心脏压塞（cardiac tamponade）是指心包腔内血液、凝血块（心脏切开术后、心腔穿孔、心脏供血动脉或静脉穿孔、主动脉夹层动脉瘤、创伤和抗凝治疗）、渗出性物质（恶病质、感染性心包炎、特发性心包炎）、非渗出性物质（尿毒症、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、特发性和放射性因素）或空气聚集引起心包腔内压力增高（高于心房和心室内压），产生体、肺循环静脉压增高等症状，主要表现为静脉压上升，动脉压下降，心率增快和心输出量减少。

各种原因导致心包腔内压力持续升高，不仅限制了体循环静脉血回流至右心房，同时使室壁张力增加、心室腔减小，最终引起心排出量减少和血压下降。吸气时因胸腔内压力下降，回心血量增加，使右心室内压力增高，增加的心包腔内压力限制了右心室游离壁扩张，当右心室内压力高于左心室，可使室间隔凸向左心室，二维超声表现为室间隔“弹跳征”，这会使左心室充盈进一步减少，从而引起体循环压力随呼吸周期的变化，临床上表现为奇脉。

心包积液患者是否发生心脏压塞主要取决于以下几点：①心包腔积液量和积聚速度（亚急性、慢性心脏压塞可达1～2L；②急性心脏压塞仅需150～200ml）；③心包顺应性（心包增厚、钙化、纤维化或肿瘤浸润等致心包僵硬时，少量积液即可引起心脏压塞）；④循环血容量（低血容量时心室充盈压下降，少量积液即可引起心脏压塞）。

1.心音遥远、颈静脉怒张、低血压——心脏压塞“三联症”。

2.心动过速，心排量下降。

3.呼吸困难——早期症状。

4.脉压减小　有时患者出现心前区疼痛、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、发绀、意识改变、晕厥等症状。清醒患者，其主诉和症状往往是预警信号，而全身麻醉的患者，心动过速、血压下降、脉压减小等血流动力学变化是心脏压塞最常见的早期征象。

1.胸部X线可见心影增大、上腔静脉增宽、心隔角变钝，大量心包积液时心影增大呈烧瓶状。

2.超声心动检查是诊断心脏压塞最敏感可靠的方法，作为Ⅰ类推荐，怀疑心脏压塞时立即进行床旁超声心动检查，对心包积液进行定性和定量评估。

3.CT和心脏磁共振成像（CMR）对于无法行超声心动检查患者有时是可行的，对大量心包积液者还可用以排除纵隔和肺部疾病。

4.对于心包内的局部积血或积液，经胸超声心动检查（TTE）可能会漏诊，而经食管超声心动（TEE）和心脏CT则更直观准确。

突然出现严重的呼吸困难，咳粉红色泡沫痰；全身麻醉患者以低血压为首要表现。听诊时双肺满布湿啰音和哮鸣音；心率增快，可闻及奔马律。

患者可有发热、盗汗、咳嗽等感染性症状，心包渗出大量积液时可发生急性心脏压塞症状，胸痛、呼吸困难、发绀甚至休克。

发作性咳嗽、胸闷和呼吸困难；全身麻醉患者气道压突然升高，听诊双肺闻及哮鸣音。可因气管插管、手术刺激诱发，症状为可逆性，给予激素、支气管舒张剂等可缓解。

因手术失血、使用利尿剂、输血输液不足导致低循环血容量。

患者突然出现胸闷胸痛、呼吸急促；麻醉状态下患者突发血压下降；心电图出现T波高尖、R波振幅增高、ST段抬高或压低等表现。

多发生在骨科手术和产科手术，患者突发剧烈胸痛、呼吸困难，动脉血气分析可见氧分压下降；D-二聚体明显升高。

极度呼吸困难，听诊呼吸音消失。胸片检查示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷。

1.严密观察和持续吸氧、监护，同时备好急救所需设备和心血管活性药（直流除颤仪、去氧肾上腺素、肾上腺素、阿托品等）。

2.维持血流动力学稳定

（1）确保外周静脉通路通畅，对患者进行有创监测，包括动脉及深静脉穿刺置管。

（2）必要时需备好体外循环设备和血制品。

（3）使用心血管活性药物和/或加快输液，降低潮气量或将机械通气改为手控通气，降低吸气时的压力，增加回心血量。

（4）行TEE监测，以指导术中用药和容量管理（饱胃或存在凝血功能障碍患者慎用）。

（5）进行麻醉深度监测，维持适宜的麻醉深度，全身麻醉维持药物以麻醉性镇痛药为主，辅以少量镇静药或吸入性麻醉药。

（6）心脏压塞解除前，应保持较高的交感神经张力，避免过度抑制导致心率减慢，维持患者生理范围内的低血压可以减轻心包内继续出血；控制呼吸应采取低压力、低潮量的机械通气或手控通气，避免给予呼气末正压（PEEP）。

