第一节　DR摄影

直接数字化X线后前位胸片（DR，Digital Radiography）摄影，指在计算机控制下直接进行数字化X线摄影的一种技术，实现了人们由模拟X线图像向数字化X线图像的转变，与透视、传统X光投照、CR（Computed Radiography）系统比较具有更大的优越性。DR胸片的优点是检查时间短，费用低，辐射剂量比CT低，是普通人群胸部疾病体检筛查的首选。

DR胸片可以用来初步筛选呼吸系统常见疾病：肺结核、肺炎、肺间质纤维化、肺脓肿、较大的原发性支气管肺癌、周围型肺癌、肺转移瘤、纵隔肿瘤、胸腔积液等，并用于心血管系统的肺心病、心肌病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心包积液等的诊断和鉴别诊断。

随着人们对健康的重视，平时需要关注的是长期吸烟人群，长时间咳嗽、痰多的个体，尤其是痰中带血，突然出现身体局部不明原因的包块，如淋巴结肿、皮肤结节、头皮肿块等，一些非典型的肺部疾病症状，如胸部肿块、上肢麻木、发热、肩背疼痛等，出现不明原因的声音嘶哑或吞咽困难等，都应考虑到肺部疾病的可能性。但是DR胸片多重影像重叠，存在很多盲区，病变太小不能发现等缺陷，例如相关研究显示，X线胸片发现早期肺癌只有6.9%，约75%肺癌诊断时已属于晚期，5年生存率仅为15.6%，胸片检查一般只可以看到直径1cm以上的肺部病变等。

一、前期准备

被检查者检查前准备：上衣口袋内勿放硬币、手机、各种卡；颈部除去项链、吉祥物、发卡等饰品；脱掉带金属拉链、金属扣子的衣服，女性患者脱去带金属托的胸罩。特殊人群包括婴幼儿、孕妇（尤其怀孕初期三个月内），应谨慎X线检查，提前告知做好必要的防护。除被检者外，其他人员不宜在检查室内久留。

二、主要疾病介绍

（一）支气管阻塞性病变

【胸片影像解读】

支气管阻塞性病变常见胸片表现为肺气肿或肺不张。

图2-1-1为肺气肿病例胸片，两肺透亮度增加，肺纹理变细、稀疏；胸廓像一个大桶的形状，肋间隙增宽，双侧膈肌向下且平缓，没有弧度。不同程度的肺气肿在临床上诊断分为：局限性阻塞性肺过度充气、代偿性肺过度充气、弥漫性阻塞性肺气肿。

图2-1-2为肺不张病例胸片，右侧肺相比于另一侧明显缩小，肺野密度增高，肋间隙变窄，膈肌相较于另一侧也是明显升高；而健康的一侧因为代偿而呈现过度充气的表现。

【临床表现】

支气管阻塞性病变最早出现的症状是慢性咳嗽，但是当气道严重阻塞时，则表现为呼吸困难而不是咳嗽。慢性阻塞性肺疾病患者表现为气短或呼吸困难，部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息和胸闷。其他疲乏、消瘦、焦虑等常在慢性阻塞性肺疾病病情严重时出现，但并非慢性阻塞性肺疾病的典型表现。

【专家健康指导建议】

（1）慢性阻塞性肺疾病预防：戒烟、减少职业性粉尘和化学物质吸入、减少室内空气污染、防治呼吸道感染，锻炼呼吸功能、耐寒能力，接种流感疫苗与肺炎疫苗。

（2）良好的心情将有利于患者积极面对疾病、增加治疗的顺从性，并有利于建立良好的人际关系，这将更有利于疾病的恢复。

（3）多吃水果和蔬菜，可以吃肉、鱼、鸡蛋、牛奶、豆类、荞麦。吃饭时少说话，呼吸费力吃的慢些。胖的要减肥，瘦的要加强营养，少食多餐。

（4）如有呼吸衰竭建议长期低流量吸氧，每天超过15小时。

（5）现有药物治疗可以减少或消除患者的症状、提高活动耐力、减少急性发作次数和严重程度以改善健康状态。吸入治疗为首选，教育患者正确使用各种吸入器，向患者解释治疗的目的和效果，有助于患者坚持治疗。

（二）肺实变

【胸片影像解读】

肺实变是肺小叶、肺段、肺大叶或一侧肺的肺泡内气体被渗出物代替而形成，胸片表现为片状淡薄的高密度影，边缘模糊；与肺叶或肺段形态一致的高密度影，边界清楚，可见支气管气像（在实变的高密度影像中可见到含气的支气管分支影，称支气管气像或空气支气管征）。图2-1-3左肺大片高密度实变影。肺实变影像多见于急性炎症、肺结核、肺出血、肺水肿患者。

