第三章
女性生殖系统肿瘤
子宫肌瘤
子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，由子宫平滑肌组织增生而成，其间有少量纤维结缔组织，是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤。中医病名为“癥瘕、石瘕”，多见于30～50岁妇女，以40～50岁最多见。约20%～25%的生育期妇女患有子宫肌瘤。
一、病因病机
子宫肌瘤的发病原因不明。其好发于生育年龄妇女，妊娠期子宫肌瘤增大，绝经后子宫肌瘤停止生长，并可萎缩，提示子宫肌瘤的生长与雌激素刺激有关，子宫肌瘤组织中雌、孕激素受体和雌二醇的含量较正常组织高，缺乏将雌二醇转变为雌酮的17-β羟类固醇脱氢酶，使雌二醇在子宫肌层内堆积。妊娠期子宫肌瘤发展快，可能是胎盘生乳素促进雌二醇的作用所致。孕激素可刺激子宫肌瘤细胞核分裂，促进肌瘤生长。
中医学认为，本病的形成多与气血失调有关。其病机关键为瘀阻胞宫或气、瘀、痰、湿结于胞宫。一般而言疾病初起以实证为多，病程日久，损伤正气，则可转化为正气虚，邪气实，虚实错杂之痼疾。
二、临床表现
（1）月经改变 月经过多是最常见症状，表现为月经周期缩短，经期延长，或持续性、不规则性阴道流血；浆膜下子宫肌瘤常无月经改变及任何症状，仅于体检或出现压迫症状时才发现。
（2）腹部肿块 下腹部可扪及不规则的质硬肿块，尤其于晨起膀胱充盈时，更易扪及。
（3）压迫症状 子宫前壁下部肌瘤增大时可压迫膀胱，出现尿频、排尿困难、尿潴留等；后壁肌瘤压迫输尿管时导致肾盂积水；压迫直肠可出现便秘、里急后重等。
（4）疼痛 由于盆腔淤血引起腰酸痛、下腹坠胀；肌瘤红色变性时，腹痛剧烈且伴发热。
（5）不孕或流产 由于肌瘤导致输卵管扭曲或宫腔变形可引起不孕和流产。
（6）贫血 长期月经过多可引起贫血症状。
三、诊断要点
（1）症状 月经过多，周期不规律，经期延长；压迫症状，下腹痛，阴道分泌物增多，不孕，贫血。
（2）体征
①若肌瘤较大则可在下腹部扪及质硬、光滑、不规则的包块。
②妇科检查时，如为浆膜下或肌壁间肌瘤，可触及增大的子宫，表面有不规则的结节状突起，单个或多个，质硬，子宫可活动；若为黏膜下肌瘤则子宫均匀性增大，有时于宫颈口或在阴道内见有脱出的黏膜下肌瘤，呈红色、表面光滑、充血，质硬。如伴感染，表面可见溃疡，分泌物呈脓性。
（3）辅助检查
①B超检查：可了解肌瘤的生长部位、大小、数目，有无变性；肌瘤呈圆形、低回声，周围呈环行低回声；肌壁间肌瘤可挤压宫腔，使子宫内膜移位或变形；肌瘤玻璃样变时肌瘤内呈均质回声；囊性变时中心呈透明暗区；肉瘤变时回声增强、不均匀。
②探针探测宫腔深度和方向：有时盆腔肿物扪诊不清楚时，可行此项检查，以了解子宫的方向、位置，估计子宫大小及与附件的关系。
③宫腔镜检查：黏膜下肌瘤可借助宫腔镜诊断。
④腹腔镜检查：宫角部位的肌壁间或浆膜下肌瘤需与卵巢肿瘤鉴别。
四、鉴别诊断
（1）妊娠子宫 妊娠有停经史，早孕反应，子宫增大与停经月份相符，质地软；肌瘤无停经史，增大的子宫质硬，表面有不规则结节等。其鉴别可借助尿HCG测定；B超检查，妊娠时可见到明确的胎囊组织。
（2）卵巢肿瘤 月经变化，多为一侧的囊性或实性肿块，可与子宫分开。实质性的卵巢肿瘤需与浆膜下肌瘤鉴别。腹腔镜检查及B超检查有助于明确诊断。
（3）盆腔炎性包块 多有发热腹痛等盆腔感染的病史，肿块边界不清，与子宫粘连或无粘连，有压痛，抗感染治疗后症状体征有好转。B超检查可协助鉴别。
