第三节 消化系统疾病
一、消化性溃疡
消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡,因溃疡的形成有多种因素,其中酸性胃液对黏膜的消化作用是溃疡形成的基本因素,故称消化性溃疡。临床上十二指肠溃疡比胃溃疡多见,两者之比约为3∶1。十二指肠溃疡好发于青壮年,胃溃疡发病年龄较十二指肠溃疡约迟10年。
护理评估
(1)病史 询问病人饮食习惯,有无食用过冷、过热、粗糙、酸辣等刺激性食物;有无慢性胃炎、十二指肠球炎病史;是否长期服用阿司匹林、糖皮质激素药物;是否有吸烟嗜好,以及精神长期处于紧张情况;并了解其家族史。
(2)主要临床表现 消化性溃疡的表现以慢性、周期性、节律性疼痛为特点,病史少则几年,多则十几年甚至更长。
① 上腹疼痛:上腹节律性疼痛为主要症状。性质为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛。有时呈饥饿样不适。溃疡疼痛与饮食之间的关系密切。十二指肠溃疡于餐后3~4h发生疼痛,进餐后缓解,也有午夜疼痛。胃溃疡于餐后0.5~1h发生疼痛,下次餐前自行消失。十二指肠溃疡的疼痛位于中上腹或脐上方,或脐上方偏右处;胃溃疡疼痛也多位于中上腹,在剑突下或剑突下偏左。
② 胃肠道症状:病人有恶心、呕吐、畏食、嗳气、反酸、体重减轻。部分病人有失眠、缓脉、多汗等表现。
(3)心理社会评估 由于消化性溃疡具有反复发作,节律性疼痛,病人易产生紧张、焦虑心理,并发出血、梗阻时,病人易产生恐惧的心理,而紧张恐惧的精神因素又可诱发和加重病情。
(4)护理体检 发作期常有上腹部局限性压痛。出现并发症时可有相应体征。
(5)辅助检查
① 胃镜检查:是确诊消化性溃疡、评定溃疡活动程度,有无恶变以及疗效评定的最佳方法。并能通过活检管道采取活体组织做病理学检查。
② X线钡餐检查:多采用气⁃钡双重造影,发现龛影是诊断溃疡的直接证据。
③ 幽门螺杆菌检查:采用活体组织做尿素酶试验、细菌培养、组织涂片等方法,可获阳性结果。
④ 胃液分析:胃溃疡病人胃酸分泌正常或稍低,十二指肠溃疡胃酸分泌过多。一般以基础排酸量和用五肽胃泌素刺激后的最大排酸量为明显。如果最大排酸量很低或缺乏,应高度怀疑溃疡恶变,如果基础排酸量和最大排酸量分泌均升高,提示有胃泌素可能。
⑤ 粪便潜血试验:活动期消化性溃疡常有少量渗血,粪便潜血试验呈阳性。但应排除假阳性。
护理诊断
(1)舒适的改变 上腹痛,与胃酸分泌过多有关。
(2)营养失调 低于机体需要量,与畏食、呕吐、梗阻有关。
(3)睡眠形态紊乱 与十二指肠溃疡节律疼痛有关。
(4)焦虑 与溃疡反复发作、病程长有关。
(5)医护合作性问题 潜在并发症:上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。
护理目标
① 病人主诉上腹疼痛缓解或消失。
② 病人消化道症状得以控制,营养状况改善,体重增加。
③ 病人能根据疼痛发生规律,合理安排工作与休息时间。
④ 病人能够运用有效的应对措施,缓解疼痛,克制紧张、焦虑心理。
⑤ 病人能够配合治疗和护理,防止并发症发生。
护理措施
1.休息
轻症者适当休息。可参加轻微的工作。急性活动期应卧床休息。
2.饮食
宜选用营养丰富、清淡、易消化食物,以利促进胃黏膜修复和提高抵抗能力。急性活动期应少食多餐,以牛奶、稀饭、面条等偏碱性食物为宜,少食可中和胃酸,减少胃饥饿性蠕动,少食也可避免过饱所引起的胃窦部扩张增加胃泌素分泌。忌食生冷、油炸、浓茶等刺激性食物。
3.心理护理
不良的心理因素可诱发和加重病情,而消化性溃疡的病人因疼痛刺激或并发出血,易产生紧张、焦虑等不良情绪,使胃黏膜保护因素减弱,损害因素增加,使病情加重,故应为病人创造安静、舒适的环境,减少不良刺激;同时多与病人交谈,使病人了解本病的诱发因素、疾病过程和治疗效果,使其克服焦虑、紧张心理,增强治疗信心。
4.药物治疗与护理
(1)降低对黏膜侵袭力的药物
① H2受体拮抗药:能阻止组胺与其H2受体相结合,使壁细胞胃酸分泌减少。常用西咪替丁800mg,雷尼替丁300mg,法莫替丁40mg等,分2次服用或夜间1次服用。胃溃疡疗程6~8周,十二指肠溃疡4~6周。西咪替丁作用最弱,法莫替丁作用最强。
② 质子泵抑制药:奥美拉唑,每日20~40mg,能抑制24h胃酸分泌的90%,对基础胃酸和刺激后的胃酸分泌均有作用。服药后2~3天控制症状,并使溃疡很快愈合,疗程6~8周。不良反应很少见。
③ 制酸药:胶体铝镁合剂(氢氧化铝和镁铝合剂)15~30mL,每日3次,餐间服用中和胃酸作用可达3~4h,并能促进黏膜修复。长期服用后可致骨质疏松。
(2)增强胃黏膜防御力的药物
① 枸橼酸铋钾:在酸性胃液中,能与溃疡面渗出的蛋白质相结合,形成保护膜覆盖溃疡,使溃疡面免受胃酸侵袭,并能杀灭幽门螺杆菌。常用120mg,每日4次,餐前口服,疗程8周。可使大便变成黑色,此药含铋的吸收量很少,但有积蓄作用,故不能长期服用,防止中毒。
② 硫糖铝:作用与枸橼酸铋钾相同,常用1g,每日4次口服。能引起便秘,有肾衰竭者不宜服用。
(3)根除幽门螺杆菌药物 临床采用H2受体拮抗药或质子泵抑制药与阿莫西林二联合用,或再加用甲硝唑三联合用,细菌根除率可达90%,十二指肠溃疡复发率下降到10%以下。常用阿莫西林0.5~1.0g、甲硝唑0.2~0.4g、呋喃唑酮0.1g,每日3~4次口服。
(4)抗胆碱能药 可选用阿托品0.3mg,溴丙胺太林15mg,颠茄合剂10mL,每日3~4次口服。主要作用减少胃酸分泌,解痉、镇痛等。同时还可延缓胃排空时间,故适用于十二指肠溃疡,青光眼、幽门梗阻者禁用。此类药不良反应较多,如口干、心动过速、视物模糊、尿潴留等。
5.并发症的观察及护理
应定时测量生命体征、面色变化,密切观察腹痛部位、性质、时间与饮食、气候、药物、情绪等关系;同时应注意观察呕吐物、粪便颜色、量、性状等,以利及时发现和处理出血、穿孔、梗阻、癌变等并发症。
