新生儿早发型败血症（early onset neonatal sepsis，EOS）目前仍是导致早产儿发病和死亡的主要原因之一。由于缺乏特异性临床表现，实验室检查的阳性预测值不高，常导致延误治疗，而经验性应用广谱抗生素时间延长（≥5天）又与晚发型败血症、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）和死亡有关。

新生儿EOS 主要危险因素有绒毛膜羊膜炎、早产、胎膜早破＞18小时和母亲B 组溶血链球菌（group B streptococcus haemolyticus，GBS）定植，其他因素包括种族（黑人女性GBS感染率更高）、社会和经济地位差、男婴、低Apgar 评分、宫内窘迫、产程延长、产前或产时侵入性检查等。绒毛膜羊膜炎的发生率与胎龄成反比，14%～28%的早产儿母亲在孕22～28周时有绒毛膜羊膜炎的表现。早产/低出生体重与发生EOS 风险成反比，与分娩并发症及早产儿先天和获得性免疫不成熟有关。早产且胎膜完整的产妇羊膜腔微生物侵袭率为32%，如果胎膜早破，侵袭率可达75%。有GBS 定植的胎膜早破早产儿，产前如果没有预防治疗，败血症发生率可达33%～50%。

我国EOS 病原菌以葡萄球菌和大肠埃希菌为主。产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰氏阴性菌（G ^-）较常见。凝固酶阴性葡萄球菌主要见于早产儿，尤其是长期动静脉置管者；金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染。

（1）体温改变：发热或体温不升。

（2）精神欠佳、面色不好、体重不增、少吃、少哭、少动。

（3）黄疸：有时是败血症的唯一表现，表现为黄疸延迟消退、迅速加重、退而复现等，严重时可发展为胆红素脑病。

（4）休克：四肢冰凉、皮肤花纹、股动脉搏动减弱、毛细血管充盈时间延长、肌张力低下、血压降低，严重时可有弥散性血管内凝血（DIC）。

瘀点、瘀斑、硬肿症、皮下坏疽等。

厌食、腹胀、呕吐、腹泻，严重时可有中毒性肠麻痹、坏死性小肠结肠炎，后期可肝脾大。

气促、呼吸不规则、发绀、呼吸暂停。

易合并化脓性脑膜炎，表现为嗜睡、激惹、惊厥、前囟张力和四肢肌张力升高等。

感染性心内膜炎、感染性休克等。

瘀点、瘀斑、穿刺部位渗血、可合并血小板减少、出血倾向；呕血、便血、血尿、肺出血等DIC 表现；贫血加重。

可无特异性表现仅尿检异常、肾盂肾炎等。

骨关节化脓性炎症、深部脓肿、骨髓炎等。

因缺乏特异性表现，临床诊断新生儿败血症较困难。实验室检查不能决定是否需要经验性使用抗生素，但有助于判断何时终止治疗。

所有疑似败血症的患儿均需要一次最少1ml血量的血培养，当标本量足够时血培养阳性率增加2倍。

疑似败血症的患儿并非必须行尿培养。

出生时胃抽吸物出现白细胞提示母体炎症反应，与新生儿败血症的相关性较弱，不常规推荐。气管插管后立即取气管吸出物行革兰氏染色和培养可能会有价值，如果已插管几天，则无意义。体表腋窝、腹股沟和外耳道细菌培养的意义有限。

血培养阳性婴儿的脑膜炎发生率高达23%，但也有38%的脑膜炎婴儿血培养阴性，因此仅凭血培养结果不能决定是否需要腰椎穿刺。对任何血培养阳性、临床或实验室检查强烈提示细菌性败血症以及抗生素治疗后病情恶化的患儿均应行腰椎穿刺。病情危重以及穿刺操作可能导致心肺并发症的患儿，应推迟穿刺。

白细胞（WBC）对败血症的诊断价值不大，而中性粒细胞绝对数、杆状核粒细胞绝对数、不成熟粒细胞与粒细胞比值（I/T）对排除非感染新生儿比确定感染更有用。与粒细胞增多相比，粒细胞减少是败血症更好的标志物，有更高的特异性。血WBC 测定的时间很关键。因为成熟和不成熟中性粒细胞数（和比值）的变化需要一定的炎症反应时间，所以生后6～12小时检测更有意义。

血小板减少在感染时很常见，但特异度和敏感度均低，不能作为早期标志物。而且血小板异常可持续数天到数周，不能有效判断抗生素疗效。

目前只有C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和降钙素原（procalcitonin，PCT）经过大样本研究用来评估败血症。

（1）新生儿生后24小时内CRP 可出现生理性增高。CRP 增高需要炎症刺激，生后即时检测的敏感度不高，感染后6～8小时开始增高，24小时达高峰，生后6～12小时检测CRP，其敏感度明显增加。如果连续监测CRP 均正常，则败血症可能性不大，可停止抗生素治疗。目前CRP 决定抗生素疗程的依据尚不足。

（2）PCT 比CRP 敏感，但特异性稍差。新生儿生后24小时内PCT 可出现生理性增高。感染后2小时开始增高，12小时达高峰，2～3天恢复正常，感染后6～12小时检测PCT，其敏感度明显增加。故生后6～72小时不必检测PCT，而应在生后6小时内或72小时后于感染后2小时检测。

临床诊断败血症，在使用抗生素前，收集各种标本做培养，不需等待细菌学检查结果，即应使用抗生素。根据病原菌可能来源，初步判断病原菌种，未明确前可选择既针对革兰氏阳性菌（G ⁺菌）又针对革兰氏阴性菌（G ^-菌）的抗生素，可先用两种抗生素，同时结合不同地区、不同时期优势菌及耐药谱，经验性选用。一旦有药敏结果，应做相应调整，尽量选用一种针对性强的抗生素；如临床效果好，虽药敏结果不敏感，亦可暂不换药。一般采用静脉注射，疗程10～14天，合并化脓性脑膜炎者，疗程14～21天。

降低EOS 发生率的唯一有效措施是母亲产时静脉给予抗生素预防GBS 感染，需在分娩前至少4小时给予青霉素（首选）、氨苄西林或头孢唑啉。红霉素耐药率高，不推荐使用。如果对青霉素过敏，可选用头孢唑啉或克林霉素；如果克林霉素耐药，可使用万古霉素；但两者目前有效性均不确定。产时使用抗生素的指征：入院时GBS 产前培养或分子学检查阳性；孕周＜37周母亲细菌定植不详、胎膜早破＞18小时或体温＞38℃；妊娠期出现GBS 菌尿；前一胎出现侵袭性GBS 感染。

