叶传蕙

一、成长历程

叶传蕙，女，1936年12月生，中共党员，中西医结合主任医师、教授、博士生导师，著名中医、中西医结合肾病专家。1959年毕业于华西医科大学，历任成都中医药大学病理生理教研室主任，成都中医药大学附属医院大内科主任、副院长。1986年12月被国家人事部及国家科委授予“中青年有突出贡献的国家级专家”荣誉称号，1992年获国家政府特殊津贴，并获“四川省优秀女科技工作者”称号，“三八红旗手”称号，1996年获四川省“科技先进工作者”称号。1997年由国家中医药管理局批准为继承中医药专家学术经验导师，1998年授予“四川省首届名老中医”称号。曾任中国中医药学会肾病专业委员会副主任委员、中国中西医结合学会急救专业委员会委员、中国中西医结合学会四川省肾病专业委员会主任委员、中国中医药学会四川省肾病专业委员会主任委员、四川省成都市中西医结合学会副理事长。1985获中华人民共和国卫生部科技进步甲级奖，1992获国家中医药管理局中医药科学技术进步一等奖，1993年四川省科学技术进步二等奖，1998获四川省中医管理局中医药科学技术进步二等奖，1989年获四川省科学技术进步三等奖，1990年获四川省中医管理局中医药科学技术进步三等奖，2016年获“四川省医疗卫生终身成就奖”。在中医、中西医结合治疗肾脏病领域取得突破性进展和重大研究成果，成功研发“肾康注射液”“肾康栓”“肾衰康灌肠液”等中药新药，获得国家发明专利10多项，出版专著10余部，发表论文100余篇，主持制定中药新药治疗肾脏病的临床研究指导原则，在业内拥有崇高威望。

叶教授诲人不倦，呕心沥血，为培养合格的中西医结合人才不辞劳苦，任劳任怨。多年来，为国家培养中西医结合临床硕士20余名，博士13名。在学业上，她严格要求，耐心指导，宛如严父；生活上嘘寒问暖，关怀备至，恰似慈母，深受学生的爱戴和敬仰。

精湛的医术，丰硕的成果，崇高的医德，使叶教授蜚声海内外，她创建的肾病科是我国最早的肾病中药临床药理基地，也是国家药物临床试验机构，肾病专业和国家中医临床研究基地重点科室。其研究室1988年被列入《中国科研机构要览》，经国家科委批准确认有能力承担对国内外进行中医、中西医结合内科危急疑难重症进行咨询和交流的研究室。她的事迹曾在美国《国际日报》及日本、马来西亚的有关杂志上报道。海外学者、记者及病员纷至沓来，进行交流、洽谈、采访及接受诊治。近年来她先后接诊了来自美国、日本、朝鲜、澳大利亚、泰国、加拿大、马来西亚的病员，均取得了满意疗效。

二、学术精粹

叶教授几十年如一日，投身于科研、教学和临床第一线，治学严谨，孜孜以求，在科学的道路上不断进取，潜心危重症及疑难重症的研究和治疗，辛勤探索，顽强跋涉。她深谙中、西医理论之要旨，在中医药治疗危急疑难重症中，特别是肾脏病、免疫性疾病方面造诣颇深，提出了“中西合璧，协同互参，扬长避短”的学术思想，在中医药治疗危急和疑难重症的研究中独树一帜，为中医药治疗急症和疑难重症开辟了新的途径。主持研制的“中药结肠灌注液”“肾衰宁微型灌肠液”“肾衰康灌肠液”“肾康注射液”“肾康栓剂”“肾病口服液”等对急、慢性肾衰竭及难治性肾病疗效显著，取得了重大突破。其科研成果先后获省、部级科技进步奖9项，全国优秀科技成果奖1项。其中，肾康注射液、肾康栓剂及肾衰康灌肠液均已获国家新药证书并转化生产上市，产生了巨大的社会效益和经济效益。为广大急重疑难病人提供了新的有效治疗途径，降低了死亡率，提高了病人的生活质量。

在肩负繁重的科研、教学任务的同时，叶教授始终忙碌于临床，怀着“仁心济世，普度慈航”的信念，她视病人如至亲，精心诊治，数十年来，经她救治的病人数以万计，赢得了患者的高度赞誉和信任。

叶教授擅长中医肾病，对肾病学说研究至深，是全国知名中医肾病学专家，从长期的临床和科研实践中，总结出中医肾病的独特理论和认识。针对急性肾衰和慢性肾衰的发病特点、病因病机和病情演变规律，提出“以祛邪为主，标本兼治”的急性期治疗理论和“以扶正为主，标本兼治”的缓解期治疗理论。针对肾病综合征激素治疗复发率的特点，提出“中药分阶段辨证用药”和“激素隔日顿减”治疗方案。提倡虫类药物治疗肾脏疾病，大大提高了临床疗效，发展了中医肾病学术理论。

叶教授在中医肾病医疗界享有较高声誉，且影响力逐渐扩大，吸引着省外如北京、南京、郑州、广州、西藏、贵州等地区的肾病患者慕名而来。

叶教授领导的团队主持制定了中药新药治疗急性肾衰、慢性肾衰、慢性肾炎、尿路感染、水肿等病症的临床研究指导原则，对促进我国中医肾病临床研究的发展做出了较大的贡献。

（一）精研肾病学说

肾脏疾病是由各种致病因素作用于肾脏，导致肾脏功能失常及实质的损害。其临床表现多以水肿、蛋白尿为特点，其病机关键在于肾主水功能失常和肾的封藏失职所致。故其病变的部位当以肾脏为中心。抓住了这一病变中心，自然会达到纲举目张的效果。同时肾主水液和职司封藏功能的正常发挥还有赖于肺、脾、肝、三焦、膀胱等脏腑能够正常的行使其各自功能。肾与上述脏腑在生理上相互依赖、密切合作；在病理上相互传变，互相影响。临床上肾脏的功能失调，常进一步累及它脏，而他脏有病也易波及到肾。从而使肾脏病在发生、发展和预后转归的全过程中，明显地表现出其病位非及一脏，病机非为一端之五脏相关，以肾为主的病机特点。如：肾主水液是指肾通过气化功能对体内津液输布开泄，达到体液代谢的协调平衡。在其行使主水液的这一过程中虽有赖于肺，脾、三焦、膀胱等脏的参与，而这些脏腑在水液代谢过程中却又依赖于肾阳的温煦、蒸化，肾气的推动和肾的气化功能。这就在生理上形成了以肾脏为主体的水液代谢调控系统，在病理形成了以肾脏为重点的水液代谢失常（中医称为水气病）的病因病机说。

阴阳失调是指阴阳失去平衡协调的状态，而出现了偏胜偏衰。对于人体来说，五脏皆有阴阳，而以肾中阴阳为其根本。古有“肾为水火之宅，用阳之根”之说。故张介宾说：“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”由此可见肾中阴阳不仅关系到自身阴阳，而且与五脏阴阳的盛衰也有很大关系。故肾脏病当以阴阳的失调为其病变的实质和关键。阴阳失调在肾脏病的病理上主要表现在病位的深浅、病性的寒热和肾关开阖的失度等方面。所谓病位的深浅是一个反映疾病阶段性的概念，病位一般多是由表入里，由浅入深。随着病位的内移，病情也逐渐加重。病位的表里、深浅反映了疾病的早、中、晚不同阶段，而与阴阳的失调程度密切相关。病位较浅者，阴阳失调的程度相对较轻，病情亦因之较轻；反之则阴阳失调较重，病情也相应加重。一般认为，肾居下焦，五脏之中，病位最深，因此，肾病以里证为主。但肾虽居里，其经脉则走行于外，且足太阳膀胱与之表里相合。而太阳主一身之表，肾中精气氤氲蒸腾，藉太阳经脉敷布于体表，发挥其抗邪卫体的作用，肾中精气不足，常导致太阳表气亦虚，则易于感受外邪。故许多肾脏病的发生，病机与外邪相关。其二，肾脏病病性的寒热也是阴阳失调最常见的临床反应。阴阳失调导致寒热病变的机制，是肾脏阴精和阳气的正常关系紊乱，出现阴阳的偏盛偏衰，从而产生的病理性亢奋或衰退所致。其三，肾关的正常开阖启闭亦靠阴阳的协调来维系。诚如《医门法律》所说：“肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通则为肿。”可见肾关的开阖失常主要责之于肾中阴阳的失调。其在病理上常常表现为以下两个方面：其一是关门不利，《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为肤肿。肤肿者，聚水而生病也。”二是关门不闭，与关门不利相反，若关门失阖，则水液由肾直趋膀胱而出现多尿，烦渴。正如《医门法律·消渴论》说：“关门不闭，则水无底止而为消渴。”