(1)出血 上消化道出血是本病最常见的并发症之一,有15%~25%的病人并发出血,部分病人还以上消化道出血为首发表现。若发现病人腹痛症状加重,恶心、心慌,提示有出血先兆,应嘱病人立即卧床休息,并继续观察。出血量的多少与被侵蚀的血管大小有关,当溃疡侵蚀到大血管时,可引起大量呕血,当出血量超过1500mL时会发生周围循环衰竭、休克等,应立即配合医生,紧急输血,补充血容量,给予氧气吸入、止血药物等处理。
(2)穿孔 穿孔是消化性溃疡最严重的并发症。当病人在饱餐、剧烈活动、饮酒或劳累后,突然发生上腹部剧烈而持续性疼痛,应高度怀疑有穿孔的可能。穿孔是指溃疡穿透浆膜层而达游离腹腔,十二指肠或胃内容物流入腹腔,导致急性弥漫性腹膜炎,并可迅速波及全腹。病人卧床,双腿卷曲,不愿移动,有烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷、心动过速、休克,腹壁呈板样僵直,有压痛和反跳痛,肠鸣音减低或消失,腹部X线透视可见膈下游离气体。应早期发现病情,立即给予禁食、禁水、胃肠减压、静脉输液等处理,争取在穿孔后6~8h内明确诊断,及时手术则预后良好。
(3)幽门梗阻 大多由十二指肠溃疡或幽门溃疡引起。由溃疡周围组织炎性充血、水肿或幽门痉挛引起的梗阻称暂时性梗阻(亦称功能性梗阻);由溃疡愈合瘢痕收缩或粘连引起的梗阻称持续性梗阻(亦称器质性梗阻)。当病人出现上腹持续性胀痛、嗳气、反酸,且餐后加重,常呕吐大量发酵宿食,为幽门梗阻的典型表现;严重而持久的呕吐,可致失水或低氯低钾性碱中毒、营养不良等。腹部可见胃型、蠕动波、振水音。严重者应立即禁食,给予胃肠减压、静脉输液和补充电解质,以维持水、酸碱平衡。必要时可每晚睡前用3%盐水做胃灌洗。准确记录出入液量。完全性梗阻需手术治疗时,应立即配合做好术前准备。
健康教育
1.心理指导
指导病人了解紧张、焦虑的心理可增加胃酸的分泌,诱发疼痛加重或溃疡复发。指导病人采用放松技术,如转移注意力、听音乐、全身放松等,保持乐观精神,促进溃疡愈合。
2.活动与休息指导
① 根据病情严格掌握活动量,以不感到劳累和诱发腹痛、穿孔为原则,餐后避免剧烈活动,起床和如厕时动作宜慢,防止直立性低血压而晕倒跌伤。
② 有夜间疼痛时,指导病人夜间加服1次制酸药,保证夜间睡眠。
3.饮食指导
指导病人应定时进餐,不宜过饱,生活应有规律,有烟、酒嗜好者应戒除。
4.用药指导
① 指导病人服药方法、时间。如制酸药片剂应咬碎,餐后1~1.5h服用,可增加疗效;保护胃黏膜药宜餐前服。
② 指导病人了解可能出现的药物不良反应,如口干、视物模糊、尿潴留、头痛、乏力、皮疹等,停药后会恢复正常。
5.出院指导
① 坚持消化性溃疡饮食原则,避免过度的精神紧张。
② 坚持消化性溃疡正规治疗,按疗程服药,不能自行停药或减量,防止复发。
③ 禁用或慎用非甾体抗炎药物,在秋冬或冬春变换季节应注意保暖,防止诱发溃疡。
④ 注意劳逸结合,选择合适的锻炼方式,提高机体抗病能力。
⑤ 出院带药:介绍药名、剂量、服法,必要时提供书面资料。
⑥ 指导病人门诊随访知识,如有疼痛持续不减、疼痛规律消失、排黑粪等应立即门诊检查。
护理评价
① 病人主诉疼痛缓解或消失。
② 病人及家属能回答消化性溃疡饮食的重要性及饮食原则,病人食欲增加,营养改善,贫血纠正,体重增加。
③ 病人腹痛消失,夜间安睡,保证了充足的睡眠。
④ 病人能采用应对措施,克服焦虑心理,保证轻松愉快的心情。
⑤ 病人未发生并发症。
二、肝硬化
肝硬化是一种常见的由一种或多种病因长期反复作用引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。
护理评估
1.病史
了解病人有无感染乙型、丙型病毒性肝炎史;了解病人居住环境和职业,是否有疫水接触史,是否长期接触四氯化碳、磷、砷剂等化学毒物史;是否长期服用双醋酚丁、四环素、甲基多巴等药物史;是否长期酗酒以及有无慢性肠炎、慢性心力衰竭、缩窄性心包炎等病史,有无肝豆状核变性等代谢疾病史。
2.主要临床表现
肝硬化起病隐匿,发展缓慢,病程长,其临床表现分为代偿期和失代偿期,但两期界限不明显。
(1)代偿期 临床表现常不明显,或缺乏特异性,常见乏力、食欲缺乏、口干、恶心、厌油、嗳气及腹胀等,重者可出现呕吐、腹痛、腹泻等。多呈间歇性,劳累时出现或加重,休息和治疗后缓解。
(2)失代偿期 主要出现肝功能减退和门脉高压症两大类临床表现。
① 肝功能减退的临床表现
a.全身症状明显:病人消瘦、乏力、低热、营养状况差、皮肤干枯粗糙、面色灰暗黝黑呈肝病面容;可出现口角炎、多发性神经炎、夜盲及水肿等。其原因与进食少、热量不足及糖、蛋白质、脂肪代谢障碍等有关。
b.消化道症状:明显食欲缺乏、畏食、上腹饱胀、对脂肪和蛋白质耐受性差,容易出现恶心、呕吐、腹泻等。以上症状与肝硬化门脉高压时胃肠道淤血、水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调有关。若出现黄疸,提示肝细胞严重损害和广泛坏死。
c.出血倾向和贫血:摩擦处皮肤易见出血点,常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、月经过多,严重时出现胃肠黏膜弥漫性出血等。出血的原因是多方面的,与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。2/3的病人呈轻到中度贫血。贫血原因有营养不良、肠道吸收障碍、胃肠失血和脾功能亢进等。
