第二节 循环系统疾病
一、心力衰竭
心力衰竭是指在适当静脉回流的情况下,由于原发性心脏损害(包括原发性心肌损害和心室负荷过重)引起心排血量减少,不能维持机体代谢需要的一种临床综合征。其主要特点是肺循环和(或)体循环淤血及组织血液灌注不足,又称充血性心力衰竭,常是各种心脏病的终末阶段。按其发展的速度分为急性和慢性两种,以慢性居多。
(一)慢性心力衰竭
慢性心力衰竭是常见的临床综合征,其发病率高,病死率亦高,是心血管病死亡的主要原因。在我国,充血性心力衰竭的病因仍以瓣膜病居首位,其次是高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病。任何原因引起的心力衰竭都可引起血流动力学异常。
护理评估
1.病史
询问病人原有心脏病史,如有无心肌梗死、心肌缺血、心肌炎、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病以及结缔组织病等引起心肌损害的情况;有无维生素B1缺乏、糖尿病性心肌病、心肌淀粉样变性等引起的心肌代谢障碍的情况;有无高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等引起心脏后负荷过重的情况;有无引起容量负荷过重的情况,如二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全等瓣膜反流性疾病,有无房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等心内外分流性疾病及甲状腺功能亢进症、慢性贫血、动静脉瘘等引起的全身血容量增多等。询问有无心悸、呼吸困难和水肿等,这些症状的出现或加重是否由下列因素所诱发:如感染、心律失常、水电解质紊乱、体力过劳、精神压力、环境的急剧变化、妊娠、分娩、洋地黄或利尿药使用不当等。
2.主要临床表现
可分为左心、右心和全心衰竭。临床上以左心衰竭最常见和最重要;右心衰竭单独出现可见于肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损等,但多继发于左心衰竭;全心衰竭临床上也常见,此时左、右心均已衰竭。
(1)左心衰竭 以肺循环淤血和心排血量降低为主要表现。
① 呼吸困难:最初在体力劳动时出现即劳力性呼吸困难,随后病人为减轻呼吸困难被迫采取半坐位或端坐位呼吸。根据坐位的高低可估计左心衰竭的程度,因坐位越高,左心衰竭越严重。夜间入睡1~2h后病人常突感胸闷、气急而被迫坐起即阵发性夜间呼吸困难。有的病人伴支气管痉挛,双肺有明显的哮鸣音,类似支气管哮喘,故又称心源性哮喘。一般坐起后30min以上才缓解。
② 咳嗽、咳痰和咯血:咳嗽常发生在夜间,是较早发生的症状,痰呈白色泡沫状,有时痰内带血丝或呈粉红色泡沫样痰,是由肺毛细血管压增高或肺水肿、血浆外渗至肺泡所致。
③ 心排血量降低的症状,如疲乏、无力、尿少、头昏、失眠、心率增快、皮肤苍白、血压下降,甚至出现休克即心源性休克,主要由于心排血量减少导致组织器官血液灌注不足引起。
(2)右心衰竭 以体循环淤血为主要表现。由于脏器慢性持续性淤血、水肿,病人可有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、体重增加、尿少、夜尿增多等。
(3)全心衰竭 左、右心衰竭的表现同时存在。因有右心衰竭,右心排血量减少,肺淤血的表现减轻。
根据临床表现可将心功能分为以下四级。
① 一级:体力活动不受限制,日常活动不引起乏力、心悸、气急、心绞痛等症状。
② 二级:体力活动轻度受限,休息时无症状,日常活动可引起乏力、心悸、气急或心绞痛。
③ 三级:体力活动明显受限,休息无症状,轻于日常活动即可引起上述症状。
④ 四级:不能从事任何体力活动,休息时也有症状,活动后加重。
3.心理社会评估
病人可因呼吸困难、心慌的痛苦而紧张不安,也可因病程长、反复发作而焦虑,还可因药物的不良反应、活动受限而出现恐惧,特别是当心力衰竭严重、病人有生命危险时,更易出现恐惧心理。
4.护理体检
(1)左心衰竭 一般病人可有心脏增大并发现原有心脏病的体征,常有心率增快,心尖区可闻及舒张期奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进。双肺底可闻及啰音,若单纯左侧闻及啰音,提示有肺栓塞可能。若伴有支气管痉挛,可出现哮鸣音,严重者有发绀,也有出现交替脉、脉压减小者。
(2)右心衰竭 病人可出现以下表现。①颈静脉充盈或怒张:取半卧位或坐位时可见到充盈的颈外静脉,当压迫病人的肝或上腹部时,颈外静脉充盈加剧或怒张即肝颈反流征阳性。②肝大和压痛:急性肝淤血时,压痛明显;但当发展为肝硬化时,压痛和肝颈反流征均不明显。肝大常出现在皮下水肿之前。③水肿:首先出现于身体下垂部位,能下床活动者以足、踝内侧明显。长期卧床者以腰骶部最明显。常于晚上出现,夜间休息后消失。水肿为对称、凹陷性,也可出现全身性水肿,甚至出现胸腔积液、腹水。胸腔积液多由右心衰竭或全心衰竭引起,腹水多与心源性肝硬化有关。