虚实是邪正盛衰在临床上的反映。在肾脏病发生发展过程中，邪气的存在与正气的不足并不是孤立的。一方面，正气的不足是邪气外袭或内生的条件，即《黄帝内经》所谓“邪之所凑，其气必虚”。另一方面，邪气的存在又可导致正气的损伤。邪正双方的相互作用贯穿于肾脏病的全部病程，因而虚实互见成为其显著的病理特点而出现在疾病的不同时期和不同阶段。此外，虚实互见之病理在肾病临床上的表现极为复杂，每因病人的体质状态的差异，病邪的性质和所在部位不同，正气受损的具体内容有别，疾病的阶段性和邪正对比力量的变化而表现的林林总总。在虚实夹杂的病变中不仅有表虚里实，表实里虚，上虚下实，上实下虚等质的差异，还有虚中夹实，实中夹虚的主次之分，以及虚实参半，虚多实少，实多虚少等复杂多变的临床病理特征。从而使具有“谨守病机”，辨证论治特色的中医治疗学在肾脏病的临床应用上，其内容十分丰富多彩。对此叶老常常强调：在肾脏病的治疗过程中，要总览全局，动态的把握疾病虚实的变化，分清虚实的性质、主次，辩明虚实的表里、上下。补虚不忘其实，泻实不遗其虚，治表不忘其里，治里不遗其表，或虚实同治或表里并举或上下齐观。虚实病机虽复杂，补泻治法亦百端，法随机转，方从法出，以收扶正祛邪、正胜邪却之效。

在各种肾脏疾病的发生发展过程中，实邪内蕴是其贯穿始终的病机，对疾病的演变和预后也具有重要的意义。所谓实邪是指有形之邪，举凡痰饮、水湿、溺浊、瘀血等皆属于此类。它如风、火、燥、寒，因其无形质可征，叶老谓为“虚邪”，其实邪之中，除湿邪既可内生又可外受之外，其他皆为脏腑功能在致病因素作用下产生的病理产物。其一经形成，又反过来直接或间接地作用于脏腑组织，导致脏腑气血阴阳的进一步损伤，使脏腑功能的失调进一步加重。叶老认为：在肾脏病的临床上，尤其以水湿、溺浊和瘀血之邪为害最为常见。而水湿、溺浊、瘀血对脏腑功能和形质的损害，虽各具其特点，但亦具有共性，主要表现为以下几个方面：①阻滞气机、阻碍气化，进一步导致脏腑功能的失调甚至丧失。②滞塞经络、壅滞气血，是引起和加重血瘀证的重要因素。③蕴积日久，化热生毒，而又同时具备毒、热致病的特点。④相互滋生、交相济恶，使病机更加复杂，病情日趋危重。由此足见实邪内蕴是肾脏疾病不断进展，肾功能迅速坏转的重要因素，并且贯穿于肾脏病发生、发展和恶化的全过程。因此，叶老常常强调，在肾脏病不同时期、不同阶段的治疗上均要恪守祛邪为先的原则，堪称是肾病治疗之真谛。

阴阳失调是临床肾脏疾病的病理实质和关键。其主要表现在病位的浅深、病性的寒热和肾关开阖失度等方面。“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”《素问·至真要大论》成为肾脏病治疗的重要内容。平调阴阳作为治疗原则来看不外去其有余，补其不足两个方面。去其有余，即去其阴阳之偏盛。肾中阴或阳任何一方的过盛、有余，都会引起脏腑寒热（实寒实热）的偏胜和肾脏气化功能的失调。故去其有余，或温或清，意在阴阳以平为期。然而，肾为元阴元阳寄寓之所，治用温、清之时当求温而无燥，清而无凝，以防有伤阴、遏阳之弊。如临床上叶老治疗阴寒凝滞之水肿，常用辛通温散之桂枝，而不喜温热燥烈之姜、附；治疗湿热浸淫之热淋，习用土茯苓、滑石、鱼腥草、白花蛇舌草等寒凉清解之药，而少用大苦大寒之黄柏、黄连，皆具此意。补其不足是补其阴阳之偏衰，肾中阴阳之任何一方不足，亦表现为寒热的偏颇（虚寒虚热）和肾藏精、主水的功能失常，故补其不足，或温阳或滋阴使阴阳归于平和。但肾中阴阳在相反之中又有相成之妙，对立之中又具互根之机。所以古人提出“善补阳者当从阴中求之，善补阴者当从阳中求之”，常为叶老所推崇。叶老在临床补阳之时每佐以养阴之品，滋阴之时常辅以温阳之味，以收“阴得阳助而泉源不竭；阳得阴生而生化无穷”之功。

急则治其标，缓则治其本。叶老在肾脏病临床上亦遵循这一治疗原则。如邪实为标，正虚为本。在急性肾炎或慢性肾炎的急性发作期，每以邪气盛实为主，不急去之，恐变生它端。验之临床，慢性肾炎常因急性感染而导致肾功能急剧恶化。故急则治其标，以祛邪为主。慢性肾炎的恢复期或慢性肾衰竭的缓解期，常以正虚为主，病势较缓，缓则治其本，当以扶正为主。又如新病为标，旧病为本，临床上肾病综合征患者常因精微漏泄，正气亏虚而引起湿热毒邪窜入溺孔，并发尿频、尿急、尿痛之尿路感染.则急当清热、利湿、解毒以控制尿路感染，其后再补肾摄精治其本；慢性肾衰竭每因脾肾衰败，溺浊潴留，入血窜脑而合并神昏谵语之尿毒症脑病，则急施芳香开窍法以通窍醒神，然后再补肾健脾以治其本。此外，在肾脏疾病的病程中亦常出现虚实错杂的病候，且一时虚实主次不分，标本缓急难断，在治疗过程中当标本兼顾。如肾病综合征之脾虚湿胜之水肿，慢性肾炎之肾虚络瘀之血尿，叶老常以健脾与利水并行，补肾和化瘀同施。如此虚实并举，补泻同行，以收标本兼顾，正复邪去之效。

在肾脏病发生发展过程中，正气亏虚和邪气盛实并不是孤立存在的。每多出现因虚致实，因实致虚的病理机转从而形成虚实错杂互见的复杂局面。这种虚实互见之病理可出现在肾脏疾病的不同时期和不同阶段，成为贯穿肾脏病始终的基本病理。因此，叶老从肾脏病虚实互见的病理特点出发，对虚实兼顾的治疗原则给予充分的重视，并在临床上大加发挥。主要体现在两个方面，一是攻而无伐，补而无滞，如急性肾炎患者，每因风水相搏而致颜面水肿，并迅速泛及全身。叶老常以防风、苏叶、荆芥、浮萍等轻宣透达之品，以疏风邪、宣肺气、启上闸、开支河，以平水风相激之势。即使对合并有胸腹水的患者，叶老也不用甘遂、大戟、芫花等逐水之剂，以图一时之快，而以上药合五苓散以化气行水。意在祛邪无伐正气；又如慢性肾炎肾病综合征每因素体阴虚、病程迁延、久用渗利以及温热药和激素之药毒伤阴等，导致肺肾阴虚，叶老常以沙参、麦冬、旱莲草等清润之品，恰如甘露之滋；而绝少用生、熟地之厚浊之味，以杜膏脂之腻。旨在扶正不助邪气。且扶正之时，叶老最忌一味蛮补，而致中焦输化不及，壅滞气机，导致肾病加重。二是寓攻于补，寓补于攻。以期祛邪而不伤正，扶正而不留邪，如慢性肾衰竭每因脾肾衰败而溺浊内聚，导致脾胃升降逆乱，叶老常于党参、白术健脾、肉苁蓉、菟丝子补肾之中，更以苏叶、黄连和胃化浊，大黄通腑泄浊，如此攻补兼施，寓攻于补，使邪去而无正伤之虞，正复更有祛邪之力。又如慢性肾衰常因浊邪犯胃，影响脾胃的生化而有不同程度的贫血，叶老习用鹿角胶、阿胶、冬虫夏草等血肉有情之品滋补阴血，更益建曲、山楂、麦芽、谷芽等消导之药以助脾胃之运，行补药之滞，以上攻补并行，寓补于攻，使正复而无留邪之害。