要识别出生后需立即接受抗生素治疗的新生儿。

约1%的EOS 新生儿出生时无异常表现，大多数EOS 在生后24小时内出现症状。临床医师面临的最大困难是从轻症非感染新生儿中识别出具有败血症早期表现的新生儿。即使新生儿没有感染的高危因素，也应对每一例重症患儿进行评估，在病原培养后尽早开始经验性广谱抗生素治疗。对无危险因素、较成熟的新生儿，如果生后6小时临床情况改善，可暂时不予抗生素，密切监测；如果情况恶化，应在采血培养后立即开始抗生素治疗。

包括GBS 定植、胎膜早破时间＞18小时、母亲绒毛膜羊膜炎、早产儿。最大的危险因素是母亲有绒毛膜羊膜炎且GBS定植而没有接受预防治疗。如果母亲产时已进行适当预防治疗或胎膜完整行剖宫产，则GBS 不算高危因素。有高危因素且发生EOS的新生儿在出生时可完全正常，因此，合理地进行高阴性预测值的实验室检查，确保新生儿没有感染，可暂时不用抗生素。随感染的危险因素增多，开始抗生素治疗的阈值降低，早产儿的阈值更低。

新生儿在出生后面临的一个非常重要又复杂的挑战是：从胎儿期完全依赖母亲供给葡萄糖的状态迅速转变为断脐后独立进行血糖调控。出生后，血糖急剧下降，随后1～2小时血糖上升，经过最初的几天，建立了规律的经口喂养以及血糖调控系统的进一步成熟，血糖趋于稳定。目前广泛采用的新生儿低血糖症（hypoglycemia）的临床诊断标准是：不论胎龄和日龄、有无临床症状，新生儿全血葡萄糖＜2.2mmol/L 即可诊断为新生儿低血糖，血糖＜2.6mmol/L（47mg/dl）是临床干预与治疗界限值。也有学者提出可按低血糖严重程度分为：轻度（2.2～2.8mmol/L）、中度（1.1～2.2mmol/L）和重度（＜1.1mmol/L）低血糖。

新生儿低血糖分为暂时性和持续性。

新生儿低血糖症多数为暂时性的，主要病因有：①糖原贮备不足，如早产儿、小于胎龄儿或胎儿生长受限、过期产儿；②糖摄入量不足，如吸吮力差、喂养不足；③耗糖过多：新生儿患严重疾病如窒息、呼吸窘迫综合征和败血症等，处于应激状态，常伴代谢率增加、缺氧、低体温和摄入减少，易发生低血糖；④暂时性高胰岛素血症：常见于大于胎龄儿、巨大儿、糖尿病母亲婴儿。新生儿发生暂时性低血糖很常见，因为维持糖稳态的通路此时尚未发育成熟。足月适于胎龄儿，如果出生后延迟喂养6～8小时，30%的新生儿血浆血糖低于50mg/dl，10%的新生儿血糖低于10mg/dl。血中糖浓度下降的趋势主要是因为糖异生和酮体生成通路的发育不成熟，一些关键酶出生时还没有表达，这些酶的表达和适应禁食的调节通路成熟在出生后迅速发生，通常在最初的24小时。

①高胰岛素血症：胰岛细胞增生症、胰岛细胞腺瘤和Beckwith 综合征等，体内胰岛素水平较高，低血糖症持续时间较长。②内分泌疾病：如脑垂体、肾上腺或甲状腺等病变导致激素缺乏，从而致低血糖。③先天性代谢性疾病：包括糖代谢障碍，如糖原累积病、半乳糖血症等；氨基酸代谢障碍，如枫糖尿病、丙酸血症等。

有些新生儿低血糖无症状，且症状和体征没有特异性，多出现在生后数小时至1周内，或伴发于其他疾病而被掩盖，故应常规监测。主要表现为抖动、嗜睡、眼球不正常转动、震颤、烦躁、惊厥、反应差、喂养困难、多汗、苍白、肌张力低下、呼吸暂停、心率减慢和阵发性青紫等。

母亲糖尿病、妊娠高血压综合征史；新生儿患红细胞增多症、ABO或Rh血型不合溶血病、围产期窒息、感染、硬肿症、呼吸窘迫综合征等；特别是早产儿、小于胎龄儿、开奶晚、摄入不足、多胎等情况。

上述临床表现经补糖后好转，或神经系统表现无法解释时，均应考虑此症。

血糖测定是确诊的主要手段。对于持续性和反复发作的低血糖症，需进一步检测血胰岛素、胰高糖素、甲状腺功能、生长激素、皮质醇、遗传代谢病筛查，必要时进行影像学检查，了解有无胰岛细胞弥漫增殖或胰岛腺瘤的存在。

1.存在低血糖高危因素的新生儿，应尽早开奶。不能经肠道喂养者可静脉滴注葡萄糖，速度为4～6mg/（kg·min），以预防低血糖的发生。

2.新生儿低血糖症的分层管理

（1）无症状的临床管理：①继续母乳喂养，每次间隔1～2小时；或按1～3ml/kg、最高不超过5ml/kg，喂养挤出的母乳、捐赠母乳或配方奶。②吸吮困难的患儿可经口或经鼻置胃管喂养，肠道喂养不耐受的重症患儿需谨慎经肠道喂养，存在消化道畸形等喂养禁忌证者需禁食。③喂养后血糖水平仍很低，应立即进行静脉葡萄糖输注治疗，可继续母乳喂养，并随着血糖的逐渐恢复，逐步减少输糖量。

（2）有症状的临床管理：静脉输注葡萄糖，起始量按10%葡萄糖2ml/kg，以1ml/min静脉推注，同时以6～8mg/（kg·min）静脉输液维持，20～30分钟后复测血糖，其后每1小时复测1次直至稳定。静脉输糖后仍＜2.6mmol/L者，可在24小时内逐步提高输注葡萄糖速度，推荐每次提高2mg/（kg·min）直至12～15mg/（kg·min）。静脉输注葡萄糖24小时后，若连续2次血糖监测值均＞2.6mmol/L，逐步降低输糖速度，推荐每4～6小时降低2～4mg/（kg·min），同时进行血糖监测，并保持母乳喂养，直至停止静脉输液后血糖仍保持稳定。