5.辅助检查
(1)胸部X线检查 对诊断左心衰竭最有帮助。衰竭早期,由于肺淤血可见肺上叶静脉扩张,随后病情加重出现肺间质水肿和肺泡水肿,两肺野下部肋膈角处可见密集而短的水平线(Kerley B线),肺门阴影呈蝴蝶状。
(2)超声心动图 可测定左心室的收缩和舒张功能。放射性核素心血管造影可测定左、右心室收缩末期、舒张末期容积和射血分数。磁共振显像(MRI)能更精确地计算收缩末期、舒张末期容积、心搏出量和射血分数。
(3)运动耐量和运动峰耗氧量测定 可反映心脏储备功能。运动峰耗氧量测定可将心脏储备功能定量分级,标准如下:A级20mL/(kg·min);B级15~20mL/(kg·min);C级10~15mL/(kg·min);D级<10mL/(kg·min)。
(4)创伤性血流动力学检查 应用漂浮导管和温度稀释法测定肺毛细血管楔嵌压(PCWP)、心排血量(CO)和心脏指数(CI)。肺淤血时,肺毛细血管楔嵌压升高,心排血量降低,心脏指数降低。
护理诊断
① 心排血量减少:与心肌损害、心室负荷过重有关。
② 体液过多:与排尿量减少、水钠潴留有关。
③ 活动无耐力:与心排血量减少有关。
④ 睡眠形态紊乱:与焦虑、恐惧、气短和夜尿过多有关。
⑤ 知识缺乏:缺乏有关心力衰竭的知识。
⑥ 医护合作性问题:潜在并发症(电解质紊乱)。
护理目标
① 病人心排血量良好,表现为血压、心率正常,脉搏有力,尿量>30mL/h,无呼吸困难,两肺呼吸音清。
② 病人体液平衡,尿量正常,水肿减轻。
③ 病人主诉活动耐力增加,能掌握活动量和进行日常活动。
④ 病人主诉睡眠效果好。
⑤ 病人及家属了解并能讲述慢性心力衰竭的病因、治疗及护理原则。
护理措施
1.减轻心脏负荷
(1)休息 限制体力活动,但不应长期绝对卧床休息,以防发生静脉血栓、肺栓塞、压力性损伤等问题。注意心理护理,使病人身体、心理都得到放松。
(2)限制钠盐摄入,并做好出入液量的记录。
(3)遵医嘱给予利尿药 利尿药可分为排钾和保钾两大类,排钾利尿药常用氢氯噻嗪、呋塞米;保钾利尿药常用螺内酯、氨苯蝶啶。但应注意:①排钾和保钾利尿药合用时,不必补充钾盐;保钾利尿药不宜和钾盐长期合用,以防引起高血钾,肾功能不全病人禁用保钾利尿药。②严密观察水、电解质,以防出现低钾、低镁、低钠血症。肺心病应用大量利尿药时应注意补充氯化钾。③经常测量血压,防止过度利尿降低血容量,出现直立性低血压甚至休克。用药可行“阶梯治疗”:a.开始限制食盐,用噻嗪类利尿药;b.需要时增加剂量合用卡托普利,利尿效果明显者(24h尿量超过2000mL)考虑补钾;利尿效果不明显者改用或加用呋塞米;c.顽固性水肿可静脉给予呋塞米80~120mg。
(4)血管扩张药 通过扩张小静脉和(或)小动脉降低心脏的前、后负荷,起到改善肺淤血和(或)增加心排血量的作用。其主要副作用是降低血压,故应在用药期间严密监测动脉血压。常用制剂如下。①硝普钠:同时扩张小动脉和小静脉,开始剂量10mg/min,每5min增加5~10mg/min,最大量300mg/min。②硝酸酯类:硝酸甘油0.3~0.6mg含服,硝酸异山梨酯20~40mg口服,每4h一次。③血管紧张素转换酶抑制药(ACEI),同时抑制RAS和SNS兼有扩张小动脉和静脉作用。但不宜用于肾脏疾病伴肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的病人。一般不与钾盐和保钾利尿药合用,以防发生高血钾。卡托普利始量6.25mg,以后逐步增量至25mg,每日3次。依那普利2.5mg,逐步增量至10~15mg,每日1次。
2.增加心排血量
(1)遵医嘱给予洋地黄类药物 洋地黄通过抑制心肌细胞膜上的Na⁃K⁃ATP酶的活性和改变细胞内Ca2+浓度而发挥其正性肌力作用。在心力衰竭时主要作用是改善循环和降低心房颤动和心房扑动的心室率。常用制剂有:①快速作用类,如毛花苷C每次0.2~0.4mg,静注,24h总量1~1.6mg。毒毛花苷K每次0.25~0.5mg,静注。②中速和缓慢作用类,包括洋地黄毒苷和地高辛。常用地高辛先给负荷量0.25mg,每日3次,共2~3日,以后改维持量。病情较急者,应先用速效制剂静注,以后口服维持,维持量每日0.25~0.5mg,5~7日后可达稳定治疗血药浓度。
应用洋地黄时,要注意以下几点:①主动脉瓣及瓣下狭窄等、左心室流出道梗阻性病变、预激综合征并发房颤、甲状腺功能亢进症伴发快速房颤禁用洋地黄。②肺心病、心肌梗死并发心力衰竭、心肌炎慎用洋地黄。③缺氧、酸中毒、儿茶酚胺增高、低血钾、低血镁、高血钙及其他应激状态病人对洋地黄的敏感性增高。④肾功能低下,与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、硝苯地平合用,血液洋地黄浓度相对增高。⑤识别洋地黄中毒的临床表现:胃肠道反应为出现食欲缺乏,继而恶心、呕吐;神经系统表现为头痛、嗜睡、视物模糊、黄视、绿视;心脏毒性表现为各种类型的心律失常,但心电图出现ST⁃T鱼钩样改变并不代表洋地黄中毒。
