弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是在许多危重疾病基础上，致病因素损伤微血管，导致凝血系统激活，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。

主要基础疾病和病因有：严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术和创伤、肝衰竭等。

DIC是一种血栓出血性综合征，其发生与凝血因子和血小板的激活以及凝血纤溶系统失调有关。其发病机制如下：

血管内皮细胞损伤、激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血系统。同时组织损伤，组织因子激活释放，启动外源性凝血系统。

凝血酶、激活的因子Ⅻ、受损组织及血管内皮细胞释放的激活物以及缓激肽的释放均能促使纤维蛋白溶解酶原转变为纤溶酶，后者为蛋白水解酶，可溶解纤维蛋白（原），使之降解为碎片，称纤维蛋白（原）降解产物。这些碎片可抗凝血酶，干扰纤维蛋白单体聚合及干扰血小板的聚集及释放，进一步加重出血。

感染、缺氧、酸中毒、小血管炎及白血病等均可造成小血管内皮细胞广泛损伤，胶原暴露而激活因子Ⅻ，启动内源系统发生凝血；同时血小板黏附于受损血管壁上聚集并释放其内容物，形成白色血栓。细菌内毒素及抗原抗体复合物亦可直接激活因子Ⅻ。孕期宫腔内容物、外科大手术和创伤的严重损伤和坏死组织、肿瘤细胞破坏、溶血及血小板破坏等均具有组织促凝活性。内、外源性凝血系统被启动后，在循环中形成凝血酶，促进血管内凝血加速发展，同时大量消耗凝血因子和血小板，导致凝血障碍。

DIC 发生发展的过程中涉及凝血、抗凝、纤溶等多个系统，临床分为：①早期高凝状态期；②消耗性低凝期；③继发性纤溶亢进期；④脏器衰竭期。典型临床表现如下：

自发性、多部位（皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位）出血，严重者可危及生命。

休克不能用原发病解释，顽固不易纠正，早期即出现肾、肺、脑等器官功能不全。

累及浅层皮肤、消化道黏膜微血管，根据受累器官差异可表现为：顽固性休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压、多器官功能衰竭。

较少发生，表现为进行性贫血、贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。

快速识别DIC可根据以下几点：

1.存在可导致DIC的原发病。

2.多部位自发性出血。

3.微循环障碍或休克。

4.实验室检测指标以下3项异常　①PLT<100×10 ⁹/L或进行性下降；②血浆纤维蛋白原<1.5g/L或进行性下降，或>4g/L；③血浆FDP>20mg/L，或D-二聚体升高或阳性；④PT缩短或延长3秒以上，APTT缩短或延长10秒以上。

①凝血酶原时间（PT）：正常值：11.5～16秒。PT延长（超过正常对照3秒以上），见于凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺陷，纤维蛋白原显著减少或抗凝血酶物质增加，维生素K缺乏等。PT缩短（慢于正常对照3秒以上），表示因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ的单独或联合增多，见于因子Ⅴ增多症、高凝状态和血栓栓塞症等。常用国际标准化比值（international normalized ratio，INR）是从PT和测定试剂的国际敏感指数（ISI）推算出来的。INR正常值0.80～1.20。②部分激活的凝血活酶时间（APTT）：正常值24～39秒，DIC患者APTT延长。③纤维蛋白原浓度：正常值定量法2～4g/L；半定量法为1：65。纤维蛋白原含量减少（小于2g/L）见于DIC低凝血期。④血小板计数：血小板计数正常值（100～300）×10 ⁹/L。

①纤维蛋白原/纤维蛋白降解产物（FDP）：正常值为1～6mg/L。FDP增高（10mg/L）见于原发性和继发性纤溶症或溶栓治疗。②D-二聚体：血液中纤维蛋白单体（fibrinmonomer）经活化因子 交联后，再经活化的纤溶酶水解产生特异的降解产物称为纤维蛋白降解产物。D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物，其质量浓度的增加反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进。与已形成血栓的溶解和纤溶系统激活或亢进有关，对DIC治疗评估和预后判断具有重要的意义。正常值为<250µg/L或<250ng/ml，DIC时升高。D-二聚体对诊断肺栓塞（PE）有很高的阴性预测价值，用ELISA法测定<500μg/L可排除急性PE，对PE的敏感性为100%，特异性为26%，阴性预测值100%。③浆鱼精蛋白副凝固试验（3P 试验）。正常人3P试验为阴性；阳性者见于DIC早期，阳性率为68.1%～78.9%。晚期DIC患者的3P试验为阴性。