【临床表现】

肺实变大多为炎性病变，具有发热、咳痰等典型症状，也有少数无症状或首发症状为呼吸急促及呼吸困难，严重者或有意识障碍、嗜睡、脱水、食欲减退等。

【专家健康指导建议】

依据病史及临床表现、体征，结合血常规检查及胸部X线检查诊断，痰培养连续2次分离出相同病原菌可确诊肺炎治疗。

需加强老年患者的护理工作，饮食宜清淡，易消化。

（三）结节状阴影

【临床表现】

肺结节大多没有任何症状，有密切结核病接触史的可伴有结核症状，如低热（午后为著）、乏力、食欲减退、消瘦、咳嗽、咯血、胸痛及女性月经失调等。痰中找到结核菌或痰培养阳性及纤支镜检查发现结核病变是诊断肺结核可靠的根据。

【胸片影像解读】

（1）腺泡结节影（图2-1-4、图2-1-5）：直径＜10mm呈类圆形或花瓣状高密度影，边缘较清楚。可能的病因有：慢性炎性肉芽肿（如结核的增殖灶）、肿瘤、血管周围炎、小的渗出灶等。

（2）粟粒状结节影（图2-1-7）：直径＜4mm，弥散分布粟粒状、小点状高密度影。常见于粟粒型肺结核，癌性淋巴管炎、结节病、转移瘤、肺泡癌等。

肿瘤患者早期可无症状；病情发展可表现为咳嗽，特别是刺激性呛咳，痰中带血或咯血。肺腺癌常转移至脑，少数患者常因脑部症状就诊发现肺癌。其他表现：肺癌侵犯胸壁或胸膜，出现胸痛、胸闷等症状；肿瘤侵犯膈神经引起膈肌麻痹；侵犯喉返神经引起声音嘶哑；侵犯上腔静脉引起上腔静脉回流受阻综合征；侵犯颈交感神经出现Horner综合征；有的肺癌患者可出现内分泌症状。

【专家健康指导建议】

（1）结节根据大小、形态、边缘判断病变的性质，肺结核原发综合征应与淋巴瘤、胸内结节病、中心型肺癌和转移癌鉴别。多发结节病因有急性血行播散型肺结核、伤寒、脑膜炎、败血症、尘肺、肺泡细胞癌、含铁血黄素沉着症等。还要与各类肺真菌病、肺癌、肺转移癌和其他肺良性病变鉴别。肺结节治疗根据结节不同性质可以药物、手术等治疗方式。

（2）如果怀疑是结核患者，就需要按照以下原则治疗，结核合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施。

（3）为了防止结核病的扩散，对于结核患者的处理原则是控制传染源、切断传播途径、保护易感人群，生活中及时发现并治疗，家庭如有结核患者注意开窗通风，注意消毒，平时无感染者一定要注意接种卡介苗，锻炼身体，提高自身抵抗力。

（4）平时体检受检者主要是排除肺癌的可能，平时生活中加强肺癌的预防极其重要。I级预防是病因干预，戒烟是预防肺癌最有效的途径，保护环境、减少大气污染是降低肺癌发病率的重要措施，减少职业致癌物的暴露，增加饮食中蔬菜、水果等可以预防肺癌；II级预防是肺癌的筛查和早期诊断，达到肺癌的早诊早治，早期发现手术治疗是关键，提倡每年一次的体检筛查；III级预防为康复预防。

（四）肿块阴影

【胸片影像解读】

报告中描述为实性或囊性团块（图2-1-6），X线表现为类圆形高密度影，单发或多发。良性边缘锐利、光滑，多为炎性假瘤、结核瘤、血管瘤、先天肺囊肿、肺脓肿等。恶性边缘不规则、分叶状、短毛刺、胸膜凹陷，多为肺癌或转移瘤或良性病变恶变。

【临床表现】

良性肿块大多没有任何症状，偶因体检或合并其他症状时被发现，如合并感染可伴有相应的发热、咳嗽等呼吸道症状。

如果是恶性肿瘤临床表现比较复杂，症状和体征的有无、轻重以及出现的早晚，取决于肿瘤发生部位、病理类型、有无转移及有无并发症，以及患者的反应程度和耐受性的差异。肺内恶性肿瘤早期症状轻微，可无任何不适。肺癌的症状大致分为：局部症状、全身症状、肺外症状、浸润和转移症状。局部症状咳嗽、痰中带血或咯血、胸痛、胸闷、气急、声音嘶哑等为最常见的临床症状。