（4）子宫腺肌病 常有较剧烈的渐进性痛经，可有月经增多，子宫均匀性增大，一般不超过2～3个月妊娠大小，月经后子宫可缩小。
（5）子宫畸形 双子宫或残角子宫易误诊为子宫肌瘤。子宫畸形自幼即存在，无月经改变等，腹腔镜及子宫输卵管碘油造影，B超检查可协助诊断。
五、治疗措施
中医中药治疗不仅可以控制肌瘤的生长，而且可使部分患者肌瘤缩小，特别对于肌瘤合并阴道不规则出血或经量增多等症状，有十分明显的疗效。倘若子宫肌瘤增大，药力不足以克伐，当用西医手术之法。
（一）西医治疗
治疗原则应根据患者的年龄、症状、肌瘤的大小、数目、部位、是否要求保留生育功能等来决定。
（1）随访观察 肌瘤小，无症状，近绝经年龄。每年3～6个月随访检查1次。随访期间如发现肌瘤增大或症状明显时，可考虑手术治疗。
（2）保守治疗 药物治疗，主要为激素药物，适于子宫小于妊娠2个月以内者，或有内科合并症不宜手术者。
①雄激素制剂：适于近绝经期妇女，月经不规则，经诊断性刮宫除外内膜恶性病变者。
a．甲基睾丸素：5mg舌下含服，每日1次，连服3个月。
b．丙酸睾丸酮：25mg肌注，每日1次，每月总量小于300mg，以免男性化（适于合并阴道出血量多、时间长者）。
②促性腺激素拮抗药（GnRH-a）：是在垂体水平抑制促性腺激素的分泌，从而抑制卵巢以减少雌激素的分泌。价格昂贵，不易普及，制剂有长效和短效两种。
a．长效GnRH-a：戈舍瑞林3.6mg/支，商品名诺雷德；鲁普瑞林3.75mg/支，商品名抑那通；曲普瑞林3.75mg/支，商品名达必佳、达菲林。任选一种，每28天皮下注射1次，连续3～6个月。
b．短效GnRH-a：布舍瑞林，鼻喷，300～1200μg/d，若皮下注射50～500μg/d。阿拉瑞林150μg，每日皮下注射1次。曲普瑞林50～500μg，每日皮下注射1次。
③非甾体抗孕激素制剂：米非司酮10mg，每日1次，口服，连服3～6个月。
（3）手术治疗 子宫增大超过妊娠3个月大小，症状明显，伴有继发贫血者，需要手术治疗。
①肌瘤剔除术：年轻患者需要保留生育功能，无其他原因需要切除子宫者，可考虑经腹或经腹腔镜肌瘤剔除术。但术前要排除宫颈及子宫内膜的癌前病变或癌。黏膜下肌瘤突出子宫颈口者可经阴道用长钳将蒂夹住、切除。
②全子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，药物治疗无效，年龄已大不需要保留生育功能或可疑恶变者，可做全子宫切除术。年龄在50岁以下，卵巢外观正常可考虑保留卵巢。子宫切除可根据子宫大小，病人的身体情况，采取经腹、经阴道或经腹腔镜辅助的子宫切除、腹腔镜筋膜内子宫切除等方法。
（4）放射介入治疗 在数字减影技术引导下，选择子宫肌瘤的营养血管进行栓塞，使子宫肌瘤失去血液供养而缩小，进而消失。
（二）中医治疗
新病正气尚盛，可攻可破；久病正衰，宜攻补兼施；大凡攻伐，宜“衰其大半而止”，不可猛攻峻伐，以免损伤元气。
1．辨证论治
（1）寒凝血瘀证 症见下腹部积块坚硬，固定不移，或有小腹冷痛，得热痛缓，伴见腹凉肢冷，月经量少，色暗有块，舌质暗边有瘀点，脉沉涩。治以温通血脉，活血消癥。方用桂枝茯苓丸加减（桂枝、茯苓、桃仁、丹参、赤芍、穿山甲、莪术、全当归、生山楂）。
（2）气滞血瘀证 症见小腹胀满或痛，积块坚硬，固定不移，或伴月经后期、淋漓不畅，经色紫暗，有小血块，舌质暗，苔薄白，脉沉而弦。治以理气活血，散结消癥。方用香棱丸加减（木香、丁香、三棱、莪术、桃仁、青皮、川楝子、小茴香、皂角刺）。
