第二节 胸部低剂量螺旋CT筛查
肺癌是世界范围内患病率和病死率最高的恶性肿瘤。尽管近年来在治疗方面取得了一定进展，但是目前肺癌5年生存率仅为15%～16%，预后仍无明显改观。众所周知，如果能在早期阶段（尤其是Ⅰ期）进行手术切除，则肺癌的预后将显著改善。因此，多年来国内外一直致力于通过筛查来实现肺癌的早期诊断和早期治疗，并最终降低病死率。20世纪60至70年代开始的大样本随机对照研究表明，X线胸片虽能检出更多肺癌、提高手术切除率，但并未降低肺癌病死率，故目前不推荐X线胸片作为肺癌筛查工具。
自20世纪90年代起，随着胸部低剂量CT（low-dose computed tomography，LDCT）技术的发展，肺癌筛查研究进入LDCT时代，并成为近20年来肺癌筛查研究的热点。2011年，美国国家肺癌筛查试验（NLST）的随机对照研究结果显示，与X线胸片相比，采用LDCT对肺癌高危人群进行筛查可使肺癌病死率下降20%。基于NLST令人振奋的获益结果，美国多家权威医学组织陆续推出了肺癌筛查指南，推荐在高危人群中进行LDCT肺癌筛查。近年来，我国越来越多的医疗机构已开展或拟开展LDCT肺癌筛查项目。
推荐在国内肺癌高危人群中进行LDCT肺癌筛查。我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：
（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间＜15年。
（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）。
（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者。
（4）既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
一、扫描前准备
（1）设备准备：检查室按照各类型设备的要求提供适宜的温度和湿度。依照CT设备开机的要求按步骤操作。按设备要求预热X线管，或进行空气校正。确保有足够的存储空间。如果有PACS系统，需要确保数据传输通畅。
（2）受检者准备：受检者检查前，去除被检部位的金属饰品或可能影响X线穿透力的物品，嘱受检者在扫描过程中保持体位不动。根据检查部位做好检查前相关准备。胸部检查前进行屏气训练，保证扫描时胸部处于静止状态。
（3）操作者准备：落实“查对”制度。向受检者做好解释工作，消除其顾虑和紧张情绪，检查时取得患者配合。能够及时发现检查过程中受检者的异常情况。熟练掌握心肺复苏术，在受检者发生意外时能及时参与抢救。熟悉影像危急值的范围。
二、如何认识和管理“结节”
（一）认识结节
低剂量螺旋CT筛查发现的结节可分为两大类：
（1）确定良性结节或钙化性结节（图2-2-1至图2-2-2）。
（2）不确定结节或非钙化性结节（图2-2-3至图2-2-4），此类结节根据结节性质及大小确定随访原则，并根据随访中结节的生长特性确定是否进行临床干预。
图2-2-1 良性结节
图2-2-2 钙化结节
图2-2-3 不确定结节
图2-2-4 磨玻璃结节（GGD）
图2-2-5 轴位、冠状位、矢状位显示气道内可疑病变
若实性结节或部分实性结节直径≥5mm（图2-2-3），或非实性结节直径≥8mm（图2-2-4），或发现气管（或）及支气管可疑病变（图2-2-5），或低剂量螺旋CT诊断为肺癌的肺部单发、多发结节或肺癌包块，应当进入临床治疗程序则定义为阳性。发现新的非钙化性结节或气道病变，或发现原有的结节增大或实性成分增加，则定义为阳性。
（二）基线筛查结节的管理
基线筛查发现<5mm的实性结节或部分实性结节（图2-2-6），以及<8mm的非实性结节（图2-2-7）：12个月后按计划进入下一年度的LDCT复查。
图2-2-6 4mm的实性结节
图2-2-7 5mm的非实性结节