一旦出现洋地黄毒性反应,应立即进行处理:①无生命威胁者可停药观察。②应用苯妥英钠或利多卡因,苯妥英钠100mg溶于20mL注射用水中,每5~10min缓慢静脉推注一次,总量不超过250~300mg,以后改为口服维持400~600mg/d;利多卡因50~100mg溶于葡萄糖液20mL中,每5~10min缓慢静脉推注一次,总量不超过300mg,以后以1~4mg/min的速度静脉滴注维持(室性心律失常)。③补充钾盐:可静脉滴注给药,房室传导阻滞者禁用。④补充镁盐:25%硫酸镁5mL加入10%葡萄糖40mL试探静脉注射,若呼吸、血压、脉搏无明显改变,1h后重复注射硫酸镁10mL,第2~4天每日1~2次。
(2)环磷酸腺苷正性肌力药 有β受体激动药和磷酸二酯酶抑制药,能用于慢性顽固性心力衰竭。
① β受体激动药:常用有多巴胺和多巴酚丁胺。多巴胺宜用小剂量2~5μg/(kg·min),大于10μg/(kg·min)反而抑制左心室功能。多巴酚丁胺常用剂量为2.5~7.5μg/(kg·min),因增加心率和收缩血管的作用均较弱,因而优于多巴胺。
② 磷酸二酯酶抑制药:有氨力农、米力农等。通过抑制磷酸二酯酶活性,使心肌细胞钙内流加速,从而发挥其正性肌力作用。其对正常心肌的强心作用大于受损心肌。可静脉给药。短期应用,长期疗效尚不肯定。
③ β受体阻滞药:主要用于治疗扩张型心肌病,尚不能列于治疗心力衰竭常规。试用时宜从小剂量开始,并严密观察不良反应,如低血压、心功能恶化、缓慢型心律失常等。
健康教育
(1)心理指导 鼓励病人表达恐惧,告诉病人出现夜间阵发性呼吸困难、心悸时可以采用的缓解方法,避免情绪激动。
(2)饮食指导 宜进高蛋白、高维生素、易消化的饮食,适量增加纤维素,限制钠盐摄入,且应少量多餐,避免过饱。
(3)休息和活动指导 卧床病人应每小时进行有节律的肢体锻炼,以防静脉血栓形成。活动时避免过度劳累。
(4)用药指导 教会病人识别药物的不良反应,如洋地黄中毒反应,利尿药引起的水、电解质紊乱等。
(5)出院指导
① 合理调整饮食,坚持执行饮食计划。
② 注意休息和适当活动。
③ 教会病人正确的用药方法,出院带药。
④ 发现病情变化及时就诊。
护理评价
① 病人血压、脉搏正常,尿量正常,水肿减轻。
② 病人活动耐力增加。
③ 病人睡眠后能解除疲劳。
④ 病人学会自我护理,坚持治疗。
(二)急性心力衰竭
急性心力衰竭是指由于急性心脏病变或心脏负荷突然加重引起的心排血量骤然且显著降低,导致组织、器官灌注不足和急性淤血的综合征。临床以急性左心衰竭常见,表现为急性肺水肿,重者伴心源性休克。
护理评估
(1)病史 常见原因为急性广泛性心肌梗死,急性瓣膜反流,高血压危象,严重心律失常,输液过多、过快等。
(2)主要临床表现 病人呼吸困难,呈端坐呼吸,咳嗽、咳粉红色泡沫状痰,烦躁不安,面色苍白、发绀,大汗淋漓、湿冷。
(3)心理社会评估 因病情急剧变化,有濒死感而焦虑和恐惧。
(4)护理体检 血压先升高后降低,心率、脉搏增快,呼吸急促。听诊双肺布满湿啰音和哮鸣音,心尖区奔马律。
(5)辅助检查 胸部X线检查可见大片蝴蝶状阴影。
护理诊断
(1)气体交换受损 与急性肺淤血有关。
(2)焦虑与恐惧 与呼吸困难、对生命的安全与否有关。
护理目标
① 病人呼吸困难、缺氧的症状和体征改善。
② 病人主诉恐惧减轻,表现舒适、放松。
护理措施
(1)立即取坐位,双腿下垂。
(2)高流量吸氧,湿化瓶内加20%~30%的酒精,以改善肺泡通气。
(3)收住加强监护病房,遵医嘱使用:①吗啡5~10mg皮下注射,注意有无呼吸抑制,伴颅内出血、神志障碍,慢性肺部疾病时禁用吗啡。②呋塞米20~40mg静注,注意记录尿量。③硝普钠20~40mg,每5min增加5μg/min,维持量300μg/min,注意监测血压以调整药量。④洋地黄适用于有心房颤动伴快速型心室率者或心脏增大伴心室收缩功能不全者。⑤氨茶碱0.25g加入葡萄糖溶液稀释后缓慢静脉推注。
(4)给予心理支持 呼吸困难时陪伴病人,态度镇定、热情,各项操作前作必要的解释,以减轻病人的焦虑和恐惧。
护理评价
病人呼吸困难减轻,情绪稳定、放松。
二、冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病,与冠状动脉功能性改变所致者一起,统称为冠状动脉性心脏病,简称冠心病,亦称缺血性心脏病。
根据冠状动脉病变的部位、范围和程度的不同,本病有不同的临床特点,一般可分为五型:①隐匿型,目前倾向于称为无症状性心肌缺血;②心绞痛型;③心肌梗死型;④心力衰竭和心律失常型;⑤猝死型。
临床上心绞痛型和心肌梗死型较常见,下面重点分别进行讨论。
(一)心绞痛