（3）如上述方法仍不能维持血糖正常水平，需完善相关检查后，给予药物治疗，如胰高血糖素、肾上腺皮质激素等。

重在预防，合理监测，避免发生低血糖，减少脑损伤。

出生后应尽早开始喂养。

出生后应定期监测血糖，直至建立喂养和血糖稳定。糖尿病母亲婴儿和巨大儿，如果血糖一直≥2.6mmol/L，监测到生后12小时；早产儿或小于胎龄儿，监测血糖至稳定后36小时。

包括抖动、嗜睡、食欲缺乏、呼吸暂停、阵发性发绀、呼吸困难、肌阵挛或多灶性阵挛发作，昏迷少见。很多新生儿低血糖症无症状，或表现很细微，因此要重视监测，尤其在高危新生儿中。如有异常，及时通知医护人员，或去医院就诊，监测血糖水平，及时处理。

高胆红素血症（hyperbilirubinemia），又称黄疸（jaundice），是新生儿和早产儿的常见问题之一。一般血清总胆红素（total serum bilirubin，TSB）超过5～7mg/dl，新生儿才表现出皮肤黄染，大部分新生儿的黄疸不需要干预可自行缓解，是正常发育过程中出现的症状，但有一小部分是某些疾病的表现，会发展到需要干预处理的程度。新生儿胆红素水平是一个动态变化的过程，诊断高胆红素血症时需结合胎龄、日龄和高危因素，目前多采用美国Bhutani等制作的新生儿小时胆红素列线图（图2-1），位于第95百分位以上为高危区，定义为高胆红素血症，应予以干预。根据TSB 程度，将胎龄≥35周的新生儿高胆红素血症分为：重度超过342μmol/L（20mg/dl）；极重度超过427μmol/L（25mg/dl）；危险性超过510μmol/L（30mg/dl）。

新生儿高胆红素血症诊断通过常规胆红素监测很容易识别，经皮胆红素（transcutaneous bilirubin，TCB）是目前公认的较好监测手段，但通常适用于住院期间的新生儿。对新生儿父母进行书面和口头的新生儿黄疸知识宣教，是有效降低出院后发生严重高胆红素血症的必要途径。新生儿皮肤比色卡的应用是当前较新颖的一种对出院后新生儿进行黄疸监测的方法，其特异性和敏感性已得到研究证实，对今后更好地开展新生儿黄疸管理开创了更客观的方法。多方面结合才能最大程度地降低我国新生儿严重高胆红素血症和核黄疸的发生率。

根据监测到的黄疸程度，识别高危患儿，采取相应处理措施，并按黄疸发病时间、程度、进展程度、消退时间、结合胆红素水平等考虑病因。对新生儿黄疸患儿采血检测胆红素水平，有利于第一时间从血清结合胆红素水平明确黄疸类型，再根据黄疸发病时间、伴随症状和相关体征，考虑病因，并作相关检查。

常见为ABO 和Rh血型不合，临床黄疸发生早、程度重，多伴有贫血，孕母血型多为O 型或Rh 阴性。如果临床怀疑该诊断，应立即完善血常规、网织红细胞计数了解溶血情况、定血型、Coombs 试验和血清胆红素检查。

发病时间不定，黄疸和贫血同时表现，因多为遗传性疾病，需详细病情询问家族遗传病史，并通过分子诊断方法确诊。早期红细胞酶的测定、血涂片红细胞形态、血红蛋白电泳等检查有辅助诊断作用。

如头颅血肿、皮肤瘀斑、内脏出血等，黄疸发生可早期，也可接近生理性黄疸发生时间，程度可轻可重，与出血量有关，一般患儿临床查体可发现相应异常体征，如贫血、局部瘀斑和包块，可通过血常规、脏器B 超、MRI、CT等影像学检查明确。

多为小于胎龄儿或有脐带晚扎的病史，患儿外貌特征肤色偏红，易伴发低血糖、脏器缺氧等，通过血常规或静脉血细胞比容检查可明确。

是引起新生儿高胆红素血症的常见原因之一，败血症、尿路感染等均可使黄疸加重，有文献报道30%的新生儿期感染早期仅以高胆红素为表现。除了密切观察患儿病情，寻找感染相应表现，临床上对原因不明确的高胆红素患儿不能轻易忽略感染，应完善感染相关检查，如血、尿、粪三大常规，血、尿培养，以及有助感染诊断的C 反应蛋白等。

临床多表现为反复的未结合胆红素升高，结合胆红素水平往往偏低。先天性酶缺陷临床症状轻重不一，Crigler-Najjar 综合征Ⅰ型，可表现为终生需要干预的黄疸；而Crigler-Najjar 综合征Ⅱ型和Gillbert 病，相对较轻。由于是肝酶缺陷，临床实践中存在检测的局限性，诊断可通过 UGT1A1 基因的分子诊断。

表现黄疸迁延，同时会伴有反应低、皮肤粗糙、便秘等表现，甲状腺功能检测可帮助明确诊断。一旦明确需要终生甲状腺素替代治疗，早期诊断对患儿预后非常重要。临床有些为暂时性甲减，特别是早产儿，也可有黄疸迁延的表现，短期小剂量补充甲状腺素可改善症状。

因出生早期母乳分泌不足，又未适当补充喂养所致，可有体重异常下降、脱水等表现。患儿可表现为生理性黄疸时间出现，但程度较重，一般可根据临床病史、体重下降情况、脱水情况、电解质和血常规检查，有助于诊断，同时有必要除外感染。

多表现为黄疸消退延迟，其诊断没有确诊依据，需通过排除其他诊断来明确，临床上停母乳喂养后黄疸显著消退有助于诊断。

多因为肠道某些病理因素，如梗阻、畸形、肠道蠕动功能不足使胎粪不能正常排出，肠肝循环增加所致，可根据病史诊断，但考虑畸形等外科疾病时，需完善相关检查。

多由病毒感染引起，常见有巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、肠道病毒、乙型肝炎病毒等，临床多有肝功能受损，病原学检测阳性。

如先天性胆道闭锁、胆总管囊肿、肝胆肿瘤压迫胆管等，由于肝内或肝外的胆管阻塞，黄疸逐渐在2～4周出现，大便渐成灰白色，血清结合胆红素升高，随着病程进展可出现肝脏功能受损。肝胆B 超、放射性核素检查有助于诊断。胆道闭锁生后60天内应行手术，否则后期胆汁性肝硬化可造成肝脏不可逆损伤。

