转瞬即逝的医学教育史

契约的第一步是获得专家的身份，也就是成为一名医生。医生的教育起源于聚集在知识渊博的医生们周围的成群的学徒，现代的观察者们把这种教育形式勉强称作“学校”。公元前3000年的埃及莎草纸卷轴和公元前7世纪的美索不达米亚石碑均为这种知识的交流形式提供了佐证。爱琴海的科斯岛据说是希波克拉底传说中的故乡。古代地中海地区的“医学院”位于克尼多斯和亚历山大城。至少从公元5世纪开始，波斯的医学院就开始散布于医院四周，比如今天伊朗西南部的根迪沙普尔或称琼迪沙普尔学院。这些学院将自己的传统与希腊罗马的智慧相结合—这一过程在阿拉伯人入侵和伊斯兰统治之后仍在进行。大多数古希腊及拉丁医学文献都被中东、北非和西班牙的学者保存了下来。

在中世纪大学时期，这些文献资料被重新找回。最早的欧洲医学院成立于公元10世纪，位于意大利南部城市萨莱诺。据说，这个地区具有四种传统：希腊、罗马、伊斯兰和犹太。尽管几经沉浮，萨莱诺医学院还是存活了下来，直到1800年左右，它才被攻无不克的拿破仑·波拿巴关闭。到2006年，萨莱诺医学院作为全新的萨莱诺大学，已经完全复兴。法国南部的蒙彼利埃自夸是西方世界现今仍在运营的最古老的医学院，它可能是由12世纪从西班牙移民过来的犹太医生创立的。蒙彼利埃大学的植物园可以追溯到16世纪晚期。

18世纪之前，大学里的正规医学教育与外科医生的教育是分开的，外科医生有自己的行会（guild），在行会中，学徒期和实习训练比书本知识更重要（见第十章）。虽然如今看来，医学生在医院是件很合理的事，但旧时所谓的医院其实是由宗教看护人员经营的济贫院。教育工作者的闯入不仅不受欢迎，甚至无法想象（见第九章）。在英国，声称历史最悠久的医学院有四所：牛津（Oxford，13世纪）、阿伯丁（Aberdeen，1495年）、剑桥（Cambridge，540年）和格拉斯哥（Glasgow，1637年）。

图6.2中世纪医院的场景。给予关爱才是宗教场所所谓的治疗方法，而痊愈则是上帝的礼物。来自15世纪法国作家耶罕·亨利的手稿《生灵之书》（Livre de vie active）。公共援助博物馆（Mus é e de l'Assistance Publique），巴黎。

18世纪后期，政治和社会的相关变化导致市政当局对医院的掌控渐渐高于宗教团体。人们对解剖学和体检越来越重视，这也意味着医生[此处的医生指通过医学的正式教育，以医学生身份成为医生的人。]和外科医生[此处的外科医生指通过学徒制学习，多以解剖学入门并成为医生的人。]都需要重视学习中的“亲身实践”，而他们双方的传统也可以进行颇有益处的融合（见第二章）。这样的变化席卷了整个欧洲。老旧的医学院开始进行翻修，比如，为了寻求更多的空间，蒙彼利埃接管了一个本笃会修道院，并且一直沿用至今。莱顿（Leiden）、耶拿（Jena）、维也纳（Vienna）、爱丁堡（Edinburgh）、伦敦（London）、柏林（Berlin）、罗马（Rome）和许多其他城市的诊所和医院周围都出现了新的学校。这些学校中，有些是独立院校，有些与医学院和大学有联系。它们都想从医院的实际工作中获得教学机会。特别是英国的医学院，其与医院的联系一直延续至今。不过，自1990年以来，这些医学院有些相互合并，有些并入了大学。