d.内分泌失调:肝功能减退时对雌激素的灭活能力降低,致使雌激素、雄激素平衡失调,表现雌激素增多、雄激素减少。男性表现性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育和毛发脱落。女性病人有月经不调、闭经、不孕等。并可在面部、颈部、前胸、肩背和上肢出现蜘蛛痣或毛细血管扩张。肝掌是指在手掌的大、小鱼际和指端腹侧出现红斑,与雌激素增多、血管舒张有关。肝功能减退时致继发性醛固酮和抗利尿激素增多,引起水、钠潴留,尿量减少,促进腹水形成。还可见病人面部和其他暴露部位皮肤色素沉着,与肾上腺皮质功能减退有关。
② 门脉高压症表现:门脉系统阻力增加和血流量增多,是形成门脉高压的机制;脾大、侧支循环的建立与开放,腹水是诊断门脉高压症的特征性表现。
a.脾大:脾因长期淤血而引起轻中度肿大,部分可达脐下。上消化道大出血后,脾可暂时缩小,甚至不能触及。晚期可有脾功能亢进,表现有白细胞、血小板和红细胞计数减少。
b.侧支循环的建立与开放:门静脉压力增加后,来自消化道和脾的回心血液流经肝受阻,导致门静脉系统许多部位与体循环之间建立侧支循环。较重要的侧支循环有:食管下段与胃底静脉曲张,系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通。在各种诱因刺激下,可导致曲张静脉破裂出血,发生呕血、黑粪、出血性休克等;腹壁与脐周静脉曲张,门脉高压时脐静脉重新开放,与附脐静脉、腹壁静脉等连接,在脐周和腹壁可见迂曲的静脉,并以脐为中心向上及向下腹壁延伸;痔核形成即门静脉系统的痔上静脉与腔静脉系统的痔中、痔下静脉吻合扩张形成痔核,破裂时可引起便血。
c.腹水:腹水是肝硬化失代偿期最突出的表现。失代偿期75%以上有腹水。轻者腹胀,大量腹水时出现呼吸困难、心悸、腹部隆起,皮肤绷紧发亮、脐疝、下肢水肿。部分病人出现胸腔积液。
3.心理社会评估
因为肝硬化病程长,预后差,病人易产生焦虑、悲观心理。
4.护理体检
肝病面容、消瘦,面部、颈、上胸可见蜘蛛痣,肝掌。早期肝脾大,表面光滑、质中等,晚期可触及结节或颗粒状,一般无压痛。部分病人腹膨隆呈蛙状腹,可见脐疝,有移动性浊音和低热。
5.辅助检查
(1)血常规 失代偿期有贫血,脾功能亢进时白细胞、红细胞和血小板计数减少。
(2)尿常规 黄疸时可出现胆红素,并有尿胆原增加,可见尿蛋白、管型和血尿。
(3)肝功能 失代偿期血清白蛋白降低,球蛋白增高,白蛋白/球蛋白比例降低或倒置。转氨酶轻中度增高,GPT增高较明显。
(4)B型超声波 显示脾大,脾静脉和门静脉增宽。腹水时可见液性暗区。
(5)腹水检查 一般为漏出液,如并发腹膜炎时可呈渗出液。
(6)食管吞钡X线检查 食管静脉曲张,X线显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损;胃底静脉曲张,可见菊花样充盈缺损。
(7)免疫学检查 IgG增高明显,IgA、IgM亦增高,HBsAg可呈阳性反应。
(8)内镜检查 可直接窥视静脉曲张及其部位和程度。
护理诊断
(1)舒适的改变 腹胀、肝区疼痛,与门脉高压腹水有关。
(2)营养失调 低于机体需要量,与门脉高压胃肠道淤血、消化吸收障碍有关。
(3)活动无耐力 疲乏无力,与肝功能减退有关。
(4)体液过多 腹水,与门脉高压、低蛋白血症有关。
(5)焦虑 与病程长、预后差有关。
(6)医护合作性问题 潜在并发症:上消化道出血,肝性脑病、感染,肝肾综合征,原发性腹膜炎。
护理目标
① 病人主诉腹胀、肝区痛消失或减轻。
② 病人消化功能改善,食欲增加,营养状况好转。
③ 病人主诉软弱无力消失或减轻,活动耐力增加。
④ 病人腹水消退,腹围减小。
⑤ 病人能够采用有效的防卫措施,克制焦虑、悲观心理。
⑥ 积极避免和尽量减少减轻并发症的发生。
护理措施
(1)合理安排休息,肝功能代偿期可适当参加轻工作,防止劳累;失代偿期或有并发症者,应卧床休息,有利减轻肝负担,改善肝血液循环,促进肝功能恢复,促进腹水消退,减轻腹痛症状。
(2)饮食宜选用高热量、高蛋白、富含维生素、适量脂肪和易消化食物。每日热量供给8~13kJ,每日蛋白质100g左右,以促进肝细胞修复,但有肝性脑病时,应禁食蛋白质;多吃新鲜蔬菜、水果,忌食粗糙、油炸、辛辣等刺激性食物。
(3)药物治疗与护理 肝硬化目前尚无特效治疗方法,关键在早期诊断,加强一般治疗,延长代偿期;对失代偿期病人应加强对症治疗,改善肝功能,防治并发症,以及手术治疗。
① 支持治疗:补充多种维生素和助消化药物,如B族维生素、维生素C、维生素A、维生素D、维生素E、维生素K、酵母片,畏食、恶心、呕吐症状明显者可静脉输入高渗葡萄糖以补充热量,并加维生素C、氯化钾、胰岛素,必要时可输注复方氨基酸、人体白蛋白、血浆、鲜血等,以促进肝细胞修复,维持水、电解质、酸碱平衡。有出血倾向、营养不良者,可按医嘱给予维生素K、维生素B1、叶酸、肌苷等口服。
② 抗纤维化治疗:秋水仙碱有抗炎症和抗纤维化作用,对肝储备功能尚好的代偿期肝硬化有一定疗效。剂量每日1g,分2次服,每周服药5天。副作用有胃肠道反应、粒细胞减少,长期服用应定期检查血象。另外还可采用中药活血化瘀,能改善症状和肝功能,如丹参注射液每日10~20mL(相当于生药15~30g)加入10%葡萄糖注射液250mL静滴,30天一个疗程,一般用三个疗程,或丹参饮片每日15~30g,水煎服,用3~6个月;桃仁8~15g煎汤,每天分2~3次服。还有苦杏仁苷注射液、当归、黄芪、冬虫夏草等均可选用。
(4)腹水病人的护理
① 大量腹水取半卧位,使膈下降,增加肺活量,改善呼吸困难症状。
② 加强皮肤清洁护理,定时变换体位,保持床垫柔软平整,避免压伤或擦伤皮肤引起感染。有下肢、阴囊水肿者,可用小海绵垫起保护,防止破损渗液导致感染。
③ 低盐或无盐饮食:钠盐限制在每日2g(氯化钠0.8g);入水量限制在每日1000mL左右,低钠血症明显者,入水量应限在500mL以内。
④ 观察利尿药效果:利尿药一般以联合、间歇、交替应用为原则,如螺内酯20~40mg每日2次,必要时同时加用氢氯噻嗪或呋塞米,用排钾利尿药时注意补钾。准确记录24h出入液量,定时测量体重、腹围,观察腹水消长情况。利尿效果以每周体重减轻不超过2kg为宜,过快或过强利尿会引起有效血容量和电解质大量丢失,诱发肾衰竭、电解质紊乱和肝性脑病。
