第二节 乳腺超声
乳腺超声诊断目前以国际通用标准—乳腺影像报告与数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分类诊断乳腺疾病，使用其目的是在超声诊断中用标准化的语言及术语，对病灶声像图的特点进行一致、规范的描述。乳腺BI-RADS分类有利于超声与体检、临床、影像医生间的沟通，有助于临床医生对病变处理做出合理的选择，有利于乳腺肿瘤的早期筛查及乳腺超声的随访监测。共分0～6类：
（1）BI-RADS 0类：检查不满意或不完全，需要其他影像检查。多数情况下超声可以提供满意的评价效果，但对于手术后的瘢痕，或肿瘤复发鉴别困难时，需要钼靶X线或MRI检查；对于乳腺局部有伤口、异物等影响超声评价效果的，建议其他检查评价。此类诊断超声检查甚少用到。
（2）BI-RADS 1类：阴性结果，指超声检查没有发现可疑病变，需要常规随访。
（3）BI-RADS 2类：具有良性表现，无恶性特征的病变。主要是指单纯性囊肿、乳腺假体、乳腺内淋巴结、稳定的术后改变及动态随访2年以上无变化的纤维腺瘤，这些病变需要常规随访。
（4）BI-RADS 3类：良性可能性大，乳腺内实性结节或肿物恶性概率≤2%。此类病变应短期随访，包括3个月、6个月、12个月、18个月及24个月的随诊，至少2年病变稳定，之后病变可归类于BI-RADS 2类。
（5）BI-RADS 4类：可疑恶性病变，恶性的可能性约为3%～96%之间。此类主要恶性特征：毛刺状边缘，不平行于皮肤，微钙化。次要恶性特征：形态不规则，边缘模糊，微小分叶，边缘成角，混合回声，导管扩张，后方回声衰减等。以上特征需综合评估，根据恶性概率程度再分为三个亚类：4a、4b、4c。此类病灶可考虑穿刺活检，病理检查结果即使良性者，也建议定期随访复查。
BI-RADS 4a类：指恶性可能性较低（3%～8%），有1项次要恶性特征，如边缘模糊等，则评估为4a类；导管内乳头状瘤和脓肿一般也归为4a类。
BI-RADS 4b类：指恶性可能性中等（9%～49%），比如有1项主要恶性特征和2项次要恶性特征则评为4b类。
BI-RADS 4c类：恶性可能性较高（50%～96%），有多项恶性特征，但又不是最典型恶性的则评为4c类。
（6）BI-RADS 5类：高度可疑恶性病变（97%～100%）。具有显著恶性征象：形态不规则，边缘模糊、微小分叶、成角、毛刺；与皮肤不平行（少部分平行）；高回声晕征；明显低回声；后方回声衰减（部分无变化或增强）；周围组织改变（Cooper氏韧带变直和增厚，皮肤增厚或凹陷，正常结构分层中断或消失）；微钙化；可伴发典型淋巴结转移。在治疗前需要穿刺活检，获得明确的病理诊断。
（7）BI-RADS 6类：经穿刺活检病理证实的100%恶性病灶，主要是术前评估或其他治疗的监测。
一、正常乳腺
图3-2-1 24岁女性 性成熟期乳腺
图3-2-2 29岁女性 哺乳期乳腺
【正常乳腺报告解读】
正常乳腺超声显示由浅层至深层，依次为：皮肤层、皮下脂肪组织及纤维组织筋膜层、乳腺腺体区即腺叶及其导管层、腺体后脂肪组织、胸大肌及肋骨层。
正常乳腺受内分泌影响有青春期、性成熟期（图3-2-1）、妊娠期、哺乳期（图3-2-2）、老年萎缩期等生理变化。
二、乳腺增生症
又称乳腺囊性增生症、囊性乳腺病、乳腺小叶增生症、乳腺腺病等，统称为乳腺结构不良，现仍延续习惯称乳腺增生症。
图3-2-3 52岁女性 乳腺囊性病变：符合BI-RADS 2类
注：箭头示乳腺局限性无回声，欠规则，边界清晰
图3-2-4 29岁女性 乳腺多发囊性病变：符合BI-RADS 2类