【专家健康指导建议】

外科治疗是肿块的首选和最主要的治疗方法。外科手术治疗肺癌的目的是：完全切除肺癌原发病灶及转移淋巴结，达到临床治愈；切除肿瘤的绝大部分，为其他治疗创造有利条件，例如减瘤手术（或称减状手术）；各种肿块的手术适应证、禁忌证、手术方式的选择等较为复杂。

平时生活中肺癌的预防极其重要，每年一次的体检千万不能遗漏。

（五）空洞与空腔阴影

【胸片影像解读】

空洞（图2-1-7）为肺内病变组织发生坏死、液化，坏死组织经引流支气管排出而形成。空洞分为厚壁空洞和薄壁空洞，厚壁空洞指壁厚>3mm，X线表现为空洞形态不规则，周围有密度高的实变区，内有液平（急性肺脓肿）；空洞内壁凸凹不平，可有壁结节（癌性空洞），亦可空洞内规则。干酪性肺炎，空洞腔较小，大片坏死区内多发不规则透光区。薄壁空洞壁<3mm，X线表现为边界清晰，内缘光整透亮，多为治疗后的净化空洞。

空腔（图2-1-8）多为肺部原有腔隙的病理性扩大，如肺大疱、肺囊肿。

【临床表现】

多为肺脓肿、肺曲真菌病、尘肺空洞、肺结核、原发周围型支气管肺癌，偶见肺梗死和结节病等。

急性肺脓肿起病急骤，患者畏寒、发热、胸痛、精神不振、乏力、胃纳差，体温可高达39～40℃，伴咳嗽、咳黏液痰或黏液脓痰。慢性肺脓肿常呈贫血、消瘦等慢性消耗病态。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状。

肺曲真菌病临床上主要有曲霉肿又称曲霉球，常继发于支气管囊肿、支气管扩张、肺脓肿和肺结核空洞。主要表现为反复咯血，甚至大咯血，或伴有刺激性干咳。

结核空洞病灶常有反复支气管播散，病程迁延，症状时有起伏，痰中带有结核菌，X线显示单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。

癌性空洞多表现为咳嗽，特别是刺激性呛咳，痰中带血或咯血。

【专家健康指导建议】

（1）肺内空洞性病变，通过各种影像学检查方法、多种检验结果或病理等，明确病变的性质，临床症状各个患者不同，一定要咨询临床专业医生。

（2）肺脓肿的治疗原则为抗炎和引流，在全身用药的基础上，加用局部治疗，如环甲膜穿刺、鼻导管气管内或纤维支气管镜滴药。血源性肺脓肿为脓毒血症的并发症，应按脓毒血症治疗。使痰液尽量咳出，痰浓稠者，可用蒸气吸入、超声雾化吸入等以利痰液的引流。

（3）结核空洞合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。

（4）肺空洞型曲真菌病治疗首选氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等，对症治疗大咯血时如有条件可行手术治疗或支气管动脉栓塞。必要时根据病情和基础情况需加用糖皮质激素治疗。

（5）疑似空洞支气管阻塞的支气管肺癌患者需外科手术治疗；慢性肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不缩小，感染不能控制；或并发支气管扩张、脓胸、支气管胸膜瘘；大咯血有危及生命时，需外科治疗。不能手术者根据病情采取放化疗等手段。

（六）网状、细线状及条索状阴影（纤维化）

【临床表现】

主要症状有：

（1）呼吸困难，劳力性呼吸困难并进行性加重，呼吸浅速，大多没有端坐呼吸。

（2）早期无咳嗽，以后可有干咳或少量黏液痰。易有继发感染，出现黏液脓性痰或脓痰。

（3）全身症状可有消瘦、乏力、纳差、关节酸痛等，急性者可发热。

【胸片影像解读】

肺间质病变的胸片表现（图2-1-9）：点状、条索状、网状、蜂窝状阴影；肺纹理增粗，边缘模糊，支气管管壁增厚。可见于特发性肺纤维化、慢性支气管炎、癌性淋巴管炎、结缔组织病、尘肺、间质性肺水肿等。

【专家健康指导建议】

（1）咨询专业医生，切不可自我诊断和治疗。

（2）首先要明确肺间质纤维化的病因，尽早发现并避免诱发因素。产生肺间质纤维化的环境因素多见于吸入无机粉尘如石棉、煤；有机粉尘如霉草尘、棉尘；还有烟尘、二氧化硫等有毒气体。病毒、细菌、真菌、寄生虫等反复感染，常为此病急性发作和病情加重的诱因。药物尤其是化疗药物影响及放射性损伤，易继发系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。