多数肾脏疾病的病程冗长且每因肾失封藏，精微外泄，正气虚损而极易感受外邪，进而导致肾脏病的复发或加重。另外，水湿、瘀血、溺毒等虽是肾脏病过程中脏腑功能失调的病理产物，但其一经形成，又反过来直接或间接作用于脏腑，成为新的致病因素，导致脏腑气血阴阳的进一步损伤，使脏腑功能失调渐次加重。从而加速肾脏病的发展进程，甚至出现兼、变证。有感于外邪、水湿、瘀血、溺毒等在肾脏病发生发展过程中所起的重要作用。叶老对临床上邪气盛实而正虚不甚者，常主张以祛邪为先，力争将邪实对肾脏病造成的不利影响减少到最小程度。如慢性肾炎、肾病综合征以及IgA肾炎等，因外感而复发或加重者，应以祛邪为急务，并常以疏散风邪、清热解毒、宣畅肺气诸法并施，以迅速驱逐外邪，及时控制病情。在对病邪性质的诊断上，叶老颇有匠心独运之处，叶老认为，外邪诊咽（喉），淡红者为风寒，鲜红者为风热，紫红者为热毒；内邪查舌，舌苔厚腻或水滑者为水湿内聚，厚腻污浊者为溺毒内潴，舌质紫暗或有瘀斑、瘀点、舌下脉络迂曲、盘虬者为瘀血阻络。在肾脏病的临床上不论是急性肾炎还是慢性肾炎，不论是小球疾病抑或小管疾病，但见舌苔黄厚而腻，则总以清热化湿为第一要法，待苔腻已化，湿热渐清，方议他法。在慢性肾衰竭的治疗过程中，叶老更注意果断地采用祛邪为先的治疗原则，及时纠正导致肾衰进展的可逆性因素，如风热客于咽喉（上呼吸道感染），湿毒窜入溺窍（尿路感染），水气上冲于脑（高血压），浊邪内乱胃肠（消化道功能紊乱）等。通过对上述诸多因素的迅速、有效的治疗，对延缓肾衰竭的发展进程，争取病情的长期稳定具有十分重大的意义。

叶老还十分重视治未病，强调未病防病，既病防变。如对肾脏病患者常予玉屏风散补气固表，以抗御外邪入侵。对已受邪侵者，每以去邪为急务，防止邪气生变。由此可见叶老胸怀韬略，身手不凡之一斑。

叶老认为中医药治疗危急重症的科研思维方法，要点有四：①吸取古今成功经验，在中医理论指导下，确定先进、新颖的科研方向；②按中医理论辨证立法遣方，搞好具有科学性、严密性的科研方案；③注意改革剂型，投药效果，提高疗效以保证制剂的安全性和重复有效性；④使临床观察和实验研究紧密结合，才能把中医急重症研究提高到一个新的高度。叶老带领的团队从1979年开展“中药结肠灌注液Ⅰ号”治疗急重性肾衰竭的研究，意在研究一种高效、安全、价廉、便于基层推广的中医药治疗方法。于1984年全面完成处方设计、药物剂型、动物实验及临床研究等工作，为中医药治疗危急重症开辟了新的途径：

急性肾衰竭的防治是急救医学中急需解决的课题之一，据国内外文献报告，其病死率约为50%。国内外对本病的药物疗法进行了大量的研究，但迄今尚未取得令人满意的成功，故目前仍缺乏高效药物治疗。透析疗法是现代医学治疗急性肾衰竭的有效的替代疗法，由于该疗法需要设备，操作复杂，病员经济负担大，并发症较多，故目前经济负担较大。祖国医学对急性肾衰竭的病理病机认识更为深刻，中医在防治急性肾衰竭上发现了一些有苗头的药物及方法。如采用通下法治疗急性肾衰竭少尿期取得一定疗效。大黄为通下法的主药，多数医家认为大黄苦寒峻下，能通腑泄浊，排除肠内毒素，清肠通便，清热解毒，从而达到治疗目的。我们认为通下法能使病邪有出路，使堆聚在人体的水分和废物能从肠道排出，有助于使病人渡过少尿、无尿这一危重阶段，这是治疗急性肾衰竭的辅助疗法之一。但是大黄治疗急性肾衰竭的作用不仅是“泄浊”，更不能简单理解为腹泻疗法而忽视了大黄“推陈致新亦和五脏”的作用。故在中医药治疗急性肾衰竭的科研中，我们吸取古代成功经验及近年来国内、外的进展情况，在中医理论指导下，在制定科研方案时注意先进性、新颖性，对中药复方中的大黄有意限制其结合蒽醌的含量（致泻成分），来全面研究大黄的有效作用，提高救治急性肾衰竭的水平，已经研制出肾康注射液、肾衰康灌肠液、肾康栓剂等系列国家新药，已成功投产，肾康注射液是目前唯一一个用于治疗慢性肾衰竭的注射液，肾衰康灌肠液是目前唯一同时用于急性肾衰竭和慢性肾衰竭的中成药制剂。

中医药学具有完整的学术体系，独特的思维方法和丰富的临床治疗经验，按照中医理论和原则进行辨证立法遣方才能突出中医特色，才能使治疗更切合急性肾衰竭的特点。叶老认为急性肾衰竭具有起病急、变化快、病情重的临床特点，其所出现的某些“症候”，如发热、出血、肌衄、昏迷、抽搐等均属于“热毒”“血瘀”证的范畴。由于邪毒壅盛、气血耗伤，而导致脏气衰败。故急性肾衰竭是以邪实为主的病证，实多起于瘀滞，在瘀滞加重的基础上促进病情转急转危、最后出现脏气衰败。因此急性肾衰竭当以祛除邪毒为主，按本虚标实论治，循“清热解毒”“活血化瘀”“益气利尿”治则组方，才能使治疗更切合急性肾衰竭的临床特点。

临床科研设计必须强调科学性、严密性，可靠的诊断标准，严格随机对照和统一疗效评定标准。无论是中医的临床研究，还是西医的临床研究都应具有确切可靠的诊断标准。中、西医两种诊断标准，各有特点，各有所长。对急性肾衰竭所出现的症候，按中医传统的临床诊断，则分类繁多，有以疾病命名，有以证候、病机等命名，至今尚未形成统一的诊断规范，故其可变性较大，叶老采用了中西医双重诊断和评定疗效的方法。因为这能与国内国际通用的诊断规范和指标相吻合，有了这些通用的规范检查结果，对阐发中医的理法特色，有助于提供具有说服力的客观数据。因此叶老除采用中医临床诊断辨证外，还严格按照国内外诊断急性肾衰竭较先进的统一诊断标准进行。我们认为，当前在中医急症科研中，必须重视和强调中医急重症的诊断、疗效评定规范化，才能进一步提高中医急重症研究的质量和技术水平。

急症就要着眼于“急”，对于危急重症要抢时间，争速度，保证投药效果，提高疗效。在中医急症工作中不少危急重病人口服中药比较困难，尤其是急性肾衰竭病人，因此我们认为有必要改变给药途径。采用中药结肠灌注法进行治疗能使中药通过结肠壁迅速吸收而起全身治疗作用。同时又有助于本病少尿期时能更好地掌握病人出入液量的平衡，减少并发症。“中药结肠灌注液Ⅰ号”是遵循中医理论，以中医的辨证论治为依据，既保留中医复方的特色又以现代先进技术工艺进行生产的，故保证了该制剂的安全性和重复有效性。