心绞痛是冠状动脉供血不足,心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。引起心绞痛的主要病因是冠状动脉粥样硬化,冠状动脉痉挛也可引起心绞痛。心绞痛病人至少有一支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的75%以上。心绞痛发作时可出现左心室收缩力和收缩速度降低、射血速度减慢、左心室收缩压下降、心搏量和心排血量降低、左心室舒张末压和血容量增加等变化。心脏对机械性刺激并不敏感,但心肌缺血缺氧则引起疼痛,当冠状动脉的供血与心肌的需求之间发生矛盾,冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起急剧的、暂时的缺血缺氧时,即产生心绞痛。
护理评估
(1)病史 了解病人是否摄入过多热量、脂类,是否吸烟、情绪激动。是否有高血压、糖尿病、高脂血症及家族史等。
(2)主要临床表现 以发作性胸痛为主要临床表现。是护士对病人进行评估的重点,应详细了解病人疼痛的部位、性质、诱发因素、持续时间及缓解方式。其疼痛发作有以下特征。
① 部位:疼痛多在胸骨后或心前区,常放射至左肩并沿左臂内侧至环指及小指。
② 性质:疼痛常呈沉重的压榨、紧缩、烧灼、炸裂、憋闷或窒息感。发作时,病人往往不自觉地停止原来的活动,直至症状缓解。
③ 诱因:体力活动或情绪激动是常见的诱发因素。饱食、冷空气等亦可诱发疼痛。
④ 持续时间及缓解方式:发作持续2~3min,一般不超过15min。去除诱因、休息或舌下含化硝酸甘油后,能在几分钟内缓解。
(3)心理社会评估 由于心绞痛发作时病人有濒死感,尤其是病情反复、频繁发作者,易产生焦虑甚至恐惧的心理反应。
(4)护理体检 多数病人常无阳性体征。心绞痛发作时可见心率加快、血压升高、面色苍白、出冷汗。心脏听诊可有第三心音或第四心音奔马律。
(5)辅助检查 注意收集实验室检查资料,如血脂、血糖、心电图、冠状动脉造影等,以便于比较病情变化。
① 心电图检查:静息心电图约半数病人在正常范围。心绞痛发作时可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。目前采用运动负荷心电图及24h动态心电图检查可明显提高心肌缺血的检出率。
② 放射性核素检查:用放射性铊或锝显像所示灌注缺损提示心肌供血不足或消失区域,对心肌缺血诊断极有价值。
③ 冠状动脉造影:本检查具有确诊意义,并对治疗方案的选择和预后判断极为重要。
护理诊断
(1)疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。
(2)活动无耐力 与氧的供需失调有关。
(3)焦虑 与疾病反复发作有关。
(4)知识缺乏 对疾病的过程及预后不够了解有关。
(5)医护合作性问题 潜在并发症:有发展为急性心肌梗死的可能。
护理目标
① 病人主诉疼痛次数减少,程度减轻。
② 病人能够识别引起疼痛的原因及诱发因素,并能够运用有效的方法缓解疼痛。
③ 病人能够掌握活动规律并保持最佳活动水平,表现为活动后不出现心律失常和缺氧表现。心率、血压、呼吸维持在预定范围。
④ 病人能够运用有效的应对机制减轻或控制焦虑。
⑤ 病人能够了解疾病的过程,说出所服药物的名称、用法、作用和副作用。
护理措施
(1)心绞痛发作时,立即让病人卧床休息,协助病人满足生活需要,减少探视,避免刺激。
(2)给予持续吸氧2~4L/min。
(3)心绞痛发作时,遵医嘱给予:①硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化,1~2min见效,约半小时后作用消失或用硝酸甘油10mg加5%葡萄糖注射液500mL静脉滴注。②硝酸异山梨酯5~10mg,舌下含化或口服,每日3次,2~5min见效,作用维持2~3h。③心绞痛缓解期给予长效硝酸甘油制剂2~2.5mg口服,每4~8h 1次,联合应用钙通道阻滞药,可适合于预防夜间心绞痛发作。④肾上腺素能受体阻滞药:其主要作用是减慢心率,降低血压,减低心肌收缩力和氧耗量,从而避免或缓解心绞痛。不良作用有心室射血时间延长和心脏容积增加。对心功能不全、心动过缓、变异型心绞痛和支气管哮喘者不宜应用。常用制剂:普萘洛尔10mg,每日3~4次;美托洛尔50~100mg,每日3次;阿替洛尔25mg,每日2次。⑤钙通道阻滞药:其主要作用是抑制心肌收缩,减少心肌氧耗;扩张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛;扩张周围血管,降低动脉压;改善心肌微循环。对变异型心绞痛疗效最好。常用制剂:维拉帕米,每次40~80mg,每日3次;硝苯地平10~20mg,每日3次。
(4)持续心电及生命体征的监测,观察病人有无心律失常,面色、心率、呼吸及血压变化,并记录。
(5)向病人解释引起疼痛的原因,指导病人避免心绞痛的诱发因素。按心绞痛发作的规律,在必要的活动前给予硝酸甘油预防发作心绞痛,并教会病人采用放松技术,如深呼吸、全身肌肉放松。
(6)根据病人的心功能分级决定病人的活动量,鼓励病人及家属参与制定活动计划、活动量并根据病情逐渐增加,以不引起不适症状为度,避免过度疲劳。