注：箭头示乳腺内两个局限性无回声，规则，边界清晰
图3-2-5 43岁女性 乳腺实性结节：符合BI-RADS 3类
注：箭头示乳腺内实性椭圆形低回声，规则，边界清晰（病理结果为乳腺腺病伴大汗腺化生）
图3-2-6 36岁女性 乳腺内低无回声结节：符合BI-RADS3类
注：箭头示乳腺内实性低无回声，边界清晰光滑（病理结果为间质性乳腺炎伴乳腺腺病）
图3-2-7 37岁女性 乳腺实性结节：符合BI-RADS 4类
注：a、乳腺实性不规则分叶状结节；b、彩色多普勒超声显示结节周边血流信号（病理结果为乳腺腺病）
【乳腺增生症报告解读】
超声图像：
（1）可见单发或多发的圆形、椭圆形及不规则结节，边界清晰光滑，内部为无回声，有时可见分隔，后壁回声增强（图3-2-3至图3-2-4）。此类属于囊性增生，较大的形成囊肿，这也是乳腺结节常见类型，具有良性表现没有恶性特征，符合BI-RADS 2类。
（2）乳腺弥漫或局部异常实性中等或是偏低回声，边界清晰，规则或不规则，内部回声可以均匀，也可以结构紊乱回声不均（图3-2-5至图3-2-7）。
【影响因素及临床表现】
乳腺增生症无论是乳腺囊性还是实性结节样改变，都是增生的不同表现形式。由于卵巢内分泌失调，在雌激素的作用下，乳腺组织增生和修复不全导致结构不良。症状是月经来潮前几天乳房出现间歇性胀痛，逐渐加剧，扪之结节感，压痛。月经过后，症状减轻或消失。
【专家健康指导建议】
乳腺增生症超声表现形式多样，对于分类在BI-RADS 4类及以上者，有潜在恶性可能，需要进一步检查；BI-RADS 3类每3～6个月复查一次；BI-RADS 2类及以下，每年定期体检。平时注意自我检查，如发现肿块迅速增大，质地变硬或乳头有溢液，需及时到医院乳腺外科或普外科就诊。
三、乳腺纤维腺瘤
图3-2-8 34岁女性 右乳实性结节：符合BI-RADS 3类
注：a、乳腺实性不规则分叶状偏低回声结节；b、结节周边少许血流信号（病理结果为分叶状乳腺纤维腺瘤）
图3-2-9 20岁女性 左乳混合回声肿物：符合BI-RADS 4a类
注：a、左侧乳腺实性为主混合回声肿物；b、肿物内血流丰富（病理结果为乳腺纤维腺瘤部分液化）
【乳腺纤维腺瘤报告解读】
超声图像显示病灶呈圆形、椭圆形或分叶状，边界清晰，包膜完整，内部为较均匀低回声（低回声是指比周围脂肪回声减弱），部分病灶有侧方声影。病灶与皮肤及周围组织没有粘连。病灶内可有粗大强回声（钙化）、也可有液性暗区（即液化）。彩色多普勒超声显示病灶内无或少血供（图3-2-8至图3-2-9）。
【影响因素及临床表现】
乳腺纤维腺瘤多见于中青年妇女，与女性雌激素过多刺激有关。常无明显症状，多在无意中或查体时被发现。
【专家健康指导建议】
乳腺纤维腺瘤是良性病变，较小的可定期复查，较大的纤维腺瘤建议到乳腺外科及普外科就诊，必要时行手术切除。
四、乳腺导管内乳头状瘤
【影响因素及临床表现】
乳腺导管内乳头状瘤可能原因是雌激素过度刺激引起乳腺导管扩张，上皮细胞增生形成导管内乳头状肿瘤。肿瘤多发生于乳晕下方的较大输乳管内，单发多见。虽然是乳腺良性肿瘤，但部分可恶变，被认为是癌前病变。主要表现有无痛性乳头红色、淡黄色溢液，部分人在乳晕下可扪及肿块。
【专家健康指导建议】
较小的病灶及时到乳腺外科行乳导管镜等进一步检查及切除，较大的结节或肿物需穿刺活检。由于导管内乳头状瘤属癌前病变，所以，临床确诊后多行手术切除。
图3-2-10 56岁女性 左侧乳腺实性结节：符合BI-RADS 4a类
注：a、左侧乳腺乳头下方实性低回声结节；b、结节内未探及血流信号（病理结果为左乳导管内乳头状瘤）