在北美，最早期的欧洲医生是在其他地方接受培训的。在殖民地建立学校的想法直到第一次欧洲人移民后近两个世纪才实现。第一所美洲殖民地的医学院于1765年在费城建立，随后，另一所于1822年在加拿大蒙特利尔建立。在19世纪初的繁荣时期里，还有很多其他的学校成立了，它们之中有些是私立的，有些与学院有联系（见表6.1）。这些学校的水准参差不齐，并且有相当一部分没能存活下来。图6.3展示了不同时代对新晋医生的不同要求。

表6.1加拿大医学院创立信息及其前身

1725—2009年美国和英国成立的医学院

图6.3每隔二十五年英国和美国医学院的成立数量。表中不包括四所历史较早的英国学校（牛津、阿伯丁、剑桥和格拉斯哥），以及一些未能存活下来且无人接手的学校。表中保留了后期遭到合并的学校的成立日期。合并会产生一所新的学校，但会导致学校总数减少。资料来源：现存英国二十七所学校和美国一百三十所学校网站的历史资料，2008—2009年。

随着19世纪晚期微生物理论和细菌学的出现（见第四章），实验室科学对准医生们来说变得至关重要。位于巴尔的摩的约翰斯·霍普金斯大学医学院就是为此而成立的。从1893年开始，约翰斯·霍普金斯大学将其医学培训分为两年的基础科学和两年的临床医学。这样的教育模式成为一种理想模式。由于1910年亚伯拉罕·弗勒斯纳进行的一项极具影响力的调查，这种教育模式在北美得以传播并保持了长达七十多年，这期间还做了一些改善。亚伯拉罕在其研究结论中表明，学校的教育模式越像约翰斯·霍普金斯大学，其发展就会越好。而一些不沿用这种教育模式的学校，则被迫完全关闭了。

从1920—1960年，英语国家很少出现新的医学院。结果，人均毕业率缓慢下降。调查也表明社会需要更多的医生。于是，从20世纪60年代末开始，英国、加拿大、美国和许多其他欧洲国家掀起了一股新的创办医学院的热潮。在加拿大麦克马斯特大学的带领下，问题导向学习法和小组学习法取代了讲课，成为标准的教学方法。此外，临床培训的开始时间更早了，规模也更大了。花在基础科学上的时间减少了，培训的总时长就缩短了，但大多数医学院开始要求学生在入学前获得专科文凭，所以基础科学仍然是先决条件。在过去的十年中，新的趋势是通过卫星与高水平医院甚至其他国家的医疗中心建立联系，以获得远程医疗支援，甚至回归为一种学徒制的放学方式。

20世纪中期之前，少数族裔和女性接受医学教育的机会一直很有限。医学是保守的，成功院校的校长们信奉他们自己的文化传统，也就是说，不同于他们文化传统的人会受到排斥。很多书籍都记述了有关限制入学资格的历史。比如，托德·L.萨维特写了大量关于非裔美国人的事迹的文章。黑人解放以后，他们在传教士开办的隔离学校[按性别、种族、阶级等隔离的学校。]接受教育，这些学校中包括霍华德大学、梅哈里医学院和萧尔大学。到了19世纪80年代末，这些隔离学校中的部分毕业生创办了自己的私立学校，因为黑人仍然被许多北方学校拒之门外。男性隔离学校有了一些成功案例之后，女性隔离学校也看到了可行性（见第十一章）。但是，即使社会接纳度初见攀升，歧视却仍然存在：妇女，以及包括犹太人在内的种族和宗教的少数群体，只能享受到迫于社会压力而产生的有限配额，而且这些配额数量还会随社会压力而波动。这样的限制至少持续到了20世纪70年代。提高入学机会的平权行动对医学院来说作用有限。由于不乏入学申请者，保守势力更愿意从一流大学的成绩优异者中挑选学生，就好像本科分数和能不能成为好医生应该挂钩似的。在本书撰写之时，资金问题是有天赋、有积极性的学生们追求医学教育最大的障碍。

医患契约中有数个社会因素，成为一名医生只是其中一个。只有医学文凭并不能获授行医执照。