(7)配合医师做好经皮腔内冠状动脉成形术和外科手术治疗。
健康教育
1.心理指导
保持良好的心态,说明精神紧张、情绪激动、焦虑等不良情绪可诱发和加重病情。
2.饮食指导
饮食宜清淡、易消化、低盐、低脂、低胆固醇,避免暴饮暴食,戒烟、酒,禁咖啡、浓茶等刺激性食物。肥胖者应限制饮食,减轻体重。
3.活动、休息指导
① 保持充足的睡眠。
② 逐渐增加活动量,以不感到疲劳为宜。
③ 心绞痛发作时应立即停止活动。
4.用药指导
① 指导病人正确的用药方法,讲解药物的作用、副作用及用法等,如硝酸甘油是缓解心绞痛的首选药物,发作时可用1~2片舌下含化,而不是吞服。
② 向病人讲解可能出现的不良反应,如头昏、头胀痛、心悸等,防止直立性低血压时所引起的晕厥。
5.出院指导
① 根据病情调整饮食结构,坚持医生、护士建议的合理化饮食。
② 掌握活动的方法及原则,进行适当的体育锻炼。
③ 教会家属正确测量血压、脉搏、体温的方法。
④ 教会病人及家属识别与自身有关的诱发因素,如吸烟、情绪激动等。
⑤ 出院带药,给病人提供有关的书面材料,指导病人正确用药。
⑥ 教给病人门诊随访知识。
护理评价
① 病人自述心绞痛发作次数减少,并能说出诱发疼痛的因素和缓解疼痛的措施。
② 病人能进行间歇活动并掌握活动规律,活动量逐渐增加,没有出现心律失常、血压升高、心绞痛发作等。
③ 病人能识别引起疲劳的因素。
④ 病人能够合理安排生活,克制不良情绪。
⑤ 病人掌握了有关预防心绞痛发作的知识,了解药物的作用和不良反应。
(二)心肌梗死
心肌梗死是心肌的缺血性坏死。当冠状动脉粥样硬化造成管腔严重狭窄甚至完全闭塞,相应心肌的血液供应急剧减少或中断,发生严重缺血、缺氧,出现不可逆性的坏死时即形成心肌梗死。50%心肌梗死发生于左冠状动脉前降支供血区即左心室前壁、心尖部及室间隔前三分之二,25%心肌梗死发生在右冠状动脉供血区即左心室下后壁、室间隔后三分之一及右心室大部分。此外,还可见左冠状动脉左旋支供血区即左心室侧壁或下壁。单独右心室梗死罕见。心肌梗死时主要出现左心室收缩和舒张功能障碍,因而可发生心律失常、心力衰竭、心源性休克等的血流动力学变化。
护理评估
1.病史
询问病人是否有重体力劳动、外科手术、情绪激动、饱餐、用力排便、肺部感染史,多数病人发病前有乏力、胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等先兆症状。
2.主要临床表现
(1)疼痛 多于早晨发生,是最早出现的症状,其性质和部位与心绞痛相同,但诱因不明显、疼痛程度重、持续时间长,且不能因休息和含用硝酸甘油而缓解。少数病人无疼痛,一开始即出现休克和心力衰竭,也有疼痛在上腹部、放射部位不明显者。
(2)其他症状 病人可出现恶心、呕吐、上腹胀、腹泻,少数病人出现难治性呃逆。疼痛发生后24~48h还可出现发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。体温很少超过39℃。
(3)病人可因休克而出现面色灰白、嗜睡、出冷汗、发绀、尿少,也可因急性左心衰竭而出现呼吸困难、咳嗽、烦躁,随后因右心衰竭而出现颈静脉怒张、肝大、水肿等表现,心律失常则以室性心律失常为主,严重者出现心室颤动。
3.心理社会评估
病人由于感到死亡逼近而恐惧,想知道如何配合才能有利于治疗,也可能由于反复发作、发生合并症,需要延长恢复期而产生焦虑。
4.护理体检
(1)心脏体征 症状出现后48h内心脏触诊常见心尖或心尖与胸骨左缘之间在收缩期向外隆起,持久的收缩期向外隆起提示可能发生了左心室室壁瘤。叩诊心浊音界扩大,听诊心尖区第一心音减弱,可出现心房奔马律,少数病人出现第三心音奔马律(意味着明显的心室功能不良和左心室充盈压升高);若心尖区出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音,说明有二尖瓣乳头肌功能失调或断裂;胸骨左缘第3~4肋间闻及新的全收缩期杂音,并伴有震颤,提示为室间隔穿孔。在梗死后2~3天可闻及心包摩擦音,可持续数天或数周;若摩擦音延迟出现或持久存在,应怀疑为心肌梗死后综合征。
(2)早期,心肌梗死患者常出现心动过缓和低血压,左心衰竭时肺底部闻及湿啰音。外周动脉搏动的评估对诊断并发血栓或栓塞有重要的意义。
5.辅助检查
(1)心电图检查
① 心电图的特征性改变为:a.宽而深的Q波(病理性Q波),在面向坏死区的导联上出现;b. ST段抬高呈弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;c. T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
在背向心肌梗死区导联上则出现相反的改变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