如半乳糖血症、果糖不耐受症、酪氨酸血症、糖原累积症、α ₁-抗胰蛋白酶缺乏症、脂质累积病等，临床可有遗传代谢性疾病全身多脏器受累表现，血尿串联质谱等遗传代谢产物和相关基因检测可帮助确诊。

多发生在早产儿和低出生体重儿，有接受肠外营养治疗病史，一般静脉营养治疗后2～3周发病，结合相关病史，排除其他引起结合胆红素升高的原因后方可诊断。严重的PNAC 和静脉营养及禁食时间过长相关。

结合上述主要病因，对新生儿黄疸临床诊疗中可采取以下流程：通过病史及经皮或血清胆红素监测有黄疸高风险的新生儿，判断其病理性风险的标准可用以下五条：①出生24小时内临床出现黄疸；②血清总胆红素增加大于每小时0.2mg/dl（34μmol/L），或每天5mg/dl（85μmol/L）；③血清总胆红素浓度超过时龄胆红素曲线第95百分位，达到高危区；④直接胆红素浓度超过1.5～2mg/dl（26～34μmol/L）；⑤足月新生儿临床黄疸持续大于2周。

病理性黄疸患儿均应查血清总胆红素和结合胆红素，判断未结合或结合胆红素升高。对未结合胆红素升高为主者，根据光疗和/或指征决定是否采取光疗或换血疗法。并密切随访胆红素水平，同时积极明确黄疸原因。所有高胆患儿均应详细询问病史，如黄疸病史：黄疸发生时间，持续时间，进展情况，有无伴随症状；患儿出生后病史：是否有胎粪排出延迟或便次减少，能量摄入情况，是否呕吐；发动和分娩史：是否为吸引产出或催产素诱导发动，是否有脐带晚扎，Apgar 评分情况；家族史：父母或兄弟姐妹有无黄疸或贫血，兄弟姐妹有无新生儿黄疸史、肝病史，如囊性纤维化、半乳糖血症、酪氨酸血症、高甲硫氨酸血症、Crigler-Najjar等；母孕史：父母亲血型，有无孕期不明原因疾病，有无未控制的糖尿病，怀孕期是否用药等。仔细体格检查，是否小于胎龄儿、头围、头颅血肿、红细胞增多症、苍白、出血点、脐带残端外表、肝脾大、脐疝、先天异常等。根据初步的黄疸发病特点，进行相关实验室检查，进一步协助或明确诊断。

胆红素脑病的诊断是新生儿高胆红素血症诊疗中非常重要的一部分，新生儿黄疸可能是一个完全良性的生理过程，也可能是严重疾病的相关神经毒性表现。胆红素脑病和核黄疸这两个名称表示中枢神经系统胆红素毒性造成的临床和病理异常，其神经毒性在脑内特定区域特别是基底核、脑桥和小脑。神经毒性在什么情况下发生或在什么水平的血清胆红素浓度下发生至今仍有争议，研究提示血清中未与白蛋白联结的游离胆红素是引发胆红素神经毒性关键，尽管游离胆红素可以通过过氧化物酶的方法进行检测，但临床未得到广泛开展，最新研究胆红素与白蛋白结合饱和度的测定对判断胆红素脑损伤的风险评估，是一项新的可以作为附加指标的辅助手段。发展为核黄疸的婴儿中，50%死亡，生存下来的可能会有舞蹈样手足徐动性脑瘫，高频听神经性耳聋和智能迟缓。核黄疸经典临床四联症表现为：①手足徐动症样脑瘫；②高频听觉中枢神经性垂直凝视麻痹；③牙釉质发育不良。核黄疸最早被发现继发于Rh 溶血病，后也陆续报道于其他溶血疾病，例如遗传性球形红细胞增多症和丙酮酸激酶缺乏症、G-6-PD 缺乏症、早产儿及没有溶血的母乳喂养足月儿。

急性胆红素脑病的进展包括三个阶段。第一阶段发生在早期几天，患儿表现为活力降低、吸吮弱、肌张力低下、略高调的哭声，如通过交换输血使TSB 水平迅速降低，这些非特异性异常表现是可逆的。第二阶段，患儿除前述表现外，同时四肢僵硬伸直、双臂紧握拳、双腿交叉伸直、高调激惹的哭声，可伴有惊厥发作，颈部弯曲向后（颈后倾）、躯干角弓反张和发热。第三阶段表现为明显的颈后倾、角弓反张、目光呆滞、昏迷、尖锐哭声、肌张力增加。一旦婴儿表现角弓反张，则表明已经发生了中枢神经系统的损害，远期都存在核黄疸后遗症。

脑干听觉诱发电位（brain auditory evoked response，BAER），是一种精确、无创评估脑干听觉传导通路的听神经功能状态检查，有学者建议把BAER 作为一种识别或预测胆红素早期影响中枢神经系统的工具。BAER检查可用于高胆红素血症患儿的感音性耳聋，也可作为评估是否需要换血的指标之一。BAER 异常但耳声发射（otoacoustic emissions，OAE）正常表明听神经有病变，明显高胆红素血症的婴儿中1/3～1/2 可有听神经病变，但这种改变较其他类型的听神经病变更容易逆转。大部分婴儿在6个月内这些异常随着TSB 值的正常而恢复，有些BAER的变化也可以通过换血而逆转，游离胆红素的升高也可使BAER 改变。

磁共振（MRI）技术，快速、无创、可测定各种高胆红素血症时的脑损伤。MRI 可显示对称性的T ₁加权图像中基底节、丘脑和内囊异常高信号，T ₂加权图像上呈现类似但稍弱的高信号。这些表现往往与远期神经系统不良预后有关。

早产儿高胆红素血症更加普遍，加上血脑屏障不成熟，这一人群胆红素脑病的风险更高，但由于大部分早产儿生后在医疗机构的时间较长，可以进行黄疸的合理监测和管理，严重核黄疸后胆红素脑病及中枢性耳聋并未成为重要后遗症出现在早产儿神经发育随访中。但值得注意的是，胆红素脑病可发生在胆红素水平并不高的早产儿，且缺乏急性神经系统表现，早产儿、特别是极低或超低出生体重儿的胆红素脑病往往在婴幼儿期才被识别，通常有听力受损、BAER 异常、手足徐动性脑瘫等核黄疸表现，这一高危人群中血清总胆红素峰值和远期神经发育后遗症有关。

