当今的医学模式及其问题

回头再看疾病的因果观点，我们现在可以发现，当前的医学模式中既有外因（本体论），也有内因（生理学论）。本体论病因见于由病毒或细菌引起的疾病，但却因宿主的免疫状态而引起了相应的生理学调节。生理学病因见于遗传性或自身免疫性疾病，但却呈现出相应的本体论调节—如由病毒感染引起的自身免疫性疾病：糖尿病和多发性硬化症。不过，医学教科书中对疾病的描述绝大多数都符合疾病的有机论观点—个体被某些不好的、（但愿是）不连续的东西所影响。

对这些理论观点的外推可能是有风险的。比如，过于坚持本体论观点并认为疾病是妖魔化的外部入侵者的产物，有时会导致社会对可能正处于危险中的人望而却步。在19世纪的加拿大，被认为是霍乱易感人群的移民者们被强行关进不卫生的棚子里，在那里，有些并未感染过霍乱的人也很快就患病死亡了。出于同样的原因，在近代，同性恋者和海地人曾被与艾滋病画上等号。2003年重症急性呼吸综合征（SARS）的出现引发了人们对东南亚人的排斥情绪。有提议主张对处于危险中的群体进行控制，就好像这些群体中的人们本身就是疾病或其病因（见第七章）。

类似的，对疾病的生理学观点进行外推，会让观察者将疾病归咎于患者自身。例如，一些疾病描述中包含了对种族、性别和阶级的偏见：“犹太”病、“黑人”病、妇女疾病和贫穷疾病。历史学家罗伯特·阿罗诺维茨认为20世纪60年代起开始形成的风险因素的概念有助于缓解这两种因果观点之间的针锋相对，弥补它们各自的缺陷—对诱发某些疾病的风险因素进行相互关联并以统计学形式表达，而不是作为某些存在的实际特质的固有结果。

作为一种观点，疾病由语言描述及隐喻象征构建而成。科学本身不带有个人情感，但在表述科学的过程中，隐喻象征会有意无意地传达出一些社会态度。因此，疾病就像身体一样，可以被“社会构建”（参见第二章和第七章）。正如文学评论家苏珊·桑塔格所指出的那样，某个特定群体所患的疾病，可能会引发社会对该群体的刻板印象。

会改变的不只是社会态度，科学也可能被证明是“错误的”。病理学极易受到曲解、滥用和误差的影响。比如，颅相学通过解读头部的形状来研究性格、智力和疾病（见图4.3）。虽然如今颅相学已经名誉扫地，但它曾一度被认为是细致严谨的。那时临床解剖学正在兴起，医生们正致力于寻找体内器官发生病变时的外部线索。许多著名的医生都曾学习颅相学并自愿使用它。

图4.3颅相学比较说明了伽利略和一个印度女人的相对推理能力（和头部形状）。来自O.S.福勒和L.N.福勒，《颅相学与生理学自学指引》（Self-Instructor in Phrenology and Physiology），1859年，第159页。

不仅是颅相学，医学权威曾针对许多其他观点发表过言之凿凿的评论，但后来又被证明是错误的。过去那些现在看来臭名昭著的错误之所以能在当代继续存在，是因为它们似乎符合观察到的数据，并提供了与当代科学相符的解释。

现代医学的批评者们指出，过去的错误同样预示着现代医学中的风险。这个观点无可厚非—虽然不知道是哪个部分，但某些我们现在认为正确的东西可能在未来最终会被证明是错误的。

批评者还抱怨说，在（现今的）医疗模式中，患者所感受到的痛苦没有医生所证明的客观病变重要：医生在诊断中的权力太大。这些抱怨颇具哲学意味。比如，“慢性疲劳综合征”患者会表现出许多症状，但与原位癌、高血压或艾滋病毒阳性等无症状感染者的情况相比，这些症状对疾病确诊的可靠度较低。有时，这种情况会导致极具讽刺甚至荒谬的鲜明对比：随着输血性肝炎在临床工作中逐渐消失，丙型肝炎的报告病例正在不断地增加（达芬，2005年）。随着可治疗的风险因素越来越多，一些高额的药物支出是用于完全没有症状的“疾病”的，比如高血压、高脂血症和轻度糖尿病（见第五章）。