② 心电图的动态改变为:a.起病数小时内,可尚无异常或出现异常高大、两肢不对称的T波;b.数小时后ST段明显抬高、弓背向上与直立T波相连接,形成单相曲线,1~2日内出现病理性Q波,同时R波振幅降低,4日内稳定不变,以后70%~80%永久存在;c. ST段抬高持续数日至2周左右,逐渐回到基线水平,T波变为平坦或倒置;d.数周至数月后,T波呈V形倒置,两肢对称、波谷尖锐,T波倒置可永久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复。
(2)心向量图 心肌梗死的心电向量图特点为起始向量指向梗死区的相反方向及QRS环继续背离梗死区。QRS环不闭合,有ST段向量。
(3)实验室检查
① 血白细胞增高,中性粒细胞增多,嗜酸粒细胞减少或消失。红细胞沉降率增快。
② 血清酶水平:a.门冬氨酸氨基转移酶(AST),起病6~12h开始升高,18~36h达峰值,3~6日恢复正常;b.肌酸磷酸激酶(CPK),起病4~6h开始升高,24h达峰值,3~4日恢复正常;c.乳酸脱氢酶(LDH),起病8~10h开始升高,2~3日达峰值,1~2周恢复正常水平。这几种酶中CPK最有价值。
③ 血清肌红蛋白较血清酶出现早,恢复快。血清肌凝蛋白轻链增高也是心肌梗死的诊断指标。
(4)放射性核素 静脉注射99mTc⁃焦磷酸盐(也可用99mTc⁃甲氧基异丁异腈),用γ照相机进行“热点”扫描或照相,适用于急性心肌梗死。静脉注射201Tl后,进行“冷点”扫描或照相,适用于陈旧性心肌梗死。二者均可估计心肌梗死的部位和范围。放射性核素心腔造影可观察心室壁的动作和左心室的射血分数,有助于判断心室功能,诊断梗死后造成的室壁运动失调和室壁瘤。
(5)超声心动图 有助于了解左心室功能和室壁的运动情况,诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
护理诊断
(1)疼痛 与心肌缺血缺氧有关。
(2)知识缺乏 与缺乏对疾病、治疗、危险因素的正确认识有关。
(3)活动无耐力 与疼痛、氧的供需失调、焦虑有关。
(4)心排血量减少 与心肌梗死有关。
(5)焦虑 与病情反复,发生心律失常、心力衰竭、休克等并发症有关。
(6)医护合作性问题 潜在并发症:心力衰竭、心律失常和心源性休克。
护理目标
① 病人主诉疼痛次数减少,程度减轻。
② 病人能够说出药物的名称、作用和不良反应,描述心肌梗死的危险因素。
③ 病人的活动耐力增加。
④ 病人的生命体征正常。
⑤ 病人能够说出焦虑的感觉和控制焦虑的方法。
护理措施
(1)休息 发病第一周卧床休息,协助病人满足生活需要。保持环境安静,减少探视,防止不良刺激。
(2)氧气吸入 流量为2~4L/min,视病情持续或间断吸氧3~7日。
(3)严密监护 急性心肌梗死病人,应进冠心病监护病房(CCU),严密观察和监测病人的心电图、血压、呼吸等,注意心功能和尿量,必要时进行血流动力学监测,发现异常及时采取防治措施。经5~7日监护,病情稳定、无并发症者可转入普通病房继续治疗和护理。
(4)镇静镇痛 解除疼痛可防止梗死面积扩大和并发症的发生。可选用以下药物:①硫酸吗啡5~10mg,皮下注射,必要时可重复,最好与阿托品合用,并注意有无呼吸抑制。②哌替啶50~100mg,肌内注射,4~6h重复。③疼痛轻者还可用可待因或罂粟碱30~60mg,肌内注射或口服。④舌下含化硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯5~10mg,并注意脉搏和血压。保证病人有充足的睡眠。
(5)饮食和静脉输液 饮食宜清淡、易消化、低盐、低脂。发病4h内要禁食,以后可进流质或半流质饮食,避免过冷、过热和过饱,少量多餐,禁烟酒。适当增加纤维素类食物,以防止便秘,便秘者可用缓泻药或开塞露。一般起病3天开始持续静脉补液,以维持静脉管道通畅,起到补充营养、用药和急救的作用。每日输液量以1000~2000mL为宜,滴速20~30滴/分。但血容量不足者可酌情增加输液量。而老人、心功能不全病人必须严格控制入水量。常用液体有极化液(GIK溶液)、右旋糖酐⁃40、羟乙基淀粉40、能量合剂或5%~10%葡萄糖液,低钠者酌情补葡萄糖氯化钠溶液,也可加入适量的复方丹参液、川芎嗪等。
(6)抗休克 对休克者采取抗休克措施,如补充血容量,应用升压药、血管扩张药以及纠正酸中毒,避免脑缺氧,保护肾功能。无效者可用主动脉内气囊反搏术辅助循环,做选择性动脉造影后行坏死心肌切除和主动脉冠状动脉旁路移植手术。护士应做好术前准备、手术配合和术后护理。
(7)控制心律失常 出现室性心律失常应及时处理,可用利多卡因50~100mg静脉注射,必要时隔5~10min重复一次,至期前收缩消失或总量达到300mg时,改用静脉滴注,速度1~3mg/min。病情稳定后再改用美西律口服。出现心室颤动者,立即采用非同步直流电除颤。缓慢型心律失常者可用阿托品0.5~1mg肌内或静脉注射。
(8)心力衰竭的处理 主要处理急性左心衰竭,按急性心力衰竭的护理常规进行护理。