生理性黄疸无需治疗，病理性黄疸需同时治疗原发病。缺氧、酸中毒、感染可促使核黄疸的发生，应积极治疗。尽早经口喂养，保持水电解质平衡，改善循环功能，供给足够能量，保持排便通畅。

当患儿存在显著摄入不足、体液浓缩、体重下降甚至脱水的情况时，需给予足够的液体，必要时可以给予生理盐水扩容。若患儿可经口喂养，可以增加喂养量。

光疗是治疗新生儿黄疸的主要方法，未结合胆红素在光照下转变为水溶性的异构体，从胆汁和尿液中排泄。光疗指征根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定（图2-2）。早产儿和高危新生儿如新生儿窒息、低蛋白血症、酸中毒等，由于血脑屏障不完善、游离胆红素升高等原因，可适当放宽光疗指征。

光疗时需关注并发症，及时给予相应处理：

（1）适当增加补液量，以防光疗中体液丢失过多，但目前常用的LED 光源，对液体影响较小。

（2）监测体温，荧光灯管光疗时可因环境温度升高引起发热，需注意通风，必要时降低光疗箱温度，同时给予物理降温。

（3）保护患儿双眼，强光线照射对眼睛有损害，引起充血、溃疡等，必须用黑色不透光眼罩保护眼睛；男婴还应注意保护生殖器，应使用不透光尿布。

（4）皮疹：原因不明，可能与光、热反应有关，也有人认为是光疗引起血小板减少所致，一般光疗停止后可消失，严重者可适当缩短光疗时间。

（5）腹泻：光疗分解胆红素产物经肠道排出，刺激肠壁使肠蠕动增加，光疗结束后可改善，要注意补充水分。

（6）青铜症：如血清结合胆红素＞68μmol/L，光疗阻止胆管对胆红素光氧化产物的排泄，皮肤呈青铜色，停止光疗后会逐渐消退，不会造成远期损害，不应作为此类患儿暂停光疗的原因。

（7）核黄素破坏：光疗时间过长，核黄素受光照分解破坏过多可造成溶血，应适当补充。

（8）低血钙：光源中紫外线照射皮肤产生活性维生素D ₃，使钙盐沉积于骨而血清游离钙降低，如有症状可予补钙。

（9）紫外线光辐射：有学者提出与光疗强度相似的光照下可产生DNA 损伤，研究发现新生儿期光疗远期白血病风险增加，但主要见于21-三体综合征，可能与他们在新生儿期容易发生较严重黄疸和本身白血病发病率高有关。对接受过光疗的新生儿长期随访，并未发现在生长、发育或行为上有改变。

确诊血型不合同族免疫性溶血病时可用IVIG 封闭单核-吞噬细胞系统巨噬细胞FC 受体，使吞噬细胞不能破坏致敏红细胞，从而抑制溶血。一般1g/kg 静脉滴注，用一次即可。

如胆红素接近换血水平，患儿已有或存在胆红素脑病风险时，同时有低蛋白血症，可应用白蛋白，使胆红素更多地与白蛋白联结，减少胆红素进入中枢。剂量为1g/kg静脉滴注，最好在换血前1～2小时应用。

益生菌能够促进肠道菌群建立，对肠道内结合胆红素还原为尿胆原及减少肠肝循环有一定意义。虽然并非所有临床研究均支持其这一作用，但鉴于大部分益生菌较安全，因此对于新生儿高胆红素血症程度较重，或存在排便不佳的新生儿可酌情使用，尽量选择有循证医学依据对新生儿安全有保障的益生菌。

如苯巴比妥，可诱导葡萄糖醛酸转移酶活性，增加胆红素的结合，主要用于克-纳综合征Ⅱ型。剂量5mg/（kg·d），分2次口服。

可抑制血红素加氧酶（HO），减少胆红素的产生。剂量0.5μmol/kg（0.25ml/kg），用1次，疗效持续1周。SnMP 对HO的抑制作用是SnPP的5～10倍，但目前临床尚未正式使用。

如病情继续发展，达到换血指征（图2-3），尤其是确诊为Rh 溶血病，需换血，是治疗新生儿严重高胆红素血症的有效方法，防止发生核黄疸。

换血指征：血清胆红素达到换血标准，光疗失败；出现胎儿水肿或早期胆红素脑病表现；有缺氧、酸中毒、低蛋白血症、前一胎为Rh 溶血病者，应放宽指征。生命体征不稳定和出血倾向为相对禁忌证，应在积极干预后换血。

血源选择：Rh血型不合者首选Rh血型与母亲相同、ABO血型与患儿相同的血源；ABO血型不合者可用O 型红细胞和AB 型血浆的混合血；其他原因时可选用患儿同型血。

换血量：为患儿血容量的2倍。新生儿血容量按80ml/kg计算，故换血量为160ml/kg。可换去约86%红细胞，降低循环中约60%胆红素和抗体。应尽量选用新鲜血液，库血时间不宜超过3天。

换血方法：可分持续交换和单管交替抽注。单管交替抽注方法耗时长，且可引起血压波动、脏器供血受影响等，目前已少用。

换血途径：传统方法为通过脐静脉换血，近年越来越多地采用周围血管换血，或可将脐血管与外周血管组合应用。

换血过程中需密切观察患儿生命体征，进行心电、呼吸、经皮氧饱和度、血压、体温等监护，并在换血记录单每10～15分钟记录上述指标，同时记录每次抽出和注入的血量、时间、用药等。如行脐血管换血，最好每换血100ml 时监测中心静脉压，维持5～8cmH ₂O，过高宜多抽少注，过低宜多注少抽，静脉压恢复后再等量换血。换血前、中、后应监测血气分析、胆红素、血常规、电解质、血糖等。如患儿换血前病情较重，换血前后应检查肝肾功能、凝血功能等。对原因不明的高胆红素血症应在换血前尽可能完善各种病因检查。换血前还必须进行输血前全套检查。