要使临床获得的成果更具有说服力，必须有实验研究作依据。因此，急性肾衰竭的科研在临床取得疗效的基础上，又开展了实验研究，证明“中药结肠灌注液Ⅰ号”治疗急性肾衰竭主要是吸收后的全身性作用。对氯化汞、甘油及藏红花所致小鼠、大鼠、家兔的中毒性及缺血性急性肾衰竭，均有明显的防治效果和明显保护作用，能明显降低实验动物血清尿素氮及肌酐含量，使尿量增加，并能增加肾血流量，明显改善肾微循环。病理观察可见动物肾小管坏死程度明显减轻，管腔内管型减少，坏死的肾小管再生修复增强，细胞再生更完全，脾T区淋巴细胞的增生更明显，可明显降低实验动物的死亡率。故“中药结肠灌注液Ⅰ号”是治疗急性肾衰竭的一种新型药物制剂和方法，为中医药治疗危急症开辟了新的途径。

叶老认为，若肾病综合征尿蛋白长期在“+++”以上，主张应中药配合激素进行治疗，并在长期肾脏病临床实践中，通过反复的摸索研究，在激素的使用方法上形成了个人独到的经验，自成一家之言。其具体用法是，一般选泼尼松，成人剂量为1mg/kg体重，小儿为1.5～2mg/kg体重，清晨一次顿服，维持治疗8周（一般2月，难治性肾病可治疗4月），然后开始减量。以成人为例，单日仍口服泼尼松1mg/kg体重，双日统一减为泼尼松20mg，然后每1个月只需减单日（即高剂量）泼尼松50mg，直至单、双日泼尼松用量相同，均为每日20mg。然后再每3个月减泼尼松5mg，直至停药。叶老采用这样一个规律的标准激素疗程，一般至少需一年半以上的时间。这样使用激素，经反复临床实践经验，一般复发率较低，而且疗效满意，副作用很少发生。

（二）肾病用药特色

肾病多病程较长，病邪日久入络，潜伏于内，气血瘀滞而不畅，故肾病多病情顽固，不易根除。叶老认为虫类药物，善于搜剔逐邪，通经达络，直达病所。故在肾病蛋白尿治疗中善用地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、水蛭等通经活络，搜剔余邪，获效甚捷。肾病除蛋白尿经久不消外，还常表现为血压偏高，多因肝阳上亢，肝风内动所致。而地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等不仅搜剔逐邪，通经活络，有利于尿蛋白的消除，而且还能平肝息风止痉，对肾性高血压有着良好的治疗作用。因此叶老在肾病治疗中虽善用虫类搜剔通络，但更注重选用兼有平肝作用的虫类药息风止痉。人身气血的运行，水液的流止，全赖乎气的推动，而气的疏行，莫不依赖于肝。肝肾同源，共居下焦，二者关系密切，故治肾又不能忘肝。所以叶老善用虫类平肝药治肾病，除对蛋白尿、肾性高血压有良好的治疗作用外，还寓有深意，发前人之未发，大胆将平肝药用于肾病治疗不乏创见，并为我们攻克肾病顽疾提供了有益的尝试。

肾病之初，因三焦气化功能失常，即有肾络痹阻，瘀血内生。加之湿邪内停，阻滞气机，而使瘀血更甚。“血不利则为水”，血病及水又能进一步加重病情，且可使水湿泛滥肌肤。肾病日久，正气亏虚，气无以帅血，也可进一步加重瘀血。另外。肾小球本身就属毛细血管丛，肾小球一旦发生病变当必有瘀，且肾病又与高凝状态密切相关。所以叶老在肾病治疗中又特别注重活血化瘀法的运用，认为若不疏其瘀滞，除水肿、蛋白尿顽固难消外，元气终不能复。主张将活血化瘀法贯穿在肾病治疗的始终。对难治性肾病，蛋白尿经常反复，日久不消，还强调必须加大活血化瘀药的用量。常用丹参、红花、川芎、桃仁、益母草等药并举，且丹参、益母草每每用至30g，量大力宏，活血通络，祛瘀生新。除口服给药外，还可静脉点滴肾康注射液以加强其活血化瘀作用，必要时还可加用双嘧达莫、阿司匹林肠溶片、肝素钙等西医抗凝活血药。叶老认为肾性高血压或高血压肾病，除肝阳上亢外主要是气血瘀滞，运行不畅。对此除平肝潜阳外，强调必须加强活血化瘀治疗，瘀血除而脉络畅，气血达而血压降。即使是肾性贫血，除补益脾。肾外，也强调加强活血化瘀，并特别喜用酒大黄，除通腑泄浊外，还可活血通络，推陈致新。

叶老常强调肾病是一慢性经过，病程较长，且患者正气不足，极易感受外邪。恰当处理本虚与标实之间的矛盾，注意标本缓急相当重要。并一再告诫，标证急者应先治标，邪气实者先祛邪，一般待邪退标除后，再着手本证的调理。对肾病常因外感而复发或加重者，先应驱除外邪，主张应疏散风邪、清热解毒、宣肺止咳三法并施。常用药：金银花、鱼腥草、板蓝根、射干、马勃、荆芥、防风、桔梗、苦杏仁、紫菀、冬瓜子、生甘草等。方中金银花、鱼腥草、板蓝根常常用至30g，量大力专，一般服2～3剂即能迅速控制病情。对肾病患者出现尿频、尿急、尿痛，尿检有白细胞或脓球，常施以大剂清热解毒、利尿通淋药，并常加用西药抗生素，以迅速控制尿路感染。叶老在长期临床实践中还发现，患者舌质常代表本证，舌苔常代表标证。故临床上不论是蛋白尿、血尿，还是肾炎、肾衰患者，若见其苔黄厚而腻，口干口苦，则先以清热化湿为主，药用藿香、佩兰、薏苡仁、白豆蔻、黄芩、龙胆草、栀子、法半夏、茵陈、金钱草、车前草、滑石等。待湿热渐清，舌苔已退再着手本证或标本兼治。如此缓急有序，标本不乱，故能力挫病势，稳中见效，顽疾自有向愈之望。

肾病多因外感湿热之邪而发病，湿热停滞体内日久势必化火伤阴，加之激素及利水药的运用，伤阴则在所难免。故叶老在肾病治疗中除强调邪实必先祛邪外，还应注意湿热易伤阴液的特点。若发现患者虽舌红、苔黄厚腻，但苔有裂纹，或苔仅居中央，边尖少苔而燥，或苔有剥脱，则在利湿清热的同时，配用养阴药。对肾病的治疗除注意利湿清热外，更善于养阴护津。因湿热与阴虚这一对矛盾在肾病病机演变过程中相当普遍，而化湿利水不利肾阴的恢复，滋肾养阴有碍于湿热的化除，对此叶老常根据患者湿热与阴虚偏重的程度不同，分别加用清热利湿和滋养肾阴药于一方，育阴利水，标本兼顾。常用药：北沙参、黄柏、知母、石斛、天花粉、黄芩、栀子、白茅根、薏苡仁、赤小豆、车前草、金钱草、滑石等。且北沙参每用至30g，如是则湿热除而阴不伤，肾阴充而湿不增，邪祛正复，肾病不难向愈。

注意多途径多方位综合治疗，又是叶老在肾病治疗中的一大特色。因肾病多经年累月，虚实互见，寒热共存，病机错综复杂，并非单一治法所能独任。故叶老在慢性肾衰治疗中，除辨证施以中药汤剂外，还常以肾康注射液静脉点滴，同时还以肾衰宁灌肠液保留灌肠。对肾炎蛋白尿的治疗，除汤剂及肾病口服液外，常以赤小豆、芡实、金樱子、地龙、僵蚕、全蝎、丹参、川芎、红花、黄芪、肉苁蓉、党参、车前子等研末冲服或炼蜜为丸服用。同时还常用黄芪、白术、赤小豆、金樱子、地龙、僵蚕等与乌鱼或鲤鱼共炖，吃鱼喝汤辅以食疗。对肾炎血尿及尿路感染患者，常以白茅根、仙鹤草、茜草、大蓟、小蓟、败酱草、金钱草、车前草、蒲公英、紫花地丁草、野菊花等煎水代茶服用。对肾病大便秘结患者，常以女贞子100g，生何首乌、肉苁蓉各200g，浓煎成糊状加蜂蜜500g（糖尿病肾病患者加香油150g）调匀频服。