(9)溶栓疗法、激光疗法、经皮腔内冠状动脉成形术可重建冠状动脉血流,使心肌再灌注。溶栓疗法常用尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活剂等。治疗过程中应注意观察有无出血倾向,尤应注意有无危及生命的出血,如颅内、脊髓、纵隔或心包出血。同时应注意监测胸痛减轻的程度、心电图变化,实验室检查如血常规、血小板、纤维蛋白、凝血酶原时间、激活的全血凝固过程等,并应在溶栓前做好抢救准备,发现室性心律失常及时处理。
(10)其他 还可应用促进心肌代谢药物、极化液疗法、右旋糖酐⁃40或羟乙基淀粉40、β受体阻滞药、钙通道阻滞药和转换酶抑制药,也可应用抗凝疗法。
(11)与病人一起制定活动计划。
健康教育
(1)心理指导 针对病人的思想顾虑给予解释,消除病人的紧张心理。
(2)饮食指导 发病后48h内给予清淡流质饮食,严格控制饱和脂肪和单糖类,如有可能用不饱和脂肪代替。嘱病人进食勿过饱,戒除烟酒等不良嗜好。
(3)防止便秘 排便时勿用力,对便秘者可用开塞露或缓泻药。
(4)休息和活动指导 绝对卧床休息期间,训练病人养成床上排便的习惯。当病情稳定后,允许病人在床上翻身,做被动运动等,以后逐渐增加活动量,鼓励病人下床活动。但应密切观察病人的生命体征,教会病人识别运动过量的征兆,如呼吸困难、胸痛、心率加快以及疲乏的感觉等。
(5)用药指导 向病人讲解药物的作用及不良反应,发现异常及时与医护人员联系。
(6)出院指导
① 出院前进行运动试验,告诉病人活动时逐渐增加运动量,并随时监测心率的变化。
② 注意保暖、预防感染:寒冷和感染可引起胸痛发作,故应劝告病人在严寒的冬天应避免户外活动。
③ 教会病人控制疼痛的方法;并随身携带急救药物,如硝酸甘油。
④ 教育病人按时服药,定期到医院复诊。
护理评价
① 病人疼痛减轻。
② 病人能遵医嘱服药,说出治疗的重要性。
③ 病人的活动量增加、心率正常。
④ 生命体征维持在正常范围。
⑤ 病人看起来放松。
三、原发性高血压
原发性高血压是指原因不明的高血压,可引起严重的心脑肾并发症,是脑卒中和冠心病的主要危险因素之一。成人高血压:收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg。其基本病理为小血管主要是小动脉平滑肌的痉挛和平滑肌细胞增殖。发病机制尚不太清楚。目前认为,交感神经⁃肾上腺髓质系统(SAS)激活、肾素⁃血管紧张素系统(RAS)激活,血管平滑肌细胞膜阳离子转运异常,三者引起血管收缩,血管平滑肌细胞增殖而使管腔变窄,血管壁对血管活性物质的敏感性和反应性增高。再加遗传易感性与环境因素,如摄盐过多、肥胖、饮酒、情绪紧张、过劳等因素共同作用,造成血压调节失常,外周血管阻力增高、心排血量和血容量增加而导致高血压。
护理评估
1.病史
应询问有无高血压家族史,有无高盐、低钙、低钾的饮食习惯和烟酒嗜好,是否长期处在精神紧张和过度疲劳的状态,体重指数(BMI)是否偏高等。
2.主要临床表现
(1)高血压分类 1999年世界卫生组织/国际高血压联盟制定了高血压诊断治疗标准。
(2)心血管危险绝对水平的分层
① 低危组:一级高血压患者,无心血管疾病的危险因素。
② 中危组:一级高血压伴1~2个危险因素。
③ 高危组:包括3个危险因素,有糖尿病或靶器官损害的一级或二级高血压,以及不伴其他危险因素的三级高血压患者。
④ 极高危组:三级高血压,有一种或一种以上的危险因素,以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者。
(3)靶器官损害 左心室肥厚;蛋白尿和(或)血肌酐浓度升高(1.2~2.0μg/dL);动脉粥样硬化斑块;视网膜动脉狭窄。
(4)相关临床情况
① 脑血管疾病:缺血性脑卒中,脑出血,TIA。
② 心脏疾病:心肌梗死,心绞痛,冠脉重建术,心力衰竭。
③ 肾脏疾病:糖尿病肾病,肾功能衰竭,血浆肌酐>2.0μg/dL。
④ 血管疾病:夹层动脉瘤,有症状性动脉疾病。
⑤ 视网膜病变:出血或渗出,视盘水肿。
3.心理社会评估
高血压病人可出现情绪紧张不安,希望能尽快去除疾病,常不能坚持长期治疗,对饮食控制不理解,出现并发症后病人容易丧失信心,情绪低落。
4.护理体检
护士应监测病人的血压,测量身高、体重,注意颈动脉、上下肢动脉的搏动情况,颈、腹部有无血管杂音以及病人的眼底等。尚需注意有无心、脑、肾并发症的体征。
5.辅助检查
为一般性的检查,如全血细胞计数、尿液分析、血清钾浓度、血清钠浓度、空腹血糖、血清胆固醇、血清尿素氮、血清肌酐、心电图和胸部X线检查等。近年来,已能用小型携带式血压记录仪测定24h动态血压。
护理诊断
(1)活动无耐力 与疲乏、头晕和心脏受损有关。
(2)知识缺乏 缺乏对疾病、治疗、饮食控制的正确认识。
(3)心、脑、肾及外周组织灌注不足 与血管外周阻力增加有关。
(4)执行医疗方案无效 与治疗复杂、需长期坚持有关。
(5)营养失调 高于机体需要量与饮食过多、活动减少有关。