（3）早期大部分是肺泡炎和部分纤维化并存，其肺泡炎是完全可以逆转的。当肺部出现纤维化损害之后尽早进行规范的治疗，以免出现不可逆的纤维化组织，造成肺功能的损害。

（4）治疗肺间质纤维化的目的：争取可逆部分和时间、控制病情发展、改善症状、提高生存质量。主要治疗手段包括：激素、并发症、抗感染治疗，使用支气管扩张剂，氧疗等。

（5）肺间质纤维化的患者一定要注意避寒保暖，防止受凉感冒，避免接触病因明确的异物，注意饮食营养。

（七）钙化阴影

【临床表现】

肺部的钙化斑只是人体肺细胞坏死之后产生的一些特殊的变异，无特殊临床症状。人体每天都在进行新陈代谢，一些细胞坏死是正常现象，坏死之后，因为自身循环不畅，从而在肺部中沉着下来，形成钙化斑，在胸片下显示出钙化的骨密度影。

【胸片影像解读】

通常发生于退变或坏死组织内，可见于肺、淋巴结干酪性结核灶，肺错构瘤、纵隔畸胎瘤、肺寄生虫病等。X线表现（图2-1-10）为斑点状、块状边缘锐利的高密度影，形状不一。

【专家健康指导建议】

（1）钙化只是一些坏死组织的沉着，大多数是良性的，患者大多数没有什么症状。一般不需要任何处理。

（2）根据胸片钙化的表现形态，判断钙化的原因有时候比治疗更重要，如果钙化所占病变的成分很高，可定期复查胸片；如果只是很少的一部分，或者钙化的成分在病变的边缘，需要结合病史进一步检查，明确钙化和病变的关系，若出现各种咳嗽、咯血的症状，保守治疗无效时，建议手术治疗。

（八）胸腔积液

【临床表现】

多表现为胸闷和呼吸困难。积液较少（少于300mL）时症状多不明显，但急性胸膜炎早期积液量少时，伴有明显的胸痛，吸气时加重，当积液增多时，胸膜脏层和壁层分开，胸痛可减轻或消失。中、大量胸腔积液（大于500mL）时，可出现气短、胸闷、心悸，呼吸困难，甚至端坐呼吸并伴有发绀。

原发病症状对诊断非常有帮助，如结核病所致胸腔积液者可有低热、乏力、消耗等结核中毒症状；心力衰竭患者有心功能不全的症状；肺炎相关性胸腔积液和脓血胸常有发热和咳嗽咳痰；肝脓肿引起胸腔积液者有肝区疼痛。

【胸片影像解读】

胸腔积液（图2-1-11）的原因主要是感染、肿瘤、外伤、心肝肾疾病，渗出液或漏出液，部位可游离积液、局限性积液、包裹性积液、肺下积液、叶间积液等。胸片：积液量<300mL时不显示，肋膈角变钝，膈面不清，下肺野高密度影，凹面向上。平卧时散开，肺野密度增高。X线能明确积液存在，难以区分液体性质。

【专家健康指导建议】

（1）结合超声和化验检查，咨询专业医生，切不可自我诊断和治疗。

（2）已经诊断明确后就应该针对不同的情况进行治疗。如为减轻症状，必要时抽取一定量的胸水，减轻患者的呼吸困难症状。

（3）结核性胸腔积液：经抗结核药物治疗多数患者效果满意。胸腔穿刺解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚。糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。

（4）肺炎相关胸腔积液和脓胸：控制感染、引流胸腔积液，以及促使肺复张，恢复肺功能。慢性脓胸患者有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指（趾）等症状时，可以考虑采用外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可予少量多次输血。

（5）恶性胸腔积液：治疗性胸穿抽液和胸膜固定术是治疗恶性胸腔积液的常用方法。

（6）漏出性胸腔积液：主要针对原发病进行治疗，原发病被控制后，积液通常可自行消失。

（九）气胸及液气胸

【胸片影像解读】

气胸及液气胸（图2-1-12）发生的原因：自发性、外伤性、医源性；X线表现为中、外带无肺纹透亮区，肺压缩边缘可见相对高密度影。

【临床表现】

年轻健康人的中等量气胸很少有不适感，有时仅在体格检查或常规胸部透视时才被发现。气胸症状的轻重取决于起病快慢、肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。典型症状为突发性胸痛、胸闷和呼吸困难，可有刺激性咳嗽。常为针刺样或刀割样胸痛，持续时间很短暂。