⑤ 用甘露醇导泻,增加水、钠排出。此外,对大量顽固性腹水需做腹腔穿刺放液,腹水浓缩回输时应做好相应护理。根据需要按医嘱静脉输注血浆、白蛋白和新鲜血等治疗,以提高血浆胶体渗透压。
⑥ 对肝功能损害轻和无并发症者,可做各种分流术、断流术和脾切除术等手术治疗,降低门脉压力和消除脾功能亢进症状。
(5)心理护理 护士应多关心、体贴病人,主动满足护理需求,介绍肝硬化的基本知识,说明保持良好心理、树立治疗信心可以推迟和延长代偿期,并发动家属和同事多给予支持与鼓励,使病人缓解和消除不良心理。
(6)并发症的观察与护理
① 上消化道出血:为本病最常见的并发症。由门脉高压食管⁃胃底静脉曲张破裂引起。应经常观察病人有无恶心、呕吐、黑粪等表现。如发现大呕血,应立即卧床、禁食,迅速建立静脉通道,及时补充血容量、输液、输血、止血等抢救处理,保持呼吸道通畅,防止诱发肝性脑病。对需急诊进行内镜下食管静脉硬化治疗或静脉套扎治疗术者,应做好术前准备。做好双气囊三腔管压迫止血的护理准备。
② 肝性脑病:是本病最严重的并发症,也是最常见的死亡原因。病人正在出血、服用利尿药等诱因存在时,应密切观察神志变化,如发现有性格改变、行为异常时,应及时告知医师,按肝性脑病护理原则护理。
③ 感染:肝硬化病人由于营养障碍、脾功能亢进,机体抵抗力低下,常易并发各种感染,如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等。应密切观察病人一般情况、体温变化、腹痛变化、腹水变化等,发现感染应及时处理,以免加重肝细胞损害。
④ 肝肾综合征:由于大量腹水,使有效循环血容量不足,引起功能性肾衰竭。病人表现有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠症,但肾无重要病理改变,主要是肾血管收缩导致肾皮质血流量减少和肾小球滤过率持续降低。应积极配合抢救处理,控制和消除诱发因素,严格控制输液量与速度,按医嘱输入右旋糖酐、白蛋白和血管活性药物如多巴胺,改善肾血流量,避免强烈利尿。准确记录出入液量。
⑤ 原发性肝癌:短期内肝迅速增大,持续性肝区疼痛,发现肝表面肿块、血性腹水等,应考虑原发性肝癌。需做进一步的检查确诊,选用治疗方法,应做好对症护理。
健康教育
(1)心理指导 鼓励病人及时反映心理问题,解除思想顾虑和压力,保持心情愉快,树立治疗信心,可促进康复。
(2)饮食指导 坚持肝硬化饮食原则,避免摄入大量蛋白质、粗糙、油煎食物,以免诱发出血、昏迷等,戒除烟、酒嗜好,防止便秘。注意饮食卫生,防止病毒性肝炎、寄生虫及慢性肠道感染。
(3)活动、休息指导
① 根据肝功能代偿或失代偿期掌握活动原则,活动量以不感到劳累和诱发出血等发生为宜。
② 生活应有规律性,合理安排休息时间,按时就寝,保证充足睡眠。
(4)用药指导
① 指导病人正确用药方法及注意事项,如片剂、丸剂应碾碎后服用,避免诱发出血,通过静脉给予护肝药时宜缓慢滴入,不能自行调速。
② 避免应用对肝有损害的药物,应在医生指导下用药,不能自行滥用护肝药。
(5)出院指导
① 指导病人根据病情随时调整饮食结构。告诉病人及家属少盐、无盐的具体概念和称量方法。
② 注意劳逸结合,避免劳累,适当进行体育锻炼,如散步、做体操、打太极拳等,注意保暖,防止感染。
③ 教会病人正确测量体温、脉搏、呼吸、血压、腹围、体重等的方法,并学会观察呕吐物、排泄物的异常变化。
④ 指导病人加强劳动保护,防止各种化学毒物中毒。
⑤ 出院带药介绍药物名称、剂量、用法,必要时提供书面资料。
⑥ 指导病人门诊随访知识。定期门诊复诊和检测肝功能,发现并发症先兆应及时就诊。
护理评价
① 病人主诉肝区疼痛症状缓解。
② 病人肝功能改善,食欲增加,体重增加,营养状况好转。
③ 病人能掌握活动原则,活动耐力增加,活动后未出现乏力、头昏、心悸等症状。
④ 病人腹水消退,每日进、出液量基本平衡。
⑤ 病人主诉焦虑、悲观心理消失或减轻。
⑥ 病人提高了自护能力,积极配合治疗与护理,避免和减轻了并发症的发生。
三、原发性肝癌
原发性肝癌是自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿,在我国占恶性肿瘤的第三位,仅次于胃癌和食管癌。
原发性肝癌的病因目前尚未完全肯定,可能与乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、肝硬化、黄曲霉毒素B1、饮用水污染和其他化学致癌物质等有关。
(1)病毒性肝炎 肝癌病人血清HBsAg及其他乙型肝炎标志的阳性率可达90%,近年发现丙型肝炎病毒感染与肝癌的发病密切有关。
(2)肝硬化 原发性肝癌病人合并肝硬化者占50%~90%。肝细胞损害引起再生或不典型增生过程中即发生肝细胞恶变。在欧美国家,肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。
(3)黄曲霉毒素 被黄曲霉毒素污染的霉玉米和霉花生能致肝癌。在粮、油等食品受黄曲霉毒素B1污染严重的地区,肝癌发病率高。
(4)饮用水污染 地面水常被有机致癌物(如六氯苯、苯并芘、氯仿等)污染。池塘中生长的蓝绿藻是强致癌植物,可污染水源。饮沟塘水与饮井水的居民肝癌病死率有明显差别,饮地面水发病率高。
(5)其他因素 化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药及寄生虫等均是致癌因素。
护理评估
1.病史
了解病人有无乙型、丙型病毒性肝炎感染史,肝硬化病史,感染时间长短以及治疗情况;了解病人生活习惯及生活环境,是否长期食用发霉粮食或霉制品,是否长期饮用被致癌物污染的沟塘水;了解病人职业,是否长期接触有机氯农药、亚硝胺类、酒精等致癌因素。