（3）痰瘀互结证 症见下腹部包块，时有作痛，带下较多。偏寒则带下色白质黏腻，形体畏寒，胸脘满闷，小便多，舌质紫暗，苔白腻，脉细濡或沉滑。偏热则带下色黄质黏腻，有臭味，甚则如脓，胸闷烦躁，尿少色黄，舌质红，苔黄腻，脉弦大或滑数。治以理气化痰，破瘀消癥。方用：①开郁二陈汤加减（制半夏、陈皮、茯苓、青皮、香附、苍术、川芎、莪术、丹参、乌药、生姜、生山楂）。②痰湿瘀久化热者，方用大黄牡丹皮汤加减（大黄、丹皮、桃仁、穿山甲、红藤、夏枯草、赤芍、海藻）。
（4）热郁血瘀证 症见下腹部包块，质硬，经量正常或较多，色暗红，质稠，有少量血块，舌质暗、边有瘀点或瘀斑，苔薄黄，脉沉略滑。治以清热凉血，活血散结。经验方（丹皮、赤芍、生地、太子参、贯众、半枝莲、独角莲、夏枯草、急性子、鸡内金、生山楂）。
（5）气虚血瘀证 症见胞中积块坚硬，固定不移，伴有周身乏力，面色晦暗，月经先期、量多或淋漓不止，口干不欲饮，舌质淡暗、体胖、边有瘀点，脉沉弱。治以益气活血，散结消癥。方用补中益气汤合失笑散加减（炙黄芪、炒白术、茯苓、全当归、陈皮、升麻、柴胡、桃仁、生蒲黄、五灵脂、穿山甲、生山楂）。
2．中药外治
（1）中药热敷 大黄、芒硝各100g，香附200g，拌米醋适量，炒热后外敷下腹部子宫处，每日1次，药凉为度。适用于热郁血瘀型。
（2）中药灌肠 桃仁、三棱、莪术、穿山甲、木通、路路通、陈皮、赤芍、枳实、昆布、牡蛎各15g，䗪虫10g，水煎成100mL，每日1次保留灌肠2h以上。适于本病各型。
（3）中药敷脐 夏枯草、炒桃仁、炒穿山甲、海藻、三棱、莪术、王不留行、香附、木通、马齿苋、半枝莲各等份研细末，每次10g，以温水调和成糊状敷脐，外用纱布固定，3天换药1次。此法对肌壁间肌瘤效果较好。
3．中成药
（1）桂枝茯苓胶囊 温通血脉，活血消癥。用于寒凝血瘀证，主治妇人小腹宿有瘀血，小腹冷痛，或伴四肢不温。口服，每次4粒，每日3次。
（2）大黄䗪虫丸 具有祛瘀血、清瘀热、滋阴血、润燥结的功效，用于热郁血瘀证。口服，每次1丸，每日1～2次。
4．针灸治疗
（1）体针 ①主穴：子宫取双侧，针刺0.8～1.2寸深（斜刺）。曲骨0.8～1.2寸深（直刺），3穴交替使用。②配穴：肾俞、大肠俞、三阴交，取双侧。③配耳穴：皮质下，针刺平补平泻，得气后留针20min，隔日1次，10次为1个疗程。
（2）耳穴疗法 取穴子宫、内分泌、交感、肝、脾、肾，用王不留行耳穴埋药，每周2次，两耳交替进行。
5．其他疗法
（1）银耳藕粉汤 银耳25g，藕粉10g，冰糖适量，将银耳发后加适量冰糖炖烂，加入藕粉冲服，每日1次。用于子宫肌瘤伴月经量多，色鲜红者，具有清热润燥止血的功效。
（2）桃仁薏米粥 桃仁10～15g，薏苡仁30～50g，粳米50～100g，非月经期服用，每日1次。
六、预防调护
（1）每个生育期妇女均应定期做妇科体检，及时发现病变，及早处理。早期用中药治疗，可免于手术。
（2）保持心情舒畅。劳逸结合，避免过于紧张；使气血流畅，预防肿瘤。
（3）膳食合理 对于经量多有继发性贫血者，饮食应富有营养，多食大枣、动物肝脏等。
（4）发现子宫肌瘤无须紧张，肌瘤小、无症状者应每3～6个月去医院随访，若增长迅速，应积极治疗。
（5）子宫肌瘤剔除术的病人，术后易复发，近年报道复发率25%～35%，一般主张应在术后1年尽快怀孕，也有主张术后避孕半年即可妊娠，这与手术创伤大小密切相关。