那些转而投奔替代或补充医学的人，渴望身体与本心合二为一并回归主观性。但整体论越来越超出了以最小物质变化为基础的医学手段。广受欢迎的神经病学家兼作家奥利佛·萨克斯也呼吁重新评估医学知识。他引证了将疾病定义局限于物理学或化学的不足之处，描述了疾病中形而上学的方面以及人类在组织和设计方面的适应能力。“几乎我的所有患者，”他说，“不管他们有什么样的问题，都会回归到生活中去—不仅仅是因为他们的病情不再困扰他们，相反，往往正是因为他们病情—甚至可以说是他们的病情帮助他们更好地回归了生活。”[奥利佛·萨克斯，《火星上的人类学家》，克诺夫出版社，1995年，第17页。]换句话说，疾病应该包括主观，就好像生病这件事本身就包含主观部分一样，一如往昔。如果我们能找到一种方法，将主观因素纳入疾病的概念中，或许我们也将发现生病的目的和意义。

叙事性医学—或者也可以称其为讲故事—是对这种把个人痛苦重新纳入病理学中的需求的一种回应。它为以医生为中心的诊断及护理中的短板提供了一种匡正，尽管大多数医生几乎不会认为它是病理学的一种。故事由患者或他们的看护者讲给陌生人、其他患者及他们的家人听。这种流派早期的一个例子是诺曼·卡森斯的“自传式病史”—《笑是治病的良药》（Anatomy of an Illness，1979年），书中描述了卡森斯如何放任自己并通过大笑治愈了自己的疾病。这种方法还延伸至诗歌、艺术、电影及文学名著等形式，以至如今的艺术家和文学学者也会为医学生授课并对患者进行研究。将主观性纳入病理学中究竟有什么作用呢？如果一个男人坚信他得癌症是因为他对他的母亲太残忍了，那么他的医生就应该认识到这一点，即使他的母亲自己并不这么觉得。如果一个患有关节炎的妇女把她的疼痛视为一种心灵成长的机会，她可能不太会愿意接受药物治疗。

20世纪80年代末，伦理学家们发表的一些零星的文章从2000年开始迅速增多。关于医学叙事的研究（甚至循证式研究）在会议和期刊上被讨论。为了满足人们的这些兴趣，自1993年以来，在纽约大学生理学家菲利斯·奥尔的编辑指导下，在线文学、艺术和医学数据库一直在稳步成长，并被世界各地的患者、护理人员及学生使用。1996年，哥伦比亚大学在丽塔·卡伦的指导下启动了一个项目，并于2002年使“叙事”（narration）成为医学主题词（MeSH）。这场运动的历史还有待撰写。

最后，在医学模式中被全盘接受的疾病有机论观点，可能与我们这个时代的政治价值观有所冲突—因为它不太适用于慢性疾病及公众健康（见第十五章）。如果只作讨论之用，我们不妨设想一种相反的观点：疾病是建立在人群之上的。这时我们就会发现这样一个假想世界，在这个世界中，疾病仿佛变成了一种恒定不变且无法根除的东西。甚至很可能它在这个世界中根本不应该被根除—某些疾病在这个世界中可能是有益的。这种非有机论或以人口为基础的理论，也被称为疾病的生态学理论。过去曾出现过它的些许踪迹，但它鲜少在医学文献中被提及。圣希尔德加德·冯·宾根等作家在中世纪有关病的记述中强调了从一段时间的苦难中获得精神力量。而距我们更近的时代中，社会达尔文主义或马尔萨斯主义中的“适者生存”概念也与这种设想相符。比如，镰状血红蛋白经常被提及的可能具有的预防疟疾的功能，使得镰状等位基因一直存在于不同人群之中。

但我们不需要从过去的历史中寻找非有机论观点的例子。当前医疗保健资金方面的问题，使得医疗设想和个人寻求治疗的权利都与艰难的财政现实相冲突。政府可能会决定，超过一定年龄的老年人无权接受诸如透析和冠状动脉搭桥术等昂贵的治疗，或者低于一定妊娠年龄的早产儿不需要重症监护。政府也可以决定医生在哪里以及如何进行医疗实践，或者决定哪些群体可以享受住院服务。这种人口观点会持续下去，就像奥利弗·萨克斯的观点：疾病可能并非真的“有益”。但为了将大多数人的利益最大化，至少有些疾病是“可以容忍的”（见第六章）。

病理学是一门复杂的科学，它以可靠的方式定义物质变化。不过，它已经从对痛苦的整体研究，简化为基于实验室的对问题所在的探究。尽管我们努力将特质、文化和身份融入我们对疾病的理解中，但“究竟哪出错了”这个问题的答案（也就是诊断）几乎总是存在于体内可识别的最小病变中—那是最细小的物质变迁。

拓展阅读建议    参考书目网站：http：//histmed.ca.