黄，脉滑数。

中医诊断：发热。辨证：食积内热。

西医诊断：消化不良。

治法：清热导滞，消食化积。

处方：葛根芩连汤加减。葛根24g，黄芩12g，黄连9g，青蒿15g，熟大黄6g，麸炒枳实6g，厚朴6g，炒莱菔子12g，焦山楂15g，焦麦芽15g，焦神曲15g。3剂，日1剂，水煎服。

二诊（2012年5月11日）：患儿就诊当日进1剂，夜间大便1次，量多，质稀，色黄，味臭秽，随即热退，继服2剂，诸症消退。嘱予少量服用山白消食合剂，每次10m L，每日3次，以缓消久留之积滞。

按：

本案患儿伤食积滞，发热而大便稀，根据患儿症状，简便辨证，方选葛根芩连汤，清热祛湿，升清降浊。虽然便稀，然内有积滞，当“通因通用”，故加枳实、熟大黄、厚朴，乃“承气”之意，行气、导滞、泻热；炒莱菔子、焦三仙消食化积、和胃理气；青蒿芳香，清透郁热。

附：李燕宁教授辨治小儿高热经验撷述

李师强调，治疗小儿高热，务须掌握辨证要点，切忌不询病因，标本不分，见热治热，滥用寒凉。

第一，六淫外袭，以疏为要。小儿脏腑娇嫰，形气未充，抗病力差，易感六淫，而六淫外袭所致的高热，则以风寒、风热居多，均应以解表疏达治之。

第二，纯阳多火，清解惟宜。小儿体禀稚阳，肝常有余。外邪侵袭，易于入里化热，清热法是小儿高热最基本的，也是最主要的治疗大法。

第三，多夹食积，佐加消导。小儿脾胃发育未臻完善，饮食不知自节，最易内伤停滞，复为外邪所侵，往往内外合邪，表里同病，易于形成食积发热。