TTP是一组以血小板血栓为主的微血管血栓出血综合征，其主要临床特征包括微血管病性溶血性贫血、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累等。

是以微血管内溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭为特征的综合征。病变主要局限于肾脏，主要病理改变为肾脏毛细血管内微血栓形成，少尿、无尿等尿毒症表现更为突出，多见于儿童与婴儿，发热与神经系统症状少见。

严重肝病、恶性肿瘤、感染、中暑和冻伤可引起纤溶酶原激活物抑制物（PAI）活性减低，导致纤溶亢进、纤维蛋白原减少、降解产物FDP明显增加，引起临床广泛、严重出血，但无血栓栓塞和微循环衰竭表现。原发性纤溶亢进时无血管内凝血存在，无血小板消耗与激活，血小板计数正常。D-二聚体正常或轻度增高。

多有肝病病史，黄疸、肝功能损害症状较为突出，血小板减少程度较轻，凝血因子Ⅷ活性正常或升高，纤溶亢进与微血管病性溶血表现少见，但需注意严重肝病合并DIC的情况。

临床表现：血栓形成，习惯性流产，脑卒中发作、癫痫、偏头痛等神经症状，肺高压症，网状皮斑、下肢溃疡、皮肤坏死、肢端坏疽等皮肤表现；实验室检查：抗磷脂抗体（APA）阳性，抗心磷脂抗体（ACA）阳性，狼疮抗凝物质（LA）阳性，Coomb试验阳性，血小板数减少及凝血时间延长。

如大量出血或大手术，肝素诱导的血小板减少症，也会造成血栓形成，但是无APTT和PT的升高。

原发病的治疗是终止DIC病理过程最关键和最根本的治疗措施。在某些情况下，病因能够迅速去除或控制的患者，凝血功能紊乱往往能自行纠正，但多数情况下，纠正凝血功能的紊乱往往是治疗疾病的关键举措。

请血液内科医师会诊，控制感染，抗肿瘤治疗，积极处理病理产科及外伤等。

目的是阻止凝血过度活化、重建凝血-抗凝平衡、中断DIC病理过程。抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行。临床上常用肝素，包括普通肝素和低分子量肝素。

普通肝素一般不超过12 500U/d，每6小时用量不超过2 500U，静脉或皮下注射，一般连用3～5天；低分子量肝素3 000～5 000U/d，皮下注射，一般连用3～5天。

DIC早期（高凝期）；血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞表现明显者；消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用；除外原发病因素，顽固性休克不能纠正者。

术后或损伤创面未经良好止血者；近期有严重活动性出血；蛇毒所致DIC；严重凝血因子缺乏及明显纤溶亢进者。

肝素需在监测情况下使用，APTT延长为正常值的1.5～2.0倍时即为合适剂量，普通肝素过量可用鱼精蛋白中和。

包括冰冻血浆、血小板悬液、纤维蛋白原、冷沉淀、FⅧ及凝血酶原复合物等。适用于有明显血小板或凝血因子减少证据且已进行病因及抗凝治疗、DIC未能得到良好控制、有明显出血表现者。

包括对症支持治疗、纤溶抑制药物治疗、糖皮质激素治疗等。

1.根据临床表现和实验室检查及时识别可能发生DIC的高危患者，如严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术和创伤、肝衰竭等。积极处理原发疾病，去除病因，如及时有效地控制原发感染病灶，对DIC的防治起着决定性作用。

2.改善微循环及时纠正微循环障碍，疏通有微血栓阻塞的微循环，增加重要脏器和组织微循环的血液灌流量，具体包括补充血容量，解除血管痉挛（特别是防止α受体的过度刺激），早期应用肝素抗凝防止新的微血栓形成，应用抑制血小板黏附和聚集功能的药物（如双嘧达莫、阿司匹林等）以及酌情使用溶栓剂（如尿激酶）等。

3.重新建立凝血和纤溶间的动态平衡。DIC时由于大量凝血因子及血小板消耗，因此在病情控制或使用肝素治疗后，以及在恢复期可酌情输入新鲜全血、冰冻血浆或纤维蛋白原等，以利凝血与纤溶间恢复新的平衡。