注意事项：换血应严格掌握指征，避免过度治疗。换血前必须签署换血同意书。如需脐血管置管，慎血管穿孔，可致出血、进入腹腔、损伤肝脏；测量导管进入深度，或X 线摄片明确导管位置，如导管接触心脏可致心律失常和心脏停搏。如用库血时间不宜超过3天，以减少电解质紊乱。输入血液应用加温输液泵输注，库血未经复温而立即输入，可致低体温、心血管功能异常；温度也不宜超过37℃，以免溶血。换血抽注速度尽量保持恒定，输血量大于抽血量可致心力衰竭，抽血量大于输血量可致血容量不足甚至休克。换血过程必须无菌操作。切勿有空气、血凝块进入患儿体内，否则可致空气栓塞、血栓。肝素用量不宜过大，过量引起出血，换血后可查凝血功能。

并发症及处理：①感染：换血全过程严格执行无菌操作，感染者应用抗生素；②低体温：环境温度保持在26～28℃，患儿置于远红外线辐射保暖台上，所用血预热或加温输血，监测体温；③高钾血症：与库血应用有关，尽可能用新鲜血液换血，过程中监测血钾、心电监护；④低镁、低钙血症：与血液中枸橼酸盐保养液有关，换血中监测血钙、镁水平，如低于正常且有临床症状可补钙，一般换血后可逐渐好转；⑤血糖异常：术中监测血糖，及时调整糖速，并随访血糖；⑥血小板减少：与用库血中血小板易破坏有关，输血后注意随访血象，有出血倾向可输血小板；⑦酸中毒：库血pH 偏低，随访血气，必要时纠酸；⑧肠穿孔、坏死性小肠结肠炎：脐血管换血者可能发生，但尚无确凿循证医学证据，置管操作要谨慎，也有研究认为和换血中微循环变化、组织灌注氧合发生改变有关，换血前后适当禁食。

随着围产医学的发展和分娩技术的改进，母亲分娩后早出院（＜72小时，甚至24小时左右）已成为普遍现象，多数新生儿在黄疸峰值到来之前就已经出院，所以出院后黄疸的监测和随访尤为重要，对于预防重度高胆红素血症和胆红素脑病具有十分重要的意义。我国2014年发表《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》，明确指出在出院时对高胆红素血症的风险评估及出院后随访的必要性，并推荐了适合我国新生儿的出院后随访方案。

首先，应在出院时评估新生儿是否存在临床危险因素，包括主要高危因素、次要高危因素和低危因素。

主要危险因素包括：①出院前TSB或TCB 处于高危区；②在生后24小时内发现黄疸；③血型不合伴Coombs 试验阳性、其他溶血病如G-6-PD 缺陷、呼气末CO 增高；④胎龄35～36周；⑤有兄姐接受光疗史；⑥头颅血肿或明显瘀斑；⑦纯母乳喂养伴喂养不当体重丢失过多；⑧祖籍为东亚裔。

次要危险因素包括：①出院前TSB或TCB 处于中危区；②胎龄37～38周；③出院前有黄疸；④之前同胞有黄疸；⑤糖尿病母亲所生的巨大儿；⑥母亲年龄≥25岁；⑦男孩。

低危因素包括：①出院前TSB或TCB 处于低危区；②胎龄≥41周；③人工喂养；④黑人；⑤出院时间＞生后72小时。

其次，每一例新生儿在出院前均应测一次TSB或TCB，若处于中高危及以上，建议延长住院时间，继续留院监测胆红素水平的动态变化。若处于中低危及以下，可以出院，但需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制订出院后的具体随访计划（表2-2）。对于存在高危因素的新生儿，出院后随访时间可以考虑提前。

＜28周为超早产儿，28 ⁺⁰～31 ⁺⁶周为极早产儿，32 ⁺⁰～33 ⁺⁶周为中期早产儿，34 ⁺⁰～36 ⁺⁶周为晚期早产儿。

2 500～3 999g为正常出生体重儿，＜2 500g为低出生体重儿，其中＜1 500g为极低出生体重儿，＜1 000g为超低出生体重儿。

出生体重在同胎龄平均体重的第10～90百分位为适于胎龄儿，＜第10百分位为小于胎龄儿，＞第90百分位为大于胎龄儿。

生后1周以内的为早期新生儿，第2～4周为晚期新生儿。

在早产儿中，胎龄＜32周或出生体重＜1 500g者临床问题较多、病死率较高，是早产儿管理的重点。

对可能发生早产者，新生儿医师要尽早参与，详细询问病史，了解孕期母亲和胎儿情况、早产的可能原因、是否完成对胎儿促胎肺成熟的预防，评估分娩时可能发生的情况，作好出生时的处理准备。

早产儿出生时产科合并症可能较多，窒息发生率较高，对窒息儿出生时要积极复苏，动作要快且轻柔，产科与新生儿科医师要密切合作。复苏胎龄＜32周的早产儿时，可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续复苏步骤。复苏后要仔细评估全身状况。

出生后即应给予保暖，产房温度应保持27～28℃。出生后迅速将全身擦干，放在预热棉毯中，尽量不让患儿裸露，在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中。维持恒定的适中温度对早产儿非常重要，早产儿暖箱适中温度根据不同出生体重和日龄在32～35℃（表2-3）。暖箱相对湿度一般为60%～80%，胎龄和出生体重越低，暖箱相对湿度越高，对超低出生体重儿，暖箱湿度对维持体液平衡非常重要，但要注意预防感染。为保持体温稳定，各种操作尽量在暖箱中进行，如需暂时离开暖箱亦应注意保暖，对出生体重较大（＞2 000g）的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜进行保暖。

早产儿呼吸中枢发育不成熟，肺发育不成熟，肺泡表面活性物质（PS）缺乏，易出现呼吸暂停、呼吸窘迫综合征和支气管肺发育不良，因此，氧疗和呼吸管理十分重要。

（1）妊娠34周前有早产风险的孕妇，产前应给予一个疗程的类固醇激素。如果第1个疗程的类固醇激素已使用超过1～2周，且妊娠＜32～34周的孕妇又出现新的产科指征，产前需要再给一个疗程的类固醇激素。有早产风险的晚期早产孕妇，如果没有绒毛膜羊膜炎，可使用一个疗程的类固醇激素。

（2）产房内复苏时应使用空氧混合仪。推荐县及县以上医疗单位创造条件在产房添置空氧混合仪、空气压缩器及脉搏血氧饱和度仪，正压通气均要在脉氧仪的监测指导下进行。早产儿开始使用21%～40%的氧，并根据脉氧饱和度调节吸入氧浓度，使氧饱和度达到目标值（表2-4），胸外按压时给氧浓度要提高到100%。生后10分钟以后的血氧饱和度目标值一直存在争议。我国原卫生部2004年规定经皮氧饱和度＜85%时可给予氧疗，但越来越多的证据表明，低血氧饱和度目标虽然可使严重早产儿视网膜病减少，但病死率和坏死性小肠结肠炎的发生率增加，因此国际上目前普遍公认超早产儿生后早期氧饱和度最佳目标范围是90%～94%。