（7）开胸后，心包积液对心脏的压迫得以纠正，患者血流动力学会有明显改善，大多数患者可早期停用血管活性药物，除非发生了心肌损害或心肌顿抑。

（8）注意对患者内环境和重要脏器功能的监测和保护，包括体温、动脉血气、尿量和凝血功能等。

欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）心肌和心包疾病工作小组于2014年制定了对心脏压塞患者进行风险分层的评分和治疗指南（图5-4-1），以便指导临床医师选择合适的治疗方案。

（1）术后疼痛、低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡紊乱等均可引起高血压，此时应积极处理病因，而不是盲目给予抗高血压药物。

（2）多数患者术后高血压可能与交感-肾上腺活性增强有关，常选择硝普钠持续泵注降压，若合并心动过速，可联合应用β受体阻滞剂。

（3）继续纠正患者可能存在的内环境或凝血功能紊乱，注意引流量，选择时机尽早拔除气管导管。

心脏压塞的彻底治疗方法是心包引流，以降低心包内压力，维持心室充盈压，心包穿刺术或者外科手术减压均可。

1.维持血流动力学稳定。

2.纠正凝血功能紊乱。

3.避免医源性操作损伤。

4.治疗和控制原发性心包疾病。

患者，女性，51岁，因“左髂静脉血栓，左下肢深静脉血栓”于局部麻醉监测下行“左下肢深静脉造影，髂静脉球囊扩张支架植入术”。既往体健，术前检查基本正常。

手术历经3小时，期间血压 168/97mmHg，心率 71次/min，SpO ₂ 100%。手术结束后2分钟，患者血压突然降至73/49mmHg，心率103次/min，SpO ₂ 96%，随即患者呼之不应，无创血压测不出，立即给予胸外按压、气管插管、肾上腺素静推、有创动脉和中心静脉穿刺测压等处理，心率升至130次/min，有创血压131/101mmHg，CVP 26cmH ₂O。动脉血气结果：pH 7.22，PCO ₂ 26mmHg，PO ₂ 540mmHg，K ⁺ 4.6mmol/L，Hgb 10.5g/L。床旁胸部 X 线透视显示心影增大；超声科会诊行床旁超声心动检查，确诊为心脏压塞。随即请心胸外科急会诊，于超声引导下行床旁心包穿刺术，引流出血性积液850ml。

当血性积液引流出来后血压130/90mmHg，心率80次/min，各项指标恢复正常，放置心包引流管后观察30分钟，带气管导管回ICU继续治疗。

这是一例介入手术所致的典型的医源性心脏压塞患者，可能在手术过程中置入导丝过深，误入心脏造成损伤，血液从破口进入心包，最终引起心脏压塞。其临床表现主要为血流动力学的剧烈变化——血压降低、心动过速，随即迅速发展为急性循环衰竭，最终心搏骤停。

该病例的抢救过程可大致分为以下三步：①首先对患者进行对症处理，挽救患者生命（心肺复苏、血管活性药物），同时建立了必要的有创监测（动脉测压和深静脉置管）；②随后积极寻找病因，明确诊断（该患者有血压下降、心动过速、脉压减小、CVP升高等临床表现，动脉血气结果排除了内环境紊乱和出血性休克的可能，结合手术类型的高危因素，高度怀疑发生了急性心脏压塞，而床旁胸片和超声心动检查的结果进一步明确诊断）；③心脏压塞一旦确诊，立即于床旁进行心包穿刺引流。

急性心脏压塞发生发展迅速，严重危及生命。需连续监护、严密观察患者生命体征，包括有创动脉血压、中心静脉压、心电监护及血氧饱和度监测，准备急救所需心血管药物（如去甲肾上腺素、肾上腺素、氯化钙、利多卡因和阿托品等）和除颤仪。围手术期应用对循环影响小的麻醉药物，必要时使用心血管活性药物，避免心肌抑制及心率减慢，同时加快补液保证一定的前负荷。降低潮气量，避免使用正压通气，减轻胸腔压力和后负荷的增加对心脏充盈的影响。心脏压塞解除后，应根据中心静脉压调节输液量，防止因回心血量增加造成的心力衰竭。

1.对于围手术期可能会发生心脏压塞的高危患者（术前存在心包疾病或创伤、介入手术等），应时刻警惕，密切监测生命体征和血流动力学的变化，患者可能在血压骤降之前已有临床症状，我们应重视清醒患者的症状和主诉，及早发现异常并积极处理。

2.术前已存在心包积液的患者，可酌情行心包引流减压后再行手术，同时术中应避免低血容量，心腔内压力的降低更易引起心腔塌陷，出现心脏压塞。

3.围手术期床旁超声的快速评估应作为每一位麻醉医师的必修课，对于术中突发的血流动力学改变，床旁超声可以快速评估患者循环状态，从而指导我们及时做出正确的诊断和治疗。超声引导心包穿刺可以提高穿刺的成功率和安全性，在条件允许的情况下应强制使用超声。

4.心脏压塞并发症的发生往往与低血压导致的重要器官和组织低灌注有关，积极处理血流动力学的变化，对重要脏器功能进行监测和保护，维持内环境的稳定，是预防心脏压塞患者出现严重并发症的主要原则。

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