2.主要临床表现
本病起病隐匿,早期缺乏典型症状,常经AFP普查检出的早期肝癌可无症状和体征,一旦症状明显,则多属中晚期。
(1)肝区疼痛 肝区疼痛是常见症状,约半数以上病人有肝区疼痛,呈持续性胀痛或钝痛,与肿瘤增长快速、肝包膜被牵拉有关。肿瘤生长缓慢,可无痛或轻微钝痛,如病变侵犯膈,疼痛可牵涉右肩,如肝表面癌结节破裂,可引起剧烈腹痛,产生急腹症表现,出血量大会引起晕厥和休克的表现。
(2)肝大 肝进行性大,质坚硬,表面凸凹不平,有大小不等的结节或巨块,边缘钝而不整齐,有压痛。癌肿在膈面者可使膈明显抬高。癌肿在右肋弓下或剑突下时,上腹可呈局部隆起或饱满。位于肝下缘的癌结节最容易触到。
(3)黄疸 晚期出现,可因肝细胞损害或肿瘤压迫侵犯肝门附近胆管或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。
(4) 肝硬化征象 肝癌伴肝硬化门脉高压者有脾大、腹水、静脉侧支循环等表现。腹水迅速增多,一般为漏出液。血性腹水多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起,或因腹膜转移癌引起。
(5)全身性表现 进行性消瘦、发热、食欲缺乏、乏力、营养不良和恶病质等。少数肝病病人由于癌肿本身代谢异常而致病人的内分泌或代谢异常,产生特殊的全身表现,如低血糖症、红细胞增多症较常见,高血钙、高血脂、类癌等罕见。对肝大且伴有上述表现的病人,应警惕肝癌的存在。
(6)转移灶表现 肿瘤通过血行、淋巴和种植途径转移,以血行转移最常见。肺部转移几乎达半数,其次为肾上腺、骨、肾、脑等部位。如胸腔转移可有胸腔积液征,骨骼或脊柱转移可有局部压痛或神经受压表现。
3.心理社会评估
由于原发性肝癌是恶性肿瘤之一,一旦确诊,病人表现恐惧、惊慌感,产生恐惧、悲观心理。
4.护理体检
慢性重病容,面色晦暗,上腹可呈现局部隆起或饱满,肋下可触及肿块,质坚硬,表面凸凹不平,有压痛。皮肤、巩膜可见黄染,部分病人有腹部膨隆、移动性浊音、脾大。有感染者体温升高。
5.辅助检查
(1)甲胎蛋白(AFP)测定 是诊断肝细胞肝癌最特异的标志物。肝细胞癌AFP阳性率为70%~90%,诊断标准为AFP定量>500μg/L且持续4周,AFP由低浓度逐渐升高且不降者,AFP>200μg/L以上的中等水平且持续8周,并排除假阳性者。
(2)γ⁃谷氨酰转肽酶同工酶(GGT⁃Ⅱ) GGT⁃Ⅱ在原发性和转移性癌的阳性率可提高到90%,特异性达97.1%。在AFP低浓度时GGT⁃Ⅱ也可有较高的阳性率,在小细胞肝癌中GGT⁃Ⅱ阳性为78.6%。
(3)异常凝血酶原(AP) 肝癌细胞本身有合成和释放谷氨酸羧化不全的异常凝血酶原的功能,用放免法测定AP>300μg/L为阳性,肝细胞癌病人的阳性率为67%。而良性肝病、转移性肝癌时,仅少数呈阳性,因此对亚临床肝癌有早期诊断价值。
(4)肝穿刺活体组织检查、腹腔镜检查可确诊,必要时可行剖腹探查。
(5)B超、CT、磁共振以及选择性肝动脉造影等对肝癌定性及定位诊断均很有价值。
护理诊断
(1)舒适的改变 肝区疼痛,与癌肿增大、牵拉肝包膜有关。
(2)恐惧 与确诊原发性肝癌有关。
(3)营养失调 低于机体需要量,与食欲缺乏长期消耗有关。
(4)知识缺乏 与对疾病缺乏了解有关。
(5)医护合作性问题 潜在并发症:上消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌结节破裂出血。
护理目标
① 病人主诉肝区疼痛缓解或程度减轻。
② 病人能保持乐观精神,正确认识疾病,克制焦虑、悲观等不良情绪。
③ 病人进食量逐渐增加,营养改善。
④ 病人能够了解肝癌的发病因素、疾病过程及有关治疗。
⑤ 病人能配合治疗与护理,避免或减轻并发症发生。
护理措施
1.缓解疼痛护理
根据病情合理安排休息,给予舒适体位。有大量腹水、呼吸困难时应半卧位和氧气吸入。观察腹痛部位、疼痛性质、有无放射等,病人往往因疼痛剧烈而影响睡眠、进食、情绪等,护士应尽一切可能减轻病人痛苦。创造安静、舒适的休养环境,避免和减少刺激;指导病人采用放松技术:如疼痛时做深呼吸、全身肌肉放松、变换体位;或转移注意力等,腹痛持续剧烈时可适当应用镇痛药和小量镇静药,应鼓励病人尽量发挥自身潜力缓解疼痛,不能完全依赖止痛药。
2.饮食
宜选用高蛋白、高维生素、高热量、促进组织修复和易消化的食物。对食欲差、消化道反应明显病人,应供给病人平时喜爱的食品,并注意饮食的色、香、味调配,以增进病人食欲,提高抵抗力,有利化疗、放疗的顺利进行。
3.心理护理
护士应主动关心、体贴、帮助病人,多与病人交谈,了解病人的心理活动和对治疗护理要求,有针对性地做好心身护理。对病人的心理状态、承受能力、文化修养进行全面的调查、评估后,根据不同的心理类型给予疏导和鼓励。应安慰和关心家属,保持稳定的情绪,在有限的时间内,多带给病人亲情、温情,使病人能顺利接受治疗和护理。
4.治疗与护理
(1)手术治疗 手术切除是目前根治原发性肝癌的最好治疗方法。早期肝癌做肝叶切除有可能治愈。如果肿瘤不宜切除,可考虑做肝动脉插管进行局部化学药物灌注治疗,效果优于全身化疗;还有肝动脉结扎或门静脉分支结扎,以减少肝癌的血流供应;采用液氮冷冻或激光治疗,有条件者可做肝移植术。护士应做好术前、术后护理。
(2)放射治疗 肝癌对放射治疗不够敏感,近年常用放射能源为60Co直线加速器,以及技术改进,一些病灶较为局限、肝功能较好的早期病人,如能耐受40Gy(400rad)以上的放射剂量,疗效则显著提高。
(3)化学抗癌药物治疗