叶老除特别重视中医辨证施治外，还充分发挥西医在控制感染、降压、降糖、纠正酸中毒及电解质代谢紊乱等方面的优势，及时配合有关西医抗生素、降血压、降血糖等药物治疗。对难治性肾病，尿蛋白长期在（+++）以上，叶老除中医辨证治疗外，也注意配合激素，突出中西医之长。不但能迅速控制病情，而且还能明显减少激素的副作用，对巩固疗效，防止病情反复都有明显的疗效。对缺乏临床表现，仅尿检有异常的肾病患者，常根据有关化验结果来选药治疗。如蛋白尿常用芡实、金樱子、赤小豆、地盘、僵蚕、全蝎；血尿常用女贞子、旱莲草、白及、白茅根、仙鹤草、大蓟、小蓟等；脓尿（包括白细胞尿）常加用土茯苓、黄柏、蒲公英、紫花地丁草、败酱草、野菊花等，常收卓效。另外，叶老在肾病治疗过程中，还常借助有关西医的病理机制来开拓中医的治疗思路。如对糖尿病肾病，西医认为除血糖升高外，主要是微血管障碍。叶老对该病的治疗，除滋肾养阴外，注重加强活血化瘀治疗。由于思路正确，故获效迅捷。这些年来，叶老潜心研制的肾康注射液、肾衰宁灌肠液、肾病口服液及免疫调节冲剂等新药制剂，不仅严格依据中医立法组方遣药，同时还注意依据不同病种的西医病理机制来指导新药的开发研制。

三、临床经验

（一）慢性肾小球肾炎

蛋白尿是慢性肾炎的常见临床表现之一，以反复发作、经久不消为特征。对此叶老多从脾肾亏虚、湿热瘀血阻滞、气化失司立论，常以补益脾肾，收涩固摄，兼清化湿热活血通络进行治疗，基本方为水陆二仙丹化裁而成的自拟消白1号方（由茯苓、白术、薏苡仁、芡实，川芎、红花各15g，地龙、僵蚕各20g，全蝎12g（冲服），金樱子、赤小豆、车前草、丹参各30g组成），并在此基础上根据临床表现不同拟定了消白Ⅱ、Ⅲ号方。消白Ⅱ号方以清热化湿为主，由藿香、佩兰、薏苡仁、白蔻仁、法半夏、黄芩、栀子、芡实各15g，龙胆草6g，茵陈、地龙、僵蚕各20g，全蝎12g（冲服），金樱子30g组成，适用于以口干口苦、纳呆、恶心、脘腹痞满、舌红苔黄厚腻，证属湿热内停为主者。消自Ⅲ号方以养阴清热为主，由北沙参、白茅根、赤小豆、金樱子、丹参各30g，黄柏、知母、黄芩、栀子、薏苡仁、芡实、川芎各15g、地龙、僵蚕各20g组成，适用于舌红少苔或舌红苔黄腻而有裂纹、口干喜饮等兼有肾阴亏虚或阴虚夹有湿热者。叶老对肾炎出现蛋白尿者多用以上3方为基本方，并根据患者兼症不同，随症加减用药，若肺脾气虚者加黄芪、党参各30g；肾气不足者加肉苁蓉、菟丝子各20g；瘀血阻滞者加益母草30g，桃仁、红花各15g；肝阳上亢，血压偏高者加天麻、钩藤、刺蒺藜各15g，夏枯草30g。同时，还根据患者主要症状不同，随症用药，若浮肿，尿少明显者加泽泻、猪苓各20g，车前子30g，桂枝6g利尿消肿，咽痛明显者加川断、桑寄生、狗脊各15g，延胡索30g（研末冲服）益肾强腰；夜尿多者加苁蓉、菟丝子各20g，桑螵蛸15g益肾固摄；心悸气短者加太子参、丹参各30g，麦冬15g，五味子15g宁心定悸；若蛋白尿经久不消，病情顽固，叶老主张加强活血化瘀治疗，除常用丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、僵蚕、全蝎等随症加减外，常以蜈蚣2条研末冲服，并配合肾康注射液静脉点滴；亦可用低分子肝素、双嘧达莫等药进行治疗。

此外，叶老十分重视食疗及丸散剂的配合，强调多途径综合治疗，其食疗方为黄芪、赤小豆、金樱子各30g，白术15g，地龙、僵蚕各20g，与鲢鱼或鲤鱼共炖，吃鱼喝汤。丸散剂以消白I号方为主，结合患者脉症加减用药。若难治性肾病尿蛋白长期在“+++”以上，叶老主张配合激素治疗，其激素用法是：泼尼松用量以1mg/kg（儿童1.5mg/kg）计，先服8周（最长16周），然后双日减为20mg，单日按原剂量每月减少5mg。单日减至20mg后，每3月减5mg。此疗法配合中药，不但副作用小，且复发率低，疗效巩固，易于疾病的根除。

【验案1】

张某，男，31岁。1997年4月16日初诊。

刻诊：患者2年前因感冒后出现眼睑及面部浮肿，渐延及四肢，尿检发现尿蛋白（++++），管型（++），诊为原发性肾病综合征。曾用激素冲击治疗，泼尼松最大量每天用至60mg，现已减为30mg。目前浮肿已不著，但尿检持续异常，故始来求中医治疗。症见：满月脸，颜面痤疮密布，尿黄多沫，手足心热，汗多，足踝轻度浮肿，舌暗红苔黄厚腻，脉滑数。尿检：尿蛋白（+++），红细胞0～4，24小时尿蛋白定量3.67g/24H，血清白蛋白25g/L，球蛋白23g/L；胆固醇6.0mmol/L，甘油三酯1.1mmol/L。

诊断：尿浊——湿热瘀结，内风暗动。

治则：清热化湿，通络息风。

处方：

14剂，日1剂，水煎服，100ml一次，日三次。

4月30日二诊：患者口苦口黏、恶心、脘痞纳差等症基本消失，足踝浮肿不著，舌苔已退，但舌质暗红少津，仍痤疮散见，溲黄有沫，手足心热，汗多。尿检尿蛋白（++），24小时尿蛋白定量1.98g/24h。病人湿热已退，阴虚火旺渐露。

在治守原意的基础上，当以泻火养阴，活血化瘀，息风通络为主。

药用：

5月16日三诊：痤疮不显，手足心热、汗多较前明显减轻。尿检尿蛋白（+），24小时尿蛋白定量降至0.42g/24h，血清白蛋白升至32g/L。守法继进，上方去薏苡仁、半枝莲，加芡实15g，金樱子30g，并开始撤减激素坚持服药治疗3月后，患者尿蛋白完全转阴，病情完全缓解。

【验案2】

患者，男，54岁，2012年5月15日初诊，患者不考虑行肾脏穿刺活检，前来就诊，既往有慢性肾炎病史。

刻诊：患者反复双下肢水肿3年，全身水肿，头面部浮肿，晨起缓解，体态偏胖，纳差，全身乏力，口干，汗出，易感冒，小便少，大便调，舌质淡红有瘀点、苔白滑、边有齿痕，脉沉。检查血清白蛋白28g/L，24小时尿蛋白定量2100mg/L，肾功正常。

西医诊断：慢性肾小球肾炎。

中医诊断及辨证：水肿——脾肾气虚，风湿内蕴。

治则：健脾清热，疏风除湿。

处方：

14剂，每日1剂，水煎成300ml，分3次口服，加用利尿剂。

复诊：全身水肿缓解，下肢水肿明显缓解，纳可，全身乏力，小便可，大便2次/天，舌质淡红有瘀点、苔黄微厚，脉细。检查血清白蛋白30g/L，24小时尿蛋白定量1500mg/L，肾功正常，停止利尿剂，24小时尿蛋白定量1054mg/L，继续中医药治疗；

