室性心律失常包括室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动与心室颤动。室性心律失常的临床表现差异很大，可以毫无症状，也可引起血流动力学障碍，甚至心源性猝死。一些患者可同时有多种类型的室性心律失常，而在另一些患者，室性心律失常可以是心脏异常的最早或唯一表现。

可分为自律性异常和触发活动异常。当潜在起搏点的冲动发放频率超过它们的固有频率，甚至干扰窦房结的正常节律时，成为异位起搏，如期前收缩、心动过速等。触发活动异常在临床上可见于电解质紊乱，如低钾血症、低镁血症、高钙血症等；心肌处于异常的病理状态，如缺氧、缺血、酸中毒、低温和缺血再灌注等；心肌细胞的损伤，如心肌病、心肌炎、心肌梗死等。

可见于心室折返和束支折返。心室折返是引起持续性室性心动过速的常见原因。束支折返呈现传导延迟的表现，体表心电图示窦性心律时，室内传导延迟，可伴有P-R间期的延长，最常见的QRS波群呈左束支阻滞图形，频率200次/min，尤其在扩张型心肌病中多见。

1.麻醉用药

（1）静脉麻醉药干扰自主神经系统。

（2）局部麻醉药抑制心肌的自律性和传导性。

（3）琥珀胆碱可引起严重的心动过速，尤其是烧伤、截瘫或洋地黄化患者，可导致室性心律失常。

2.交感神经或副交感神经活动增强，术前恐惧和焦虑、麻醉期间血压升高和心动过速等心血管反应等。

3.电解质紊乱。

4.缺氧和二氧化碳蓄积。

5.低体温。

6.外科手术操作。

临床症状与体征取决于心律失常的性质、类型、心功能及对血流动力学影响的程度，可引起心悸、胸闷、头昏、低血压、出汗，严重者可出现晕厥、阿斯综合征，甚至猝死。

室性期前收缩时，心排出量和充盈量明显下降。心室颤动和扑动是为一种无效的频率收缩，心排血基本终止。有些患者虽有心电活动，但心肌无收缩，出现电-机械分离，血液循环也终止。心室停搏如果不及时抢救，很快会因血液循环终止而导致患者死亡。

心电图特征为：①提早出现的QRS-T波群，其前没有和其有关的异位P波；②QRS波群宽大畸形，QRS间期多>0.12秒；③期前收缩后代偿间期完全。

心电图特征为：①心率100～200次/min；节律通常规则，但如果室性心动过速呈阵发性，则心律不规则；②P波与QRS波群没有固定关系，QRS波群中能见到P波；③QRS波群增宽，>0.12秒。

心电图特征为：QRS波群和T波难以辨认，代之以较为规则、振幅高大的正弦波群，150～300次/min（平均约200次）。心室扑动与心率较快的室性心动过速难以区别，室扑通常为室颤的前奏。

心电图特征为：①心率快速且十分紊乱；②节律完全不规则；③P-QRS-T波群消失。

1.人为因素所致电极放置不当。

2.室上性心律失常，其P波通常消失，或在QRS波之后；QRS波群形态通常正常。

3.束支传导阻滞，尤其是合并心动过速者。

4.起搏心律。

频发室性期前收缩引起血流动力学紊乱时使用β受体阻滞剂或抗心律失常药物，如利多卡因、胺碘酮、艾司洛尔等。

（1）血流动力学不稳定者，立即进行非同步电复律。

（2）血流动力学稳定者，进行如下操作：

1）进行同步电复律，防止室颤发生。选择双相除颤200J或单向除颤360J。

2）药物复律，胺碘酮缓慢静注150mg，大于10分钟，1mg/min持续输注6小时；或利多卡因1.5mg/kg，然后以1～4mg/min持续输注。电复律应与药物配合使用，转复率高。

（3）纠正诱发因素，如缺氧、低血压、酸中毒、心力衰竭等。有时诱发因素纠正，室性心动过速即可自行转复为窦律。

（1）血流动力学不稳定者，立即进行非同步电复律。

（2）血流动力学稳定者，给予硫酸镁2～5g，大于2分钟，后以2～20mg/min静脉滴注；无效可试用胺碘酮静脉注射；上述无效可行心脏起搏，消除心动过速。

（3）纠正低钾、低镁等电解质紊乱、缺血、缺氧等诱因，停用延长QT间期的药物。

一旦心电监测显示为心室颤动，应立即用200J能量进行直流电除颤，若无效可立即进行第二次和第三次除颤，能量分别增至200～300J和360J。如果连续3次除颤无效提示预后不良，应继续胸外按压和人工通气，并同时给予1mg肾上腺素静脉注射，随之再用360J能量除颤一次。如仍未成功，肾上腺素可能每隔3～5分钟重复一次，中间可给予除颤。

室性心律失常的并发症防治主要是警惕其引起的血流动力学的变化。

1.完善术前检查。

2.纠正诱发因素，如缺氧、低血压、酸中毒等。

3.关注手术操作。

患者，男性，36岁，因车祸急诊入院，CT示脑干损伤；广泛脑挫裂伤；硬膜外血肿。既往无高血压、糖尿病、冠心病史。拟在全身麻醉下行“右颞顶部硬膜外血肿开颅清除及去骨瓣减压术”。

手术开始后行甘露醇静脉快速滴注。术中心电监护突然出现以下情况：Ⅱ导联示单源频发室性期前收缩，部分呈二联律、成对型、短阵室性心动过速。立即行12导联心电图示宽大畸形的QRS波，Ⅱ、Ⅲ、V1～V3呈QS型，Ⅰ、V5～V6呈R型，R-R间期匀齐，心室率130次/min。心电图诊断为阵发性室性心动过速。急查电解质，血钾2.03mmol/L，血钠162.1mmol/L，血氯118.3mmol/L。治疗方法：静脉给予β受体阻滞剂和胺碘酮，快速行有创动脉血压、中心静脉压监测，通过静脉补充氯化钾，治疗原发病。

低钾血症纠正后，患者生命体征平稳，术后带管返回ICU。

本病例患者颅内血肿进行甘露醇脱水后出现血钾降低，血钾<2.5mmol/L，发生室性心动过速。

低钾血症患者心电图改变与血钾浓度的关系密切，一般表现为驼峰状；当血钾<2.5mmol/L左右时，T波与u波完全融合而难以分辨。室性心动过速常发生于各种器质性心脏病患者，最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂等，其他原因包括电解质紊乱、代谢障碍等。本例颅脑损伤患者为中年男性，既往无心血管病史，术中给予渗透性利尿药甘露醇减轻脑组织水肿后，出现频发室性期前收缩、短阵室速，此时首先考虑是否有电解质紊乱。持续性室性心动过速是心脏病患者和非心脏病患者死亡的最常见病因。术中出现室性心动过速应积极寻找病因并纠正，同时使用抗心律失常药物。

甘露醇在脱水过程中最常见的不良反应为水和电解质紊乱，引起心律失常，应给予足够的重视，密切监测心电图的变化，及时发现低钾血症所致的恶性心律失常，及早诊断、及时治疗。

1.临床上一旦发生室性心律失常，首先要快速识别心律失常的类型，并结合临床表现找到诱因。

2.对于高危患者采取措施，预防室性心律失常的发生。

3.针对不同类型的心律失常，及时治疗，防治并发症。

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