（3）一般吸氧：吸氧方式包括头罩吸氧、鼻导管吸氧和暖箱吸氧。早产儿吸氧要严格掌握指征、控制FiO ₂、尽可能缩短吸氧时间。对超早产儿TcSO ₂＜90%应给予吸氧。不管采用何种吸氧方式，均应采用空氧混合仪，根据患儿实际需要调节FiO ₂，以最低FiO ₂维持PaO ₂50～70mmHg，TcSO ₂90%～94%，不宜超过95%，不应＜88%。病情好转、血气改善后，及时降低FiO ₂。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。如需长时间吸入高浓度氧（FiO ₂＞0.4）才能维持PaO ₂稳定时，应考虑采用辅助呼吸。

（4）辅助呼吸：无创通气已成为早产儿最常用的基本呼吸治疗技术，早期使用可减少机械通气，是解决早产儿呼吸问题的最优方法。无创通气包括持续气道正压通气（CPAP）、双水平气道正压通气（BiPAP、SiPAP）、经鼻间歇正压通气（NIPPV）、高流量鼻导管吸氧等。建议CPAP 起始压力6～8cmH ₂O，联合早期肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）应用，是治疗呼吸窘迫综合征（RDS）的最佳方案。无创通气失败时，需要机械通气，推荐使用目标潮气量，接受允许性高碳酸血症，维持pH ≥7.22，并尽可能缩短通气时间，撤机时序贯应用无创通气以降低拔管失败率。机械通气超过1～2周的患儿，小剂量、短疗程的地塞米松有助于成功拔管。

（5）PS：对胎龄≤26周、FiO ₂≥30%或胎龄＞26周、FiO ₂＞40%的早产儿应尽早治疗性给予天然PS，首剂200mg/kg，重复给药剂量100mg/kg。对需要在产房进行气管插管复苏的早产儿，可在产房使用PS。对接受CPAP 治疗的早产儿，可以应用低侵入性PS 治疗（LISA）或微创PS 治疗（MIST）给予PS，以替代传统的INSURE 技术。

（6）咖啡因：对所有存在机械通气高风险的患儿，如出生体重＜1 250g 并计划使用无创通气的早产儿，均应尽早使用咖啡因。如果呼吸暂停已消失且患儿纠正胎龄＞34周，或呼吸暂停消失维持7天，可考虑停药。

（7）支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的防治：目前BPD 尚无特别有效的治疗方法，应以预防为主，采取综合性治疗措施，包括：早期使用无创通气、尽可能降低吸入氧浓度、尽可能缩短机械通气时间、积极防治肺部感染、加强营养支持、适当限制液体量和使用利尿剂以及糖皮质激素的应用，以减少肺损伤，尽可能减少BPD 发生或减轻BPD严重程度。2010年美国儿科学会建议，临床医师应慎重权衡激素的疗效与不良反应的利弊，对依赖呼吸机超过2周的严重BPD 推荐使用小剂量短疗程激素，即Dart 方案：地塞米松0.15mg/（kg·d）×3天，0.1mg/（kg·d）×3天，0.05mg/（kg·d）×2天，0.02mg/（kg·d）×2天，1个疗程10天，总剂量0.89mg/kg。

（1）早产儿心率偏快，易出现低血压，平均动脉压＜30mmHg 可影响脑血流灌注，因此维持平均动脉压在30mmHg 以上十分必要。

（2）早产儿容易出现动脉导管关闭延迟，或因某些因素的影响，如感染、呼吸窘迫综合征、液体量过多等再次开放。动脉导管未闭（PDA）使极低出生体重儿尤其是超低出生体重儿的死亡率上升，还与肺部疾病如肺出血和支气管肺发育不良、难治性低血压、坏死性小肠结肠炎（NEC）、脑室内出血等有密切关系。由于PDA 有较高的自行关闭率，因此国际上已达成共识，对能耐受PDA者可等待其自行闭合，同时给予支持治疗，仅有血流动力学影响的PDA（hsPDA）需积极干预，包括药物关闭和手术结扎。支持治疗包括：液体管理，适当限液和应用温和的利尿剂，谨慎喂养，纠正贫血，合理氧疗，维持内环境和水电解质平衡。药物治疗首选布洛芬，首剂10mg/kg，每间隔24小时应用第2～3 剂5mg/kg。国外应用吲哚美辛更普遍，但布洛芬与吲哚美辛相比，疗效相当，且副作用更小。布洛芬无效或禁忌者，可尝试应用对乙酰氨基酚15mg/kg q.6h.×3d，但仍需要设计良好的前瞻性随机对照试验以评估其有效性和安全性，且需要长期随访以评价BPD 和肾损害的发生率。hsPDA 药物治疗失败或禁忌的最后选择是手术结扎。手术风险包括感染、气胸、喉神经麻痹、声带麻痹、感觉神经功能异常、脑损伤、BPD、NEC、结扎术后低心排综合征（PLCS）、死亡。因此，不推荐预防性结扎，并且建议手术时机以生后2周以后为佳。

早产儿更易发生营养物质缺乏，早期积极营养支持对降低早产儿患病率和死亡率起着关键作用，加强早产儿营养支持有重要意义。

无先天性消化道畸形及严重疾患、血流动力学相对稳定者尽早开始肠内喂养。出生体重＞1 000g者可于生后12小时内开奶；出生体重＜1 000g、有严重围产期窒息或脐动脉插管者，可适当延迟至24～48小时开奶。

①经口喂养：纠正胎龄≥32～34周，吸吮、吞咽和呼吸功能协调，呼吸平稳的早产儿。②管饲喂养：纠正胎龄＜32～34周，吸吮和吞咽功能不协调，因疾病或治疗因素不能经口喂养的早产儿，或作为经口喂养不足的补充。③微量喂养：适用于无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿，尤其是超低、极低出生体重儿或危重早产儿，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，不属于营养性喂养。应生后尽早开始，以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注配方奶或母乳10～20ml/（kg·d），可持续3～5天。