图3-2-11 41岁女性 右乳囊实性结节：符合BI-RADS 4类
注：a、右乳乳晕处边界清晰囊实性结节；b、结节内可见丰富血流信号（病理结果为右乳导管内乳头状瘤）
【乳腺导管内乳头状瘤报告解读】
超声图像显示病灶多位于大导管内，导管扩张伴管腔内实性结节或肿块，边界清晰、规则，内部回声较均质，相邻导管壁完整，部分可见导管内液性暗区（图3-2-10至图3-2-11）。恶变者侵犯导管向腺体内进展，管壁不完整。
五、乳腺癌
图3-2-12 64岁女性 右乳囊实性肿物：符合BI-RADS 4类
注：a、箭头示右乳圆形囊实性肿物；b、肿物内探及动脉样血流频谱（病理结果为右乳导管乳头状癌）
图3-2-13 80岁女性 右乳实性结节：符合BI-RADS 4a类
注：a、右乳实性低回声结节；b、结节周边少许点状血流（病理结果为右乳腺黏液腺癌）
图3-2-14 74岁女性 右乳实性结节：符合BI-RADS 4b类
注：a、右乳腺体边缘处实性低回声结节，周边不规则回声增强；b、结节内探及少许血流信号（病理结果为浸润性乳腺癌）
图3-2-15 44岁女性 右乳实性结节：符合BI-RADS 4b类
注：a、右乳实性低回声不规则结节；b、病灶内血流信号丰富（病理结果为乳腺癌）
图3-2-16 79岁女性 右乳实性结节：符合BI-RADS 4c类
注：a、右乳实性低回声结节，可见细小“毛刺”征象，周边不规则回声增强，纵横比大于1；b、结节内可见少许点状血流信号（病理结果为乳腺癌）
图3-2-17 50岁女性 右乳实性肿物：符合BI-RADS 5类
注：a、右乳实性低回声肿物，形态极不规则，无包膜，弹性成像显示肿物质硬；b、肿物内可见血流信号（病理结果为乳腺癌）
图3-2-18 56岁女性 右侧乳腺实性肿物：符合BI-RADS 5类
注：a、右侧乳腺实性低回声肿物，形态不规则，内见多发点状强回声；b、肿物内探及丰富的血流信号，血流走行及分布不规则；c、右侧腋下结构异常肿大淋巴结；d、肿大淋巴结内较丰富血流信号（病理结果为乳腺癌伴腋窝淋巴结转移）
图3-2-19 84岁女性 右侧乳腺实性结节-乳腺癌：符合BI-RADS 6类（已穿刺活检病理证实）
注：a、右侧乳腺实性低回声结节，不规则，边缘呈细小毛刺状；b、结节周边可见少许点状血流信号
【乳腺癌报告解读】
乳腺癌超声图像表现形式多种多样（原因是肿瘤类型多，如原位癌、浸润性导管癌、小叶癌、髓样癌、黏液癌、乳头状癌等）。多数情况是乳腺内可见局限性低回声区，多呈结节或肿块样，无包膜，形态多不规则（部分也可规则），呈毛刺样或蟹足样及微小分叶状改变；部分病灶纵横比大于1；部分病灶内部可见簇状微钙化灶；肿块后方回声可有衰减，也可增强或无变化；彩色多普勒显示肿块内及周边较多血流信号，血流阻力指数≥0.7。
超声诊断BI-RADS分类中乳腺癌病灶多在4类及4类以上，可疑乳腺癌分布在BI-RADS 4a、BI-RADS 4b、BI-RADS 4c类；基本确定乳腺癌在BI-RADS 5类；有明确病理诊断则归为BI-RADS 6类（图3-2-12至图3-2-19）。
【影响因素及临床表现】
乳腺癌是发生于乳腺导管上皮与末梢导管上皮的恶性肿瘤，位居女性恶性肿瘤发病率的第一位。一般早期无症状，常偶然发现。最初为一侧乳房无痛性肿块，质硬，边界不清，随着病情发展出现皮肤橘皮样改变、乳头凹陷、淋巴结转移、血运转移等。
【专家健康指导建议】
及时到乳腺外科或普外科就诊，综合超声、钼靶、核磁共振检查和穿刺活检等结果，明确诊断后制订相应治疗方案及措施。