基线筛查发现5mm～14mm的实性结节或部分实性结节（图2-2-8），以及8mm～14mm非实性结节（图2-2-9），3个月进行LDCT复查。如果结节增大，由多学科高年资医生会诊，决定是否进入临床治疗；如结节无变化，可进入下一年度LDCT复查。
图2-2-8 13mm的部分实性结节
图2-2-9 9X11mm的非实性结节
对于直径≥15mm结节（图2-2-10至图2-2-11），有两种方案：
（1）由多学科高年资医生会诊，决定是否进入临床治疗。
图2-2-10 16mm的非实性结节
图2-2-11 大小不一的实性结节
（2）抗炎治疗5～7天，休息1个月后复查，如果病灶完全吸收，进入下一年度LDCT复查；如果结节无变化，由多学科高年资医生会诊，决定是否进入临床治疗；如果结节部分吸收，3个月后进行LDCT复查，若结节增大或无变化者，由多学科高年资医生会诊，决定是否进入临床治疗，结节缩小或完全吸收者，进入下一年度LDCT复查。
基线筛查，LDCT诊断为肺癌的肺部单发、多发结节或肺癌包块，应当进入临床治疗程序。LDCT筛查如发现气管（或）及支气管可疑病变，应进行临床干预，并行纤维支气管镜检查，并在必要时进一步随诊或者临床治疗。
（三）年度筛查结节的管理
对于年度LDCT复查发现新的非钙化性结节，若结节直径＞3mm，3个月后LDCT复查；若有必要可先进行抗炎治疗，如果随诊中结节增大，由多学科高年资医生会诊，决定是否进入临床治疗，如果结节完全吸收，则进入下一年度LDCT复查；如果结节部分吸收，6个月后再进行LDCT复查；如果结节增大，按计划进入下一年度LDCT复查。
结节直径＞3mm，3个月后LDCT复查，若有必要可先进行抗炎治疗，如果随诊中结节增大，由多学科高年资医生会诊，决定是否进入临床治疗；如果结节完全吸收，则进入下一年度LDCT复查；如果结节部分吸收，于6个月后再行LDCT复查，如结节增大，由多学科高年资医生会诊，决定是否进入临床治疗，如果结节无增大，进入下一年度LDCT复查。
年度LDCT复查发现原有的肺部结节明显增大或实性成分明显增多时，应进入临床治疗程序。
年度筛查中发现的气管（或）及支气管可疑病变，处理同基线筛查。
三、专家健康指导建议
结节临床干预包括以下几种情况：
（一）低剂量螺旋CT检查发现气道病变者
应该施行纤维支气管镜检查。纤维支气管镜检查阳性，且适合于外科手术治疗者，应当施行外科手术为主的多学科综合治疗。纤维支气管镜检查阴性者，则进入下一年度LDCT复查，或者根据不同情况在3个月、6个月后LDCT复查或者纤维支气管镜检查。
（二）低剂量螺旋CT诊断为肺癌或高度疑似肺癌者
（1）低剂量螺旋CT筛查高度怀疑为肺癌的肺部阳性结节者，应当由高年资的胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医生集体会诊，决定是否需要进行临床治疗，以及采取什么方法进行治疗。对于适合于外科手术治疗者，一定首选外科治疗。
（2）低剂量螺旋CT诊断为肺癌的肺部单发、多发结节或肺癌包块者，应当进入临床治疗程序，经临床检查适合外科手术治疗者，应进行外科手术为主的多学科综合治疗。
（三）低剂量螺旋CT诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌的肺部单发、多发结节或肺部包块无法手术者
由于肿瘤原因、患者心肺功能异常不能耐受外科手术治疗，或者患者本人不愿意接受外科手术治疗者。为明确病变性质应进行经皮肺穿刺活检标本送病理检查及肺癌驱动基因检测，通过经皮肺穿刺活检明确诊断为肺癌者，应当给予化疗为主的多学科综合治疗。
（四）筛查与戒烟结合
多项研究表明，当LDCT筛查发现异常后，肺癌筛查可以为吸烟者进行戒烟提供机会，应在LDCT筛查中开展戒烟的宣传教育，将两者紧密结合。
（五）知情同意与共同决策
虽然LDCT筛查可降低肺癌死亡率，但其仍具有一些潜在的危害，如辐射危险和过高的假阳性结果，进而导致不必要的有创检查。因此，让适合参加筛查的高危个体充分了解LDCT筛查的益处、局限性及潜在的危害非常重要。在接受LDCT筛查建议前应该与医生或其他医疗专业人员对这些问题进行讨论和共同决策［4］。