处方：

14剂，每日1剂，水煎成300ml，分3次口服。

后定期复诊，嘱其低盐饮食，谨防感冒。

叶老认为血尿的形成主要与肾阴亏虚、湿热下注、血热络损有关，故治疗常以滋肾阴、清湿热、凉血止血为主，以旱莲草、白茅根、白及、仙鹤草、地榆、金钱草、车前草、石苇各30g，女贞子、大蓟、小蓟、槐花、黄柏各12g，茜草20g为基本方，随症化裁，并以白茅根、仙鹤草，旱莲草各30g，茜草20g，大蓟，小蓟各15g煎水代茶饮，忌辛辣食品，配合治疗常收效明显。因肾脏病大多病程长，患者抵抗力低下，故常外感致病情加重或反复，对此叶老主张先治外感为主，药用金银花、鱼腥草、板蓝根各30g，射干、马勃、防风、桔梗、杏仁、冬瓜仁、紫菀、黄芩、法半夏各15g，荆芥12g，生甘草6g。该方是叶老数十年临床经验的结晶，对肾脏病合并上呼吸道感染而见鼻塞流涕、咽痛咳嗽等症有立竿见影之效；外感解除后，再针对血尿及蛋白尿治疗。等尿检示蛋白尿与血尿并存，叶老一般同时施两方，一以治蛋白尿为主，另一以治血尿为主，请患者交替服用以兼顾全面，此乃叶老治疗肾脏病又一特色。

肾病血尿病机上属热（实热、虚热）伤膀胱、肾之血络，或瘀血、结石阻塞经脉，或气血虚弱，导致血液于脉络之外，随尿而出，临床应紧扣以下辨证重点选药定方。

实证多由风热、热毒、湿热、砂石、瘀血犯及下焦，肾、膀胱之脉络损伤而出现尿血，伴见发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛，常见于血尿初期（急性期或发作期）。虚证以气虚、血虚、阴虚（生内热）多见，尿红细胞（显微镜检查）持续存在，伴见腰膝酸困，胸闷气短，头晕乏力，汗出等全身症状；血尿后期（慢性期）除尿血外，因肾虚水摄，浊毒内积，病变累及脾、肺、脾虚气血生化之源不足，统血无力，肺气虚营卫失和，卫气不合，易于外感，临床可出现便血、吐血、衄血、紫斑，或咽痛、关节疼痛，且反复发作，时轻时重。

血尿初期由风热、热毒、湿热所致，多见发热、咽痛、关节疼痛，或尿频、局部烧灼感，属实热证；血尿后期，脾肾虚亏，多见午后低热、腰膝酸软、畏寒、自汗或盗汗等属虚寒证。

实证、热证病位多在膀胱，临床依据尿红细胞形态检查判断血尿之来源，但在血尿急期（急性期、发作期），即使红细胞出现多形态改变属肾小球性血尿，亦应视其病位在膀胱；虚证、寒证病位多在肾。在膀胱者宜用清利法，在肾者多用温补法。

肾病血尿见于多种泌尿系疾病，如：IgA肾病、肾小球肾炎、尿道结石、泌尿系感染及继发性肾病等，采用现代医学诊断技术，分病种给以中西医结合治疗，常取得良好的疗效，如IgA肾病，以血尿症状为主，初期有外感症状宜解表清热，凉血止血，兼益气固表，后期外感症状消失，宜益气养阴，化瘀止血，疗效好且副作用小。

叶老在长期的临床实践中确立了肾病血尿一是“治”肾、膀胱，二是“和”血的治疗思路，“治”肾包括：清热（下焦）、利砂石、泻浊毒、涩肾精、益肾气；“和”血包括：活血、益气、养血、止血。治则有四：

一是清热解毒，凉血止血。本法用于血尿实热证或急性期，达到清实热，泄热毒，化浊排石之目的，常用药：金银花、蒲公英、紫花地丁、丹皮、茜草、大小蓟、萹蓄、瞿麦、苦参、金钱草、车前草。

二是泻浊活血，化瘀止血。本法用于血尿实证或后期血尿持续不消失者，常用药对：川芎、丹参、红花、赤芍、益母草、地龙、僵蚕、全蝎。

三是涩精补肾，收敛止血。本法用于尿血虚证或后期，常用药对续断、桑寄生、狗脊、芡实、金樱子、肉苁蓉、茜草、白及、仙鹤草。

四是益气健脾，养血止血。用于虚证及后期治疗，或伴其他出血者，常用药对：北沙参、黄芪，太子参、白术、阿胶。

治疗血尿之基本方：一实证（急性期）：土茯苓15g，白茅根30g，金钱草30g，败酱草30g，白花蛇舌草30g；二虚证（慢性期）：北沙参30g，黄柏15g，女贞子15g，旱莲草30g，白及30g，仙鹤草30g。

【验案】

张某，男，17岁，学生，2005年11月初诊。

刻诊：患者2004年体检发现血尿（++），后在成都市某省级医院检查，诊断为“IgA肾病”，予以中成药治疗（具体不详），症状缓解。因患者极易感冒，可达每月3次，每遇感冒则血尿加重，随转来诊。患者素体虚弱，畏寒易于感冒，以往有咽炎病史。每遇感冒，则血尿、咽炎症状加重。就诊症见：畏寒，多汗，神疲乏力，咽干，咽痒痛，腰痛，舌质红，苔少，脉浮数。查尿常规：镜下红细胞（++），潜血（++），未查见过尿中有蛋白。

辨证：阴虚内热。

治法：滋阴清热。

处方：

7剂，日一剂。

二诊，患者自诉上述症状均有好转，症状如前，尿常规：镜下红细胞（+），潜血（++）。表明药已中的。效不更方，待上二方服至28剂时，症状基本消失，舌脉如常，查尿常规（-），患者易感冒、咽喉不适症状大为好转。

处方：

7剂。同时，嘱患者预防外感，清淡饮食，避免剧烈运动。随访至今，近半年仅感冒一次，病情稳定。

糖尿病除血糖升高外，多有微血管障碍，叶老对糖肾病肾病的治疗多在滋阴的同时着重加强活血化瘀，使阴液充而虚火清，瘀滞除而脉络畅，使血糖易降，蛋白尿易消。药用北沙参、丹参、益母草各30g，黄柏、知母、花粉、石斛、黄精、桃仁、红花、川芎各10g，地龙、僵蚕各20g，全蝎12g（冲服），并适当选用降糖药物配合治疗因糖尿病患者免疫力低下，易合并尿路感染，治疗时应予以兼顾。叶老在长期临床实践中体会用半枝莲、白花蛇舌草（30g）同用有调节免疫功能的作用，必要时可在处方中加以运用。

对狼疮性肾炎的治疗，叶老特别强调激素的应用。因狼疮性肾炎在所有肾脏病中对激素最敏感，疗效最确切。特别是狼疮危象，患者以抽搐表现为主，更应采用激素冲击疗法。叶氏常强调对狼疮性肾炎应首先用激素结合中药控制蛋白尿，待蛋白尿转阴后再逐渐减量并维持。狼疮性肾炎患者需终生服用激素，不论肾功好坏都坚持激素治疗，这对缓解病情，巩固疗效有十分重要的作用。

高血压既是肾脏病的主症之一，同时原发性高血压病长期血压偏高也可导致肾脏病，临床上患者多以头晕目眩为主症，叶老认为这与肝阳上亢，脉络瘀阻有关。故治以平肝潜阳，活血化瘀为主，药用天麻、钩藤、刺蒺藜、菊花、黄柏、栀子、川芎、红花、桃仁、夏枯草、丹参、益母草、地龙、僵蚕，并配合降压药治疗以尽快控制血压，延缓病情。

叶老对痛风性肾病的治疗除注意加用祛风除湿通络药外，还常配用白术、天麻、杜仲、秦艽各20g，忍冬藤、海风藤、土茯苓各30g，威灵仙60g研末冲服或作丸剂服用对降低血尿酸常有显著疗效。对部分病情经常反复，血尿酸持续升高的患者，可配合其他控制尿酸的西药进行治疗。