患者，女性，35岁，孕3产2，产后20小时，因“子宫次全切除术后15小时，无尿3小时”入院。患者因“宫内妊娠40周，单胎，临产”在当地医院住院。凌晨1时30分出现宫缩，15时50分宫口开全，因宫缩乏力，给予静脉滴注缩宫素加强宫缩，在腹部加压下，16时30分娩出一活男婴。胎盘胎膜自然娩出完整，胎盘娩出后，于19时10分患者诉下腹部剧痛，急诊B超示腹腔积液，考虑子宫破裂。立即行剖腹探查术。术中见盆腹腔内积血约2 000ml，子宫下段全层破裂，行子宫次全切除术。术中输浓缩红细胞24U，血浆2 000ml，术中尿量约400ml，术后引流深红色血性液体约700ml。次日晨发现无尿，血压75/48mmHg，遂急诊转入上级医院。

患者入室监测，脉搏138次/min，呼吸28次/min，血压159/102mmHg（去甲肾上腺素、多巴胺维持），血氧饱和度97%。意识不清，皮肤黏膜散在的出血点及片状瘀斑，手术切口有少许渗血，阴道口可见活动性出血，色鲜红，无凝血块。血常规：Hb 37g/L，WBC 20.23×10 ⁹/L，血小板32×10 ⁹/L；3P试验阳性，纤维蛋白原0.6g/L，PT、APTT较正常延长3倍左右。诊断：弥散性血管内凝血，拟全身麻醉下行剖腹探查术。

常规全身麻醉诱导气管插管，行中心静脉穿刺置管术及有创血压监测，迅速建立3路静脉通道，通知血库备红细胞30～40U、血浆3 000～4 000ml、冷沉淀10U、血小板3治疗量，快速输血补液的同时用去甲肾上腺素 0.3μg/（kg·min）、多巴胺 6μg/（kg·min）升压。阴道壁缝合见有活动性出血（估计腹腔内出血可能），立即剖腹探查术。麻醉医师备自体血回收机，考虑血库可能难以提供足量血制品。由于患者术前血小板偏低，且患者凝血功能较差，在输注10U红细胞后数血浆、冷沉淀、血小板，查血气示患者贫血严重代谢性酸中毒，pH 7.2，给予5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，此时患者血压下降至90/40mmHg。加快输血、补液速度，同时补钾纠正低钾血症，在输注20U红细胞、1 000血浆、5单位冷沉淀后予输注第二个治疗量血小板。此时患者仍有大量出血，查血气后仍提示酸中毒贫血，输注5%碳酸氢钠纠正酸中毒，同时采血送检验科凝血四项、血常规，急查血小板数量。继续输注血浆2 000ml，红细胞13U，冷沉淀5U，血小板1治疗量。术中腹腔内吸出血液及凝血块3 000ml，见盆腔侧壁血肿大小约8cm×10cm×6cm，左侧阔韧带出血点及左盆腔侧壁出血点逐一缝扎，阴道断端缝扎止血。检查腹腔见左侧盆壁，阴道后壁广泛渗血，缝扎止血后稍好转，查血气仍提示代谢性酸中毒，继续给予碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，此时患者血压较前升高，但仍需去甲肾上腺素维持，由于患者出现血性尿，给予甘露醇和呋塞米利尿，保护肾功能。腹腔置引流管可引出少量不凝血。术中失血量：引流袋1 800ml，血液回收机2 200ml。术中输浓缩红细胞33U，血浆3 000ml，单采血小板2U，冷沉淀8.25U，5%碳酸氢钠750ml，甘露醇250ml，羟乙基淀粉1 000ml，琥珀明胶液1 000ml，林格液1 000ml，尿量 1 550ml（血性）。

术后转至ICU病房继续抢救。积极补充血容量，纠正酸中毒及电解质紊乱，应用止血剂、抗纤溶剂（6-氨基己酸）、凝血因子、血小板改善凝血状态，应用能量合剂等改善患者代谢状态，同时保护重要脏器功能。抗生素预防感染，甲氰咪呱保护胃肠道功能。积极治疗48小时后凝血功能改善。术后患者一直无尿，考虑失血引起的急性肾衰，给予以血液滤过治疗同时，补充血容量，积极补液利尿治疗。7日后开始有少量尿液，随后尿量逐渐增加，肾功能渐恢复。患者转危为安。