① 肝动脉栓塞化疗:采用肝动脉栓塞化疗,效果明显优于全身化疗。经皮穿刺股动脉,在X线透视下将导管插至肝固有动脉及其分支,然后注射抗癌药和栓塞剂,阻断肿瘤血供,肝脏局部可获得较高的化疗药物浓度,现多采用抗癌药加吸收性明胶海绵或抗癌药加碘化油。一般每4~6周重复肝动脉栓塞化疗1次,经2~5次治疗,使肝癌明显缩小,可获得手术切除机会。肝动脉栓塞化疗后病人有伤口处出血、消化道反应、发热、右上腹疼痛等不良反应;应做好对症护理,如穿刺部位以沙袋压迫12h,病人绝对平卧12h,卧床休息24h,定时观察伤口渗血情况及体温、脉搏、呼吸、血压变化;呕吐时,保持呼吸道通畅,做好口腔护理;发现体温持续升高、剧烈腹痛等,应考虑有无肺部感染、急性胰腺炎等并发症发生。
② 经皮穿刺乙醇注射疗法:用无水乙醇直接注射到肿瘤中,使癌细胞脱水变性,肿瘤血管凝固、栓塞而产生疗效。
③ 联合化疗:如顺氯氨钠20mg+氟尿嘧啶750~1000mg静脉滴注5天,每月1次,3~4次为1个疗程。多柔比星40~60mg第1天,继以氟尿嘧啶500~750mg静脉滴注5天,每月1次,连续3~4次为1个疗程。
(4)生物和免疫治疗 如用干扰素、肿瘤坏死因子、白介素⁃2进行治疗。主要通过激活体内杀伤细胞起攻击肿瘤细胞的作用。
5.并发症的观察与护理
观察病人呕吐物、排泄物颜色,发现有呕血、黑粪应立即配合医师按上消化道出血原则处理;在观察中发现病人有性格改变、行为异常,提示有肝性脑病,应做好安全护理和给予降氨药物。发现病人突发右上腹剧痛、体温升高等,应考虑有无癌结节破裂出血、感染等并发症,应及早做有关检查和处理。
健康教育
(1)心理指导 说明原发性肝癌早期发现后做手术切除可能治愈,另外还有肝动脉栓塞、化疗等多种治疗方法,使病人树立治疗信心,保持乐观精神,消除焦虑、悲观心理,促进康复。
(2)饮食指导 注意饮食、饮水卫生,养成良好饮食习惯,不吃发霉食物和发霉制品,戒除饮酒嗜好,多吃新鲜蔬菜、水果,以提高机体抵抗力,降低癌症发病率。
(3)活动休息指导
① 掌握活动原则,避免剧烈运动、提拿重物,防止外力对肝区撞击,以免诱发出血。
② 长期卧床的重症病人,应指导床上活动,防止肌肉萎缩。
③ 生活应有规律,劳逸结合,保证充足的睡眠。
(4)用药指导 避免应用对肝损害的药物,应在医生指导下用药。化疗药物有消化道反应、静脉炎等,可在实施化疗前先口服镇吐药,减慢输液速度等可减轻反应。
(5)出院指导
① 坚持饮食原则,保证营养摄入,提高机体抗病能力。
② 适当进行体育锻炼如散步、下棋等,切忌剧烈活动、劳累。
③ 注意保暖,防止受凉,以免诱发感染等。
④ 对HBsAg阳性者,指导其家属应检测血中乙型和丙型肝炎标志物,阴性者应注射乙肝疫苗。
⑤ 指导病人门诊随访知识,定期门诊复诊,检测有关化验指标。
护理评价
① 病人主诉肝区疼痛缓解。
② 病人能够有效调整自身情绪,主诉恐惧、悲观心理消失或减轻,主动配合治疗、护理。
③ 病人营养状况好转,食欲增加,未出现恶病质。
④ 病人及家属能回答原发性肝癌的基本知识。
⑤ 病人对疾病有了正确的认识,提高了自护能力,未发生并发症。
四、胃癌
胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一,居消化道癌肿的第一位。
护理评估
(1)护理病史 了解病人是否长期食用发霉食物及发霉制品、盐腌食物、烟熏食物、饮用被污染的水源等;有无长期接触农药史;了解有无家族史;了解有无慢性萎缩性胃炎、胃手术、恶性贫血、胃溃疡、幽门螺杆菌感染等病史。
(2)主要临床表现及并发症 早期胃癌可无症状亦无体征。进展期胃癌最早出现的是上腹不适与疼痛,餐后为甚,继之上腹痛持续,不能为抑酸药所缓解,剧烈而持续性上腹痛放射至背部时表示肿瘤已穿透入胰腺。病人常同时伴有胃纳差、食无味、软弱无力、体重减轻及贫血等,胃窦癌引起幽门梗阻者常有恶心、呕吐;溃疡型癌可引起呕血或黑粪,贲门癌累及食管下段时出现咽下困难。癌肿转移至肝及腹膜而产生腹水时则有腹胀满不适。
癌肿转移症状:腹水,黄疸,肝大以及肺、脑、心、卵巢、骨髓等转移而引起的相应症状。
(3)心理社会评估 早期症状不明显易被忽视,一旦症状明显则可确诊胃癌,病人产生紧张、恐惧心理。
(4)护理体检 可见贫血貌、恶病质、皮肤巩膜黄染,上腹可触及肿块,有压痛。有远处转移时可有左锁骨上与腋下肿大的淋巴结,肝显著大并触及坚实结节。部分病人腹部膨隆,有移动性浊音。直肠指诊在直肠周围触到肿块等。
(5)辅助检查
① 实验室检查:粪便潜血试验呈持续阳性。
② 内镜检查:胃镜检查结合黏膜活检、刷取脱落细胞是目前诊断胃癌的可靠方法。
③ X线钡餐检查:为胃癌主要诊断方法之一,加压投照和气钡双重对比等检查对检出早期癌变和胃壁微小病变很有价值。进展期胃癌的X线比较明确,诊断率可达90%以上。尤其是对早期胃癌的诊断价值很大。可显示充盈缺损、龛影、胃壁僵硬、皱襞中断、蠕动消失等特征。
护理诊断
(1)紧张、恐惧 与持续疼痛有关。
(2)舒适的改变(疼痛) 与胃癌进展期有关。
(3)营养失调(低于机体需要量) 与食欲缺乏、能量消耗有关。
(4)活动无耐力 与胃癌晚期有关。
(5)医护合作性问题 潜在并发症:出血、梗阻、穿孔。
护理目标
① 病人能够采取有效方法控制和缓解紧张、恐惧心理。
② 病人主诉上腹疼痛减轻。
③ 病人营养状况好转,食欲增加,恶心、呕吐、乏力等症状缓解。
④ 病人能掌握活动原则,进行日常活动时不感到疲乏,活动耐力增加。
⑤ 病人能配合治疗、护理,避免和减轻并发症发生。
护理措施
(1)心理护理 护士应多接触病人,向病人表示关心、体贴。认真听取病人自身感受的叙述,并给予支持与鼓励,介绍有关胃癌治疗进展信息,提高病人治疗信心,解除紧张、恐惧心理。
(2)饮食护理 供给蛋白质、糖类和富含维生素食品,保证足够热量,以改善病人营养状况,提高机体抵抗力。对食欲缺乏者应少食多餐,并选用适合病人口味的食品和烹饪方法,以增进食欲。
(3)缓解疼痛的护理 轻症病人或缓解期病人可适当参加日常活动,以不感到劳累、腹痛为原则,重症病人应卧床休息,给予舒适体位,减少刺激,避免诱发疼痛。疼痛剧烈时,可腹部热敷、针灸镇痛等,必要时应用镇痛药、镇静药。指导病人采用应对措施,如听音乐、看画报,与病人交谈等以转移注意力,减轻或缓解疼痛。