【验案】

刘某，男，46岁，2010年5月18日初诊。

病史：患者因左足趾小关节红肿疼痛2年，加重2天，在当地医院就诊。实验室检查：血尿酸575μmol/L，肾功能正常；小便常规：蛋白（-），红细胞（+），白细胞（++），镜下白细胞17个/HP。给予对症处理（具体不详）后症状缓解，但是尿酸一直偏高，对别嘌醇过敏，口服治疗后出现皮疹、瘙痒。经对症处理后好转，为求中西医结合治疗，前来叶老门诊就诊。

刻诊：体型肥胖，左足趾关节疼痛不能下地，皮色翻红，肿胀，恶按，全身乏力，平时喜饮酒，喜食动物内脏，口苦咽干，小便黄，大便结，隔天1次，寐可但多梦，舌红边有齿痕、苔黄厚腻，脉滑。

中医诊断：痹证。

辨证：水不涵木，湿热瘀结。

治则：补水伐木，清热利湿，化瘀通络。

处理：健康教育、饮食指导。

处方：

14剂。每天1剂，加水1500ml，煎至300ml，分3次口服。

并给予碳酸氢钠，每次0.9g，每天3次，口服。金黄散外用敷疼痛处以活血凉血解毒利关节。

复诊：体型肥胖，左足趾关节疼痛明显缓解，全身乏力，口干，小便黄，大便可，每天2～3次，寐可，舌淡红边有齿痕、苔黄腻，脉滑。

处方：

14剂。每天1剂，加水1500ml，煎至300ml，分3次口服

经治疗2月后，复查小便常规正常，血尿酸降为365μmol/L，关节未再疼痛。嘱其低嘌呤饮食，多饮水，避免劳累，予芡实、茯苓、白豆蔻、薏苡仁食疗以除湿气。

（二）肾病综合征

中医学文献中无肾病综合征的病名记载，但根据其主要临床特征，可隶属于中医水肿、虚劳病的范畴。

叶老在长期临床实践中对肾病综合征的病因病机进行了深入探究，强调本病的形成有内外两方面因素，内因多为禀赋不足，或饮食起居失调，或七情过用，劳倦过度以及病后体衰等，导致肺、脾、肾三脏精气受损，功能失调；外因为风寒湿热邪侵袭。其中风先犯肺，肺失宣降，水道失调；湿易伤脾，脾运受阻，湿饮不化；寒喜中肾，损伤肾阳，气化失司。内外诸因参合互动，导致肺、脾、肾功能失常加重，水液代谢紊乱加剧，而引发或加重水肿。故水肿形成的机制主要责之于肺脾肾对水液代谢功能的失调。临床上，三脏相干，每常出现肾水上泛，传之于肺，使肺气不降，水道失调；或肺受邪侵，气闭水郁，水湿下流，损伤肾阳，阻碍气化，使水邪更盛；或脾虚不运，水湿壅盛，湿伤脾阳，久致肾阳亦衰；或肾阳虚衰，火不燠土，以致脾阳也虚，及致脾肾阳气皆衰，则可导致水肿加重。肺脾肾三脏在水肿的发病上形成了以肾为本，以肺为标，以脾为要的病机特点。其中以肾为主水之脏，在水液代谢中起主导作用，故为本病的病机中心。此外，叶老认为三焦为水液运行之道路，三焦气化功能的失常，可导致水道壅塞而引发水肿；另外，肝主疏泄，具有畅达气机，疏通水道的作用，肝气郁滞，也可使三焦气机不畅，决渎无权，而致水湿内停；亦需注意水、气、血三者关系，洞悉气行则水行，气滞则水停，以及“血不利则为水”，水不行则病血等气、血、水三者的病理联系。

叶老认为蛋白尿的形成以邪实为主，而邪实中又以湿热最为多见。湿热产生有以下几种因素：居处卑湿，或冒雨涉水，水湿之气内侵，或平素饮食不节，湿蕴于中，脾失健运，湿邪郁久化热而成湿热；劳倦过度，损伤脾气，累及肾气，蒸腾气化作用失职则水湿内生，郁而化热酿成湿热；素体虚弱，暗藏内湿之邪又感受风热，外热内湿相合而成湿热。因湿性重浊、湿性黏滞作用于疾病全程，成为蛋白尿反复发作迁延不愈的重要病理因素。叶老认为，“湿热不除，蛋白难消”。故治疗中非常重视清除湿热，并根据湿热轻重的不同，决定清热与祛湿孰重孰轻。

风为百病之长，有内风、外风之别。一是外感风邪而致肺气闭郁，宣降不利，肺气上输之精气不得归于肺而布散全身，径走膀胱形成蛋白尿。风邪入络，气血痹阻，且肾虚为本，病久入络，血行不畅，终致肾虚血瘀证，瘀血内阻，行血不畅日久，风从内生，此为血瘀生风。《内经·水热穴论》曰：“勇而劳甚，则肾汗出，逢于风……名曰风水”，其临床表现与肾炎相似。风邪与蛋白尿关系的另一个证据就是大量蛋白尿的患者尿多泡沫，尿中泡沫多辨证为属风。虽然古人当时不能发现蛋白尿，但从现在的角度推测，肾炎水肿出现蛋白尿就是理所当然的了，风邪导致蛋白尿的机制自在不言之中。叶老认为风邪鼓荡，气机壅遏，三焦气化不利，肺脾肾脏功能失调则水湿痰浊易生；湿浊内阻，血行不畅则瘀血内停。风邪盘踞不散，日久入络，血脉失和，再加痰湿瘀血留内，气血瘀滞更甚，而肝藏血，“为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之”。血脉瘀滞，肝无所藏，阴血不足，肝失濡养则肝风易动。内风不但与外风同气相求，而且与肝风也同气相引，故肾炎蛋白尿病人小便多有大量泡沫，也为风动之象。即使该病进一步发展到肾衰尿毒症晚期阶段，除浮肿、血压持续偏高等表现外，也常见有肌肤瘙痒、四肢抽搐、痉厥等风彻表里及肝风内动之表现。在肾炎蛋白尿中，内风肆虐主要包括风邪入络、肝风内动及风与湿浊痰瘀相互胶结为患等几种情况。鉴此，按照中医审证求因，依法遣药组方的原则对内风肆虐为患的治疗药物须满足以下几方面的条件：不但要能入络搜风、祛风于外，而且要能平肝息风、平肝潜阳；同时还要能息风涤痰、蠲化湿浊，而且还要能搜风通络、活血祛瘀。对此，叶老认为若泛泛选用一些草木之品显然达不到上述组方用药的要求，惟有选用专入肝经，善于搜风剔邪、息风化痰、活血通络的虫类药物，方能直达病所，将潜伏于内的风痰瘀血之邪，深搜细剔、逐出于外。对此，叶老在肾炎蛋白尿治疗中常从平肝息风药下手，且特别擅长于地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类搜风、息风之品，活络化痰，剔逐余邪。如是遣药组方，选用平肝息风止痉类药，除对蛋白尿及肝风暗动所致的肾性高血压有很好的治疗作用外，又因人身气血的运行、水液的流止，全赖乎气的推动，而气的运行，莫不依赖于肝；且肝肾同源，共居下焦，二者关系密切，治肾又不能忘肝，所以叶老善用虫类平肝药来治疗肾炎蛋白尿寓有深意，匠心独运，发人深思。风邪在肾炎蛋白尿发生发展过程中起着极为重要的作用，其中尤以内外合风、邪风鼓荡、风邪入络及肝风内动为病机核心，特别是风邪与水湿痰浊瘀血相夹为患，形成恶性循环则使肾炎蛋白尿病人病机更趋复杂，治疗更加棘手，使病情缠绵，反复发作。所以说“风邪不除，蛋白难消”。