该患者为顺产时出现子宫破裂，剖腹探查术切除子宫时大出血，大量输血、血浆，术后腹腔引流积血约700ml，提示术中止血不彻底。患者凝血功能恶化后出现肾衰表现，转入上级医院。患者二次手术术前意识障碍、血小板降低、凝血功能障碍，3P试验阳性，DIC诊断明确。

麻醉医师在患者入室后积极维持患者血氧饱合度，应用血管活性药物以及输血、输液，能够迅速建立动静脉为大量输血、液体复苏、纠正内环境紊乱。同时备自体血回收机可节约用血。但DIC术中出血量大，血流动力学波动大，在维持循环稳定的同时需要积极处理酸碱电解质紊乱。手术止血和血液制品输注纠正凝血功能障碍是DIC处理的关键，积极的凝血功能监测、血小板监测，不仅可以指导输血治疗，也能很好地评估目前输血策略存在的问题及不足，及时改变成分血的输注量、输注顺序。本例患者的抢救是及时有效的但仍存在不足，琥珀酰明胶作为胶体液输注可能导致凝血功能的恶化，而羟乙基淀粉的应用会对危重患者的肾功能造成损伤，应减少这两种胶体的使用量。大量输血、补液，应注意对患者保温和体温监测，低温往往会加重已有的酸中毒状态。DIC出血形式多样，术中患者出现血尿，考虑可能是肾小球动脉的出血导致，术中应用甘露醇、呋塞米利尿有助于改善患者肾衰竭状态。但肾衰的最终治疗应在术后进一步进行。而此类患者可能出现多器官功能衰竭，术中应注意通气和患者的氧合，避免通气不足。

早期诊断是DIC抢救成功的关键。孕产妇凡出现下列情况之一，即考虑有DIC的可能：①存在诱发因素，如胎盘早剥、死胎、感染、羊水栓塞、产后出血、休克、重度妊娠期高血压疾病、妊娠合并肝炎等；②广泛出血倾向，大多为阴道大出血且血液不凝固；③产前、产时、产后某一瞬间患者出现寒战、胸闷、呼吸困难、脉速、发绀、昏迷或惊厥，或难以用出血来解释的休克。对怀疑有DIC者，应立即检查血常规及PT四项以确诊，TT时间的延长多提示纤溶亢进状态，纤维蛋白原（FIB）可指导冷沉淀输注的时机，有条件的科室应开展床边血栓弹力图（TEG）监测来判断出凝血障碍和DIC病情的发展，同时有针对性的根据TEG图形和参数进行成分输血和抗DIC治疗。还应进一步去除病因，积极治疗原发病，阻断内外源性促凝物质入血，这些都是积极终止DIC的关键。休克状态不应作为手术治疗的禁忌证，反之，及时、积极的手术有可能挽救患者的生命。产后大出血休克经保守治疗无效时也应果断地行子宫切除术。在休克状态下手术，术中要特别注意仔细彻底止血。否则，术后内出血，使患者再度休克，病情更为加重。本例DIC患者在基层医院因产后大出血虽然及时行子宫次全切手术，但因为术中止血不彻底，导致病情进一步加重。

1.根据临床表现和实验室检查及时识别可能发生DIC的高危患者，如严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术和创伤、肝衰竭等。积极处理原发疾病，去除病因，如及时有效地控制原发感染病灶，对DIC的防治起着决定性作用。

2.改善微循环及时纠正微循环障碍，疏通有微血栓阻塞的微循环，增加重要脏器和组织微循环的血液灌流量，具体包括补充血容量，解除血管痉挛（特别是防止α受体的过度刺激），早期应用肝素抗凝防止新的微血栓形成，应用抑制血小板黏附和聚集功能的药物（如双嘧达莫、阿司匹林等）以及酌情使用溶栓剂（如尿激酶）等。

3.重新建立凝血和纤溶间的动态平衡。DIC时由于大量凝血因子及血小板消耗，因此在病情控制或使用肝素治疗后，以及在恢复期可酌情输入新鲜全血、冰冻血浆或纤维蛋白原等，以利凝血与纤溶间恢复新的平衡。

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