【专家健康指导建议】

（1）气胸复发率高，气胸初发2～4周后需在呼吸科就诊，复查气胸吸收情况，患者在症状消失后可考虑参加正常工作和活动。但剧烈运动和身体碰撞运动需在影像学提示气胸完全消失后方可进行。戒烟可显著降低原发性气胸的复发。

（2）由于潜水等水下活动可增加气胸复发率，且在潜水上升过程气胸量又会加大，增加张力性气胸发生风险，对于未行确切方法（如胸膜部分切除术）治疗的患者应终生避免潜水。

（3）气胸患者乘坐飞机可加重气胸病情，后果严重，故对于未行胸腔闭式引流的气胸患者应避免乘坐飞机。

（4）对于自发性气胸，积极治疗，预防复发是十分重要的。在确定治疗方案时，应考虑症状、体征、X线变化（肺压缩的程度、有无纵隔移位）、胸膜腔内压力、有无胸腔积液、气胸发生的速度及原有肺功能状态，血流动力学是否稳定、气胸量大小、发生原因、初发或复发、初始治疗效果等因素选择的合适治疗方法。基本治疗原则包括卧床休息、保守观察治疗、排气疗法、胸膜腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、防止复发措施、手术疗法及原发病和并发症防治等。

（十）胸膜肥厚、粘连、钙化

【胸片影像解读】

多为慢性炎症、结核或手术导致的胸腔积液所引起，X线表现为肋膈角模糊、变钝，膈顶幕状粘连，叶间裂粗线条状增厚，大量胸膜增厚表现为片状高密度影、胸廓塌陷、肋间隙狭窄、横膈上升、纵隔移位（图2-1-13）。

【临床表现】

临床大多无任何症状，偶有呼吸困难，表现为气短、干咳、乏力、胸痛等症状。

【专家健康指导建议】

（1）咨询专业医生，切不可自我诊断和治疗。

（2）胸膜增厚可为局限性或广泛性，广泛的脏层胸膜增厚影响肺的呼吸功能，广泛的壁层胸膜增厚可使肋间隙变窄，胸廓缩小。多数胸膜增厚不需要治疗，有轻微的胸闷，会因代偿而逐渐减轻或者消失。加强锻炼，经常做扩胸运动，深呼吸是最好的治疗方法。胸膜粘连症状严重者，则应进行胸膜剥脱术治疗，但手术治疗效果可能不能令医患双方满意，患者痛苦大，又容易造成新的胸膜粘连和胸膜钙化。

三、X线检查影响因素

X线胸片的局限性和不足：

（1）主要显示的是重叠影像，细节不足。

（2）有辐射危害，对儿童，孕妇检查要慎重。

（3）密度分辨率不足（辨别不同组织的能力不高）。

（4）X线得到的图像有一定的放大并会产生一些伴影。

（5）位于射线边缘部位的图像，由于投射角度倾斜，有一定程度的歪曲和失真。

检查前一定要选择棉质衣服，尽量不要佩戴首饰、不要穿有金属托的胸罩、穿有金属纽扣、拉链的衣物（图2-1-14）。

呼吸系统疾病主要临床症状有咳嗽、咳痰、咯血、气促、喘鸣、胸痛等，这些症状在不同的疾病中各有不同的特点，体检胸片如发现病变需结合临床情况及实验检查结果综合判断。

四、诊断报告结论的解读

诊断报告单由放射科医生完成，是临床诊断的重要参考。一般包括以下几方面内容：患者信息、检查信息、影像所见、诊断意见。

诊断意见是本次检查结果的结论部分，是患者最关心的内容，大致可概括为正常、异常及两者间的状态几类：

（1）正常：告诉临床医生本次检查没什么问题。

（2）准正常：这类诊断有一些问题，但没什么临床意义，也就是说不需要治疗，不会发展，没有严重不良预后。如肺内钙化灶，肺内纤维索条，主动脉钙化等。

（3）准异常：有明确异常，但目前不好定性，或短期内无需处理。如肺内小结节建议定期复查；

（4）异常：一般需要进行处理或进一步检查。如怀疑肺结核（III型），肺内占位性病变建议胸部CT进一步检查等。放射诊断报告是医疗文书的重要内容之一，主要是供临床医生参考，患者或家属最好是咨询影像医生或临床医生，千万不可单凭一纸报告，一知半解，盲目推断，徒添烦恼或贻误病情。