中医认为久病必瘀，故治经久不愈的蛋白尿很重要。叶老认为瘀血与痰、湿、水、饮同为人体疾病过程中的病理产物，同时又是致病因素，其互为因果是导致蛋白尿难治的一个重要原因。其基本病机是：湿邪内停阻滞气机，血行不畅；疾病迁延日久，久病入络故多兼瘀滞。久病多虚，正气不足，气虚无以推动血行进一步加重瘀血，另外瘀血的形成与疾病的高凝状态密切相关。治疗上叶老在重视活血化瘀的同时不忘扶正固本，多采用补虚泻实相结合的原则，使瘀滞除而蛋白消。叶老认为“水积之处，必是气滞之所；气结之地，必是血瘀之乡”，故可因水肿而引起血行不畅，此即所谓水病及血。常用活血化瘀药有：川芎、丹参、红花、桃仁、益母草、怀牛膝、川牛膝，瘀血甚者选用水蛭；扶正多从脾肾着手，常用中药有：黄芪、白术、太子参、杜仲、续断、桑寄生、北沙参、旱莲草、女贞子等，已有肾功能不全的患者辨证以阳虚为主，多以菟丝子、肉苁蓉、巴戟天等温肾助阳以扭转病势。“血不利则为水”，大部分蛋白尿患者的水肿表现较为明显，活血化瘀药中配合较大剂量的利水之品如车前草、泽泻、猪苓等，标本兼治。

蛋白质归属于中医学“精气、清气、精微”范畴，然精气为水谷精微所化生，来源于脾胃，故称脾为后天之本。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”脾虚失其统摄，脾不摄精，精气下泄；脾虚运化无力，水湿内停，困于中焦，脾不升清而清浊俱下，精微下注，从而形成蛋白尿。

再者，肾为水脏，肾藏精，主封藏，故称肾为先天之本。《素问·上古天真论》指出：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”说明五脏六腑之精气皆藏于肾，肾气足则精气内固，不足则精关不固，肾虚封藏失职，固摄无权，精关不固，蛋白精微失守而下泄尿中，亦成蛋白尿。叶老认为：肾虚不能化气行水，水湿内停，脾受湿阻，影响水谷精微的吸收、转输和布散不足，加重蛋白尿。由于病情迁延，缠绵不愈，日久更必耗伤肾气；蛋白质精微物质的长期流失，更耗肾之阴阳，加重病情。肾虚也引起一系列的病理反应，突出表现为免疫功能的紊乱，免疫功能的紊乱往往是加重蛋白尿的流失，慢性肾炎的发生发展的重要因素，故肾虚是慢性肾炎蛋白尿的产生、发展及演变的必然结果。

【验案】

石某，女，46岁。1997年9月9日初诊。

刻诊：患者1996年下半年无明显诱因面目常出现轻度浮肿，尿检尿蛋白（++），当时未予重视。1997年6月份浮肿加重，并出现腹水，尿检：尿蛋白（++++），上皮细胞（+），透明管型（+），测血压100/70mmHg。在某医院诊为“慢性肾炎”，经西医用利尿剂治疗，浮肿消退，但尿检仍不正常，始来我处求治。患者乏力体倦，腰膝酸痛，脘痞纳差，嗳气，白带量多，苔薄黄质暗，脉沉细。尿检：尿蛋白（++），上皮细胞（++），颗粒管型少许。

辨证：脾肾两虚，血瘀湿滞，内风暗动。

治法：治当健脾燥湿，固肾收摄，化瘀通络息风。

处方：

水煎服，每日1剂。

9月30日二诊：患者精神状态明显改善，白带不多，嗳气不著，但仍腰酸，尿检尿蛋白（+）。上方去党参、蜈蚣，加狗脊15g、续断15g，芡实改为15g。

10月7日三诊：三日前天冷受凉，出现咽喉疼痛，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽，咯少量白痰，苔薄黄，脉细数。尿检尿蛋白（+++），透明管型（+）。

辨证：感受外邪，病情复作。

治法：祛风解表，宣肺化痰，治标为先。

处方：

服上药4剂后，患者外感症状全消，续以9月9日方加减出入，并嘱患者加服玉屏风颗粒冲剂。调理近2个月后，尿蛋白完全转阴。再上药粉碎炼蜜为丸，予以善后。随访2年余，病情未作。

（三）慢性肾衰竭

叶老认为慢性肾衰多虚实寒热夹杂，病情错综复杂，除仍应以辨证治疗为主外，关键还应通腑泄浊，给病邪以去路。所以在治疗上除加肉苁蓉20g，生首乌30g补肾润肠通便外，并以酒军12～15g通腑泄浊，活血通结，祛瘀生新。叶老在长期临床实践中发现鸡内金除消食积、止遗尿、化结石作用外，还有降尿素氮的作用。尿毒症患者多纳差食少，夜尿频数，鸡内金用之一举三得。最大用量至30g，研末冲服，其效尤佳。

对慢性肾衰的治疗叶老特别强调注意控制导致并加速肾衰进展的可逆因素，主要是蛋白尿、高血压及感染等；首先应争取把尿蛋白控在在“++”以下，并中西医配合降血压，尽早将血压控制在理想水平。慢性肾衰病人尿路感染一般无自觉症状，若发现血肌酐明显上升，应高度警惕有无呼吸道和（或）尿路感染并给予针对性治疗。

对肾性贫血，叶老除施以益气补肾，活血化瘀，利湿泄浊辨证治疗外，还嘱患者有条件者坚持每天服冬虫夏草3g，或以冬虫夏草配阿胶15g（烊化）、鹿角胶10g（烊化）等血肉有情之品，辅以辨证用药治疗肾性贫血，收效明显。

此外对慢性肾衰，应注意综合治疗，除中药内服外，常运用肾康注射液静脉点滴并配合肾衰康灌肠液灌肠，全方位多途径进行治疗。同时，对乏力明显，恶心呕吐，纳差，二氧化碳结合率明显偏低的肾衰酸中毒患者，可用5%碳酸氢钠125～250ml静脉点滴，加5%葡萄糖40ml静脉推注，隔日或每日1次.连用7～14天，以纠正酸碱平衡及电解质代谢紊乱，除能很快缓解病情外，还能提高中药疗效。

叶老指出，治疗肾衰应当注意几个方面：①慎用大辛大热、温补之品：慢性肾衰竭乃湿热瘀滞与脏器本虚相互交错，使用辛热温补之品易使湿邪从阳化热。而且，辛热之品性味峻猛，易伤及脉络加重瘀滞。慢性肾衰竭病程较长，多有阴津亏虚，使用辛热之品可使阴津更伤，加重病情。而且，辛热之品易使有毒物质聚积。②重视使用酒大黄等对慢性肾衰竭有确切疗效的药物，发挥中医中药的优势。③用药中重视调理脾胃，分清降浊，保存胃气而增加患者生机。④用药中配伍使用活血化瘀通络之品，解除肾中脉络瘀滞，有利于抑制病情发展。

【验案】

甲某，男，44岁，2008年5月初诊。

刻诊：患者发现肌酐升高1年余，在我院门诊查：血肌酐380μmol/L，小便常规示：尿蛋白（++）。24小时尿蛋白定量0.7g，血压正常，血红蛋白正常。患者无明显不适症状，口中黏腻，大便两三日一行，舌红苔白黄厚腻，脉滑。

辨证：湿热内蕴，风入肾络。

治则：清热除湿，搜风剔邪。

处方：三仁汤加减：

14剂。水煎服，日一剂。

二诊：半月后患者复诊，复查血肌酐为320μmol/L，小便常规示：尿蛋白（++），24小时尿蛋白定量0.45g，大便2～3次/天，余无特殊异常。舌红苔薄黄，脉弦滑。

处方：以原方去苍术，加白术15g。仍续用14剂。

此后患者每半月就诊一次，病情无明显加重表现。6个月后，患者再次复查示：血肌酐170mol/L，小便常规示：尿蛋白（+）。24小时尿蛋白定量0.18g。此后1年至今，患者一直坚持门诊治疗，血肌酐波动在200μmol/L上下，24小时尿蛋白定量波动在0.20g上下。

总之，叶老是我国著名的肾病大家，为人正直谦逊，精诚从医，学问求真，医德高尚，从医50余年，为中医事业倾注其毕生精力。丹心济世五十余载，擅长肾病造诣高，精研肾疾福肾众，秉执临床医术高，薪火传承桃李芳。

叶老精研肾病，她创新肾病理论体系，倡导建立中医肾病学理论体系等，对推动现代肾病理论发展具有重要影响。

（编撰者：李明权、赵良斌、何玉华）