(4)治疗与护理
① 早期胃癌手术切除为首选,如已有局部淋巴结转移,应同时加以清扫,还可用电灼、激光或微波做局部灼除;进展期病人无远处转移时应手术切除或扩大根治术;已有转移者,一般不做胃切除,仅做姑息手术以改善营养。护士应做好术前准备,安慰病人,使其顺利接受手术。
② 化学药物治疗:在术前、术中、术后常用抗癌药物以作为辅助手术治疗,抗癌药有抑制癌细胞扩散和杀伤残存的癌细胞作用,提高手术疗效。一般早期癌术后不用化疗;中晚期癌术后必须化疗。视病情可单一给予氟尿嘧啶、丝裂霉素或喃氟啶;或采用联合化疗。凡未做根治性切除或不能手术者,可试用联合化疗,联合化疗可增加抗癌效果而不增加药物毒性,或减低毒性而不减少疗效。常用氟尿嘧啶、丝裂霉素、喃氟啶、多柔比星和顺铂等。对化疗病人应观察药物的不良反应,如恶心、呕吐明显,应用止吐药、镇静药,或针灸合谷、足三里。保持呼吸道通畅;对白细胞减少、出现肝功能损害时,应做好相应护理,预防感染。
③ 静脉输入高能量营养以增强病人体质,使更能耐受手术和化疗。
(5)并发症的观察与护理
① 出血:观察生命体征、面色、大便颜色等,发现呕血、黑粪,应立即与医生联系,做好紧急处理。
② 梗阻:发现病人腹部胀痛、食后加重、呕吐隔夜食,提示有幽门或贲门梗阻,应立即禁食、胃肠减压、静脉输液等。完全性肠梗阻需手术治疗者,应做好术前准备。
③ 穿孔:病人突然持续性上腹剧痛、皮肤湿冷、脉搏细弱,并有腹部体征,应立即与医生联系,并做好紧急处理或术前准备。
健康教育
(1)心理指导 指导病人保持良好的心理状态,安心接受治疗与护理,有利于疾病的康复,当有紧张、恐惧感时,应及时排除,如找人交谈、听轻松愉快的音乐等,使情绪稳定。
(2)饮食指导 加强饮食、饮水卫生,不吃霉变、霉制食品及烟熏、腌制食物和咸菜。多吃新鲜蔬菜、水果、乳及乳制品和优质蛋白质食物,可降低胃癌的发生。
(3)活动休息指导 生活有规律,保证充足的睡眠。根据病情及体力,掌握活动规律。
(4)用药指导 向病人讲解化疗药物的作用与不良反应,如恶心、呕吐、白细胞减少、脱发等,向病人说明疼痛发作时不能完全依赖麻醉药,以免成瘾,应发挥自身应对能力。
(5)出院指导
① 注意营养,建立良好的饮食习惯。
② 合理安排休息与活动,掌握活动原则,活动时一旦出现头晕、腹痛等不适,应立即卧床休息。
③ 教会病人及家属如何早期识别并发症,如呕吐发酵食物、排柏油样黑粪。
④ 指导出院带药,讲解药物名称、剂量、用法等,必要时提供书面资料。
⑤ 指导病人门诊随访知识。定期门诊复诊,定期检测血象及肝、肾功能等。
护理评价
① 病人主诉紧张、恐惧感消失或减轻。
② 病人主诉上腹疼痛减轻或缓解。
③ 病人营养改善,表现食欲增加、体重增加、贫血纠正。
④ 病人主诉活动后无头昏、心慌,表现耐力增加。
⑤ 病人配合治疗与护理,未发生并发症。
五、急性胰腺炎
急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症,是常见的消化系急症之一。急性胰腺炎的病因较为复杂,我国则以胆道疾病多见。
(1)胆道疾病 胆道结石、炎症或胆道蛔虫堵塞胆总管,壶腹部出口梗阻,胆管内压增高,胆汁、十二指肠液反流入胰管,激活胰腺消化酶,引起急性胰腺炎。胆道炎症时细菌毒素可通过胆胰间淋巴交通支激活胰腺消化酶,引起急性胰腺炎。
(2)胰管阻塞 胰管结石或蛔虫、狭窄、肿瘤等可引起胰管梗阻,胰管内压增高,胰腺腺泡破裂,胰液与消化酶溢入间质,引起急性胰腺炎。
(3)酗酒和暴饮暴食,使胰腺分泌过度旺盛;剧烈呕吐时十二指肠内压增高,导致十二指肠液反流入胰管,引起急性胰腺炎。
(4)其他 如手术与创伤、外伤、急性传染病、内分泌与代谢障碍、药物等引起。还有遗传或原因不明的特发性胰腺炎。
护理评估
1.病史
了解病人有无胆道结石、炎症、胆道蛔虫等病史;了解病人发病前饮食情况,有无暴饮、暴食、酗酒等病史;了解病人有无胆、胰、胃手术、腹部钝挫伤史;了解病人有无甲状腺肿瘤、糖尿病、尿毒症等病史。
2.主要临床表现
(1)腹痛 为本病的主要症状,多在急性胆道疾病或酗酒饱食后出现急性腹痛。腹痛多居上腹中部,亦有偏左或偏右,轻者钝痛,重者呈绞痛、钻痛或刀割样痛,可向腰背部放射,取弯腰抱膝体位可减轻疼痛。水肿型腹痛3~5天后缓解,坏死型者病情发展迅速,腹痛持续时间较长,发生腹膜炎时可有全腹痛。应注意少数年老体弱者有时可腹痛轻微或无腹痛。
(2)恶心、呕吐及腹胀 起病即伴恶心、呕吐,频繁剧烈的呕吐者可吐出胆汁或咖啡样液体,多同时有腹胀,出血坏死型者腹胀明显或有麻痹性肠梗阻。
(3)发热 水肿型者中度发热,少数为高热。一般持续3~5天,出血坏死型发热较高且持续不退,应考虑胰腺继发腹腔感染。
(4)休克 仅见于出血坏死型。病人烦躁不安,皮肤苍白、湿冷、呈花斑状,脉搏细弱。可因血液和血浆大量渗出,引起血容量不足、血压下降,也可因剧烈呕吐丢失体液和电解质、感染等引起。
(5)水、电解质及酸碱平衡紊乱 多有轻重不等的脱水,呕吐频繁可有代谢性碱中毒。出血坏死者有明显脱水与代谢性酸中毒,常伴有血钾、血镁降低。
(6)局部并发症 ①假性囊肿多于发病3~4周后形成,多居胰腺体尾部,破裂后可形成胰性腹水,合并感染时体温升高。②胰腺脓肿多发生于病程2周以后,常居体尾部或头尾部后方,病人出现明显感染征象。
3.心理社会评估
急性胰腺炎易反复发作,会有剧烈的腹痛与呕吐,病人常产生紧张、恐惧心理。
4.护理体检
急性重病容,部分病人可见皮肤巩膜黄染,体温升高,脉搏细弱或不规则,血压下降;水肿型上腹压痛,轻度腹肌紧张;坏死型腹肌紧张,压痛、反跳痛;重者腹部膨隆,有移动性浊音,肠鸣音减弱或消失,腹两侧及脐部有灰紫色斑。
5.辅助检查
(1)血清淀粉酶 发病2~12h后即升高,>350U(Somogyi)应考虑本病,>500U即可确诊。一般持续3~5天后即可恢复。但血清淀粉酶的高低并不与病情成正比,应予注意。