(6)医护合作性问题 潜在并发症:脑卒中、心力衰竭、尿毒症、高血压危象。
护理目标
① 病人能够说出活动耐力差的原因,主诉活动时舒适感增加。
② 病人能够说出常用药物的名称、剂量、作用和不良反应,并能参与讨论饮食控制的方法。
③ 病人能够保持足够的组织灌流量。
④ 病人能够描述和愿意配合治疗计划。
⑤ 病人能够保持理想体重。
护理措施
(1)控制体重 体重与血压呈正相关,减轻体重能使高血压的发生率减少28%~48%。减轻体重的方法有两种:一是限制过量饮食,二是增加运动量。护士应与病人一起制定饮食计划和活动计划。
(2)限制钠盐 高钠可使交感神经兴奋,外周阻力增加,血压升高。对盐的摄入控制在5~6g/d,限盐常不易被患者所接受,可采用下述方法:①将盐集中放在一个菜中;②用糖醋调味;③避免食用腌制品。
(3)限制烟酒和咖啡 酒精和咖啡也会影响血压,故建议高血压病人限制饮酒量,必要时完全戒烟酒,饮咖啡亦应限制。
(4)活动 如快步行走、慢跑、游泳、骑自行车等活动,不但能够降压,而且还能减轻体重,一般从小运动量开始,逐渐增加,且应观察有无呼吸困难或胸痛等症状,以防猝死。事先最好做运动试验,以选择合适的强度和时间。
(5)松弛疗法 如缓慢地深呼吸,全身肌肉放松等,适合于中老年人及有心血管并发症的高血压病人。
(6)药物治疗及护理 常用的抗高血压药包括利尿药、肾上腺素能受体阻滞药、血管扩张药、血管紧张素转换酶抑制药、钙通道阻滞药等。
① 利尿药:由于排钠利尿使血容量降低而降压。噻嗪类应用普遍,因长期使用可致血糖、血脂及血尿酸升高,血钾降低,使冠心病发病率升高,故不再作为一线抗高血压药,但对肥胖病人和容量依赖性高血压病人疗效较好。氢氯噻嗪12.5mg,每日1~2次。保钾利尿药螺内酯与噻嗪类合用能防止钾丢失。非噻嗪类利尿药吲达帕胺2.5mg每日一次,1周后血压明显下降,4周后血压趋稳定水平。不良反应少,被推荐为一线抗高血压药。
② 肾上腺能受体阻滞药:β受体阻滞药阿替洛尔12.5~50mg,每日1~2次,美托洛尔25~100mg,每日2次,支气管收缩和外周血管收缩较轻,适合长期服用。
③ 血管扩张药:利尿药和β受体阻滞药联合仍不能控制血压时,可用血管扩张药。
④ 血管紧张素转换酶抑制药:抑制转换酶(ACE),使血压下降。卡托普利宜从小剂量12.5mg开始,每日2~3次,可增至25mg,每日2~3次,副作用有干咳、味觉异常、皮疹等。但肾功能不全者或肾血管性高血压时慎用。
⑤ 钙通道阻滞药:阻滞Ca2+内流和细胞内Ca2+移动,使心肌和外周血管收缩性降低,阻力降低,血压下降。常用硝苯地平15~60mg,分3次服用。维拉帕米120~360mg,分3次服用,地尔硫
90~180mg,分3次服用。氨氯地平5~10mg,每日1次。拉息地平4~8mg,每日1次。
护士应劝告病人利尿药勿与巴比妥类、麻醉药同服,以防直立性低血压,注意监测血清电解质、尿素氮、尿酸的浓度等。
应用β受体阻滞药,应教会病人测脉搏以防心动过缓等心律失常,并且不可突然停药,注意有无心力衰竭症状。
服用钙通道阻滞药特别是硝苯地平,应注意有无低血压,服用维拉帕米应监测脉搏是否有心动过缓。
应用转化酶抑制药需检查尿中蛋白和白细胞,以判定有无肾损害及其程度。该类药物可引起味觉丧失、食欲降低。
(7)高血压危象的护理 高血压危象包括恶性高血压等需立即降压的情况。
① 病人进入加强监护病房:吸氧并接受严密监测,监测的项目包括尿量、血压、中心静脉压和微血管楔嵌压。继续监测心电图,以评估心肌的缺血情况和心律失常。
② 卧床休息:翻身时宜慢。
③ 遵医嘱给予抗高血压药、镇静药和脱水药,但应注意降压不宜太快,也不宜降得太低。
④ 硝普钠是治疗高血压危象的首选药,使用过程中用输液泵,每24h更换溶液,用不透光材料包裹输液瓶和输液器,调节点滴速度使其稳定降压至预定水平。并应监测血中氰化物水平>10mg/mL,立即停药。
⑤ 防止病人受伤。
(8)密切观察病情 及早预测和发现心、脑、肾并发症并协助医师处理。
健康教育
(1)饮食指导 教会病人改变膳食结构:①限制钠盐;②增加钾摄入(绿叶菜、豆类、根茎类蔬菜和香蕉、杏、梅类水果含钾丰富);③增加钙摄入(牛奶、豆类、新鲜蔬菜);④增加优质蛋白(动物蛋白和豆类蛋白);⑤保持脂肪酸的良好比例(以植物油为主);⑥限制饮食中的热量。
(2)活动指导 督促病人执行活动计划,以控制及减轻体重。
(3)戒烟酒 讲明烟酒与心血管病的关系,使病人自觉禁烟酒。
(4)用药指导 教给病人抗高血压药物的基本知识,使其了解药物的作用、常用剂量及不良反应等。
(5)出院指导
① 指导病人坚持合理的饮食及适当的活动。
② 教会病人测量并记录血压。
③ 教会病人使用松弛疗法,以减轻压力。
④ 出院带药,并予以指导。
护理评价
① 病人活动后不感疲乏。
② 病人能描述高血压的症状,了解所用药物的作用及不良反应,饮食结构合理。
③ 病人血压、脉搏正常,皮肤温暖。
④ 能遵医嘱服药、配合治疗。
⑤ 体重降至预定范围。