(2)尿淀粉酶 较血淀粉酶升高稍晚,且下降也较慢,一般发病后12~24h上升,可持续1~2周。尿淀粉酶>500~1000U(Somogyi)具有诊断价值。
(3)血清脂肪酶测定 发病48~72h后,血清脂肪酶升高超过1.5U,可持续5~10天,其升高时间较晚,故对早期诊断价值不如淀粉酶,适用于胰腺炎恢复期。
(4)淀粉酶、肌酐清除率比值(CAm/CCr%) 正常均值<5%,急性胰腺炎时,肾对血清淀粉酶清除率增加,而对肌酐清除率无改变,CAm/CCr的值增加可达3倍。
(5)其他检查 白细胞计数升高,血糖增高,血脂增高,血钙降低,血清胆红素增高,低氧血症,腹部超声与CT可见胰腺弥漫增大,腹部X线平片可见肠麻痹或肠梗阻,心电图有异常改变。
护理诊断
(1)疼痛 与胰腺化学性炎症有关。
(2)体液不足(脱水) 与频繁呕吐、禁食、发热有关。
(3)焦虑 与剧烈腹痛时,对疾病过程缺乏了解有关。
(4)医护合作性问题 潜在并发症:消化道出血、感染、多器官功能衰竭。
护理目标
① 病人主诉腹痛缓解或减轻。
② 病人水与电解质保持平衡,表现皮肤弹性好,尿量正常,血压、心率稳定。
③ 病人组织灌注量正常,表现血管充盈良好,血压稳定在正常水平,四肢温暖。
④ 病人能够描述胰腺炎的症状、诱发因素;掌握控制疼痛和避免诱因的方法。
⑤ 病人避免或减轻并发症发生。
护理措施
1.减轻或消除疼痛护理
病人应绝对卧床休息,给予弯腰抱膝体位可减轻疼痛,保持安静、舒适的环境,避免刺激。禁食、禁水,胃肠减压,以减少胃液与胰腺分泌,缓解腹痛、腹胀症状,指导病人缓解腹痛技术,如变换体位、深呼吸、看画报等,以转移注意力。腹痛严重者,给予解痉镇痛药,按医嘱给予阿托品0.5mg或山莨菪碱10mg肌内注射,腹痛剧烈可加用哌替啶50~100mg;镇静可用地西泮10mg肌内注射,忌用吗啡。应用阿托品药物时,应注意观察阿托品不良反应与急性胰腺炎病情加重的区别。腹痛基本缓解,上腹压痛消失,可进少量低脂低糖流质,以后逐渐恢复到正常饮食。并向病人解释禁食的目的和重要性,使其能主动配合饮食护理。
2.维持水、电解质平衡及有效循环的护理
水肿型胰腺炎,经3~5天治疗后,病情控制。出血坏死型胰腺炎病情重而复杂,常发生休克及水、电解质失衡。发现休克,立即给予静脉输液,配血、输血、输入白蛋白、补充电解质、维持有效循环血量,纠正休克,并给予平卧、双下肢抬高体位,吸入氧气,观察尿量,记录24h出入水量。必要时测定中心静脉压,根据压力变化调节输液量,以保护心肺功能。病人出现手足抽搐和低镁血症时,应静脉注射葡萄糖酸钙和肌内注射硫酸镁。密切观察生命体征,及时留取标本,动态观察血淀粉酶、尿淀粉酶、电解质、血气分析变化,以便综合评估病情。出血坏死型胰腺炎经内科治疗效果不好,有以下情况者应考虑手术治疗:①诊断不明,疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者;②伴有胆道梗阻、黄疸加深者;③腹膜炎无好转者;④并发胰腺脓肿或假性囊肿者。护士应配合做好术前准备。
3.药物治疗与护理
(1)抑制胃酸分泌
① 如H2受体拮抗药可用西咪替丁800mg、雷尼替丁300mg等均分2次给药。质子泵抑制药可用奥美拉唑等,通过减少胃酸,从而抑制胰液分泌。
② 生长抑素及其类似物治疗坏死型胰腺炎效果好,如生长抑素14肽(施他宁)首剂250μg静注,随后每小时静滴250μg,持续5~7天;此外还有生长抑素8肽(奥曲肽)可选用。
③ 胰酶抑制剂:抑肽酶每次10万U,每日2次,静滴5~8天。
(2)抗生素 并发感染或胆源性胰腺炎,需及时选用抗生素。常用青霉素、氨苄西林、头孢菌素外,还可选用氧氟沙星、环丙沙星,最好合用甲硝唑,以杀灭厌氧菌。
(3)中药治疗 常用清胰汤,成分有黄连、黄芩、白芍、木香、芒硝、大黄粉、柴胡,根据病情加减。对急性水肿型胰腺炎效果好。
4.心理护理
经常巡视、关心病人,及时解决病人的痛苦及护理要求;做各种治疗、护理时,动作应轻快,尽量减少刺激。向病人介绍本病的基本知识、治疗方法及效果,使其消除紧张、恐惧心理,主动配合饮食及各种治疗。
5.并发症的观察与护理
(1)消化道出血 发现病人有呕血、黑粪,应按上消化道出血护理。
(2)感染 发现病人有发热,呈弛张热型,腹痛加剧,出现腹部体征,提示有胰腺脓肿、腹膜炎等感染,如出现呼吸困难逐渐加重、少尿、血BUN升高则提示ARDS和急性肾衰竭等,应立即配合给予抗感染、机械通气、腹膜透析、激素应用或气管切开等紧急处理和护理。
健康教育
(1)心理指导 说明焦虑、恐惧的心理可加重和诱发疾病,保持良好的心理状态可促进康复。如出现焦虑时,鼓励病人采取应对措施,如看画报、听音乐等,消除和减轻不良心理。
(2)饮食指导 向病人解释建立良好饮食习惯的重要性,宜用低脂、易消化饮食,避免暴饮暴食以及刺激性食品,注意饮食卫生、餐前便后洗手,防止感染蛔虫,戒除酗酒习惯。
(3)指导病人应积极治疗慢性疾病,如胆道疾病、十二指肠反流等,防止复发。
(4)活动休息指导 注意劳逸结合,保证充足睡眠,根据病情逐渐增加活动量,以不诱发腹痛为原则。
(5)用药指导 指导病人正确用药,讲解药物的作用及不良反应,如制酸药应餐后服用,生长抑素用后可能出现消化道反应、眩晕、过敏等,停药后会恢复正常。
(6)出院指导
① 注意节制饮食,防止暴饮暴食和脂肪饱餐,坚持合理的饮食结构。
② 掌握活动原则,合理安排工作和休息,避免精神紧张、情绪激动,进行适当的体育锻炼,以增强体质。
③ 教会病人及家属避免引起急性胰腺炎发作的诱发因素。
④ 出院带药:介绍药物的名称、剂量、服法,必要时写成书面资料。
⑤ 指导病人门诊随访知识,定期门诊复诊,如有病情复发,可随时就诊。
护理评价
① 病人主诉腹痛消失或缓解。
② 病人保持水、电解质、酸碱平衡。表现皮肤有弹性、尿量正常。
③ 病人有效循环血量正常,表现生命体征稳定。
④ 病人提高了自护能力,缓解和减轻了并发症的发生。