①母乳：首选母乳喂养，次选捐赠母乳。母乳喂养至少持续至生后6个月；②出生体重＜1 800～2 000g早产儿，或出生体重≥2 000g早产儿、但纯母乳喂养体重增长不理想者，母乳量达50～100ml/（kg·d）时开始添加母乳强化剂，以满足早产儿追赶生长的需求；③早产儿配方乳：适用于胎龄＜34周或出生体重＜2kg 且无法母乳喂养者；④普通婴儿配方乳：胎龄＞34周、体重＞2 000g、体重达同胎龄儿第25百分位的早产儿且无法母乳喂养者；⑤早产儿出院后配方乳（PDF）：纯母乳或普通配方乳喂养后体重增长不理想者。

①能量：一般105～130kcal/（kg·d），部分早产儿可提高至110～135kcal/（kg·d），部分超低出生体重儿需要150kcal/（kg·d）才能达到理想体重增长速度。②蛋白质：一　般3.5～4.5g/（kg·d），＜1kg者4.0～4.5g/（kg·d）；1～1.8kg者3.5～4.0g/（kg·d）。早产儿蛋白质∶能量=3.2～4.1g∶100kcal。③脂肪5～7g/（kg·d），占总能量40%～50%。④碳水化合物：10～14g/（kg·d），占总能量的40%～50%。

早产儿出院前应进行喂养和生长的评估，根据出生胎龄、出生体重、喂养状况、生长评估以及并发症将营养风险的程度分为高危、中危和低危三类（表2-5）。出院后对中危、高危的早产儿建议强化营养，强化方式包括母乳添加剂强化母乳或早产儿出院后配方乳（PDF）。强化营养的时间有个体差异，一般来说，中危、生长速率满意的早产儿需强化喂养至校正月龄3个月左右；而高危、并发症较多和有宫内外生长迟缓的早产儿需强化的时间较长，可至校正月龄6个月左右，个别早产儿可至1岁。强化喂养期间需定期监测生长指标以做出个体化喂养方案选择，生长指标达到生长曲线图的第25～50百分位左右（用校正年龄），可以转换成普通配方。转换期间需监测早产儿的生长情况和血生化指标，如生长速率和各项指标的百分位数出现下降及血生化异常等，可酌情恢复部分强化，直至生长速度恢复正常。

当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等，以满足机体代谢及生长发育需求。

肠外营养途径：肠外营养支持途径的选择主要取决于患儿的营养需求量以及预期的持续时间，还应考虑患儿的个体状况（血管条件、凝血功能等）。①周围静脉：适合短期（＜2周）应用，葡萄糖浓度应＜12.5%，氨基酸浓度应＜3.5%，渗透压不超过900mOsm/L；②中心静脉：常用脐静脉导管（UVC）、经外周静脉导入中心静脉置管（PICC）和中心静脉导管（CVC），适用于液体渗透压高或使用时间长的情况，可耐受葡萄糖浓度15%～25%，氨基酸浓度5%～6%。

肠外营养组成和需要量：①液体量：因个体差异，需根据不同临床情况调整（表2-6）。②热量：80～100kcal/（kg·d）。③葡萄糖：从4～6mg/（kg·min）开始，每天增加1～2mg/（kg·min），最大不超过11～14mg/（kg·min）。全静脉营养时葡萄糖输注速率需≥4mg/（kg·min）。④氨基酸：生后24小时内开始使用，选用小儿专用氨基酸。从1.5～2.5g/（kg·d）开始，每天增加1.0g/（kg·d），直至3.5～4.0g/（kg·d）。⑤脂肪乳剂：生后24小时内开始使用，选用20%中长链脂肪乳。从1.0g/（kg·d）开始，每天增加0.5～1.0g/（kg·d），直至3.0g/（kg·d）。⑥其他：添加电解质、维生素、矿物质和微量元素。

肠外营养并发症：①中心静脉导管相关血行性感染。②代谢紊乱：如高血糖、低血糖、高甘油三酯血症、代谢性骨病。③出现下列情况慎用或禁用肠外营养：休克，严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调，未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液；严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪乳剂剂量；血浆TG＞2.26mmol/L 时脂肪乳剂减量，如TG＞3.4mmol/L暂停使用脂肪乳剂，直至廓清；血浆间接胆红素＞170μmol/L 时减少脂肪乳剂剂量。

早产儿脑损伤主要包括颅内出血、早产儿脑病等，是导致早产儿远期后遗症的主要原因，需加强防治。

早产儿颅内出血多数临床表现隐匿，出血量较多者常出现意识改变、肌张力异常、前囟隆起甚至脑疝等。

颅脑影像检查：①超声检查：主要用于早期床旁检查和动态随访，生后3～7天内第1次检查，第2、3周复查，以后每隔1周查1次，出血较重者，每隔3天查1次，直至出血稳定；②MRI检查：病情稳定后可早期MRI检查，纠正年龄37～40周时复查，并定期随访；③CT检查：由于辐射较大，早产儿尽可能不采用。

急性期处理：以对症支持为主，保持呼吸、循环及内环境稳定。肌注维生素K ₁1～2mg或补充凝血因子，血小板减少者输注血小板。出现危及生命的大量出血，需请神经外科急会诊。

后期脑积水处理：后期有梗阻性脑积水者，可行侧脑室-腹腔内引流。

预防：生后常规肌注维生素K ₁0.5～1mg，维持正常体温、血气和血压，避免输液过多过快或推注高渗液体，维持水电解质及酸碱平衡。集中操作、减少搬动。

早产儿脑室周围白质软化（PVL）的病变部位一般局限于脑室周围，多种细胞成分均受累及，直径＞1mm的大面积病灶、坏死明显者，数周后会形成空腔，称为囊性PVL；直径不足1mm的小面积病灶、坏死轻微者，数周后会被胶质瘢痕填充，无空腔形成，称为非囊性PVL。囊性PVL 在极低出生体重儿的发病率不足5%。脑白质损伤（WMI）特指早产儿多相的、普遍的脑白质损伤，包括灶性坏死（囊性和非囊性PVL）和弥漫性损伤。弥漫性WMI 病变部位一般广泛分布于脑白质，损伤细胞主要为少突胶质前体细胞，不伴明显的细胞坏死，表现为星型胶质细胞增生，小胶质细胞活化，结局为髓鞘化障碍及脑室扩大，传统MRI 不易发现，弥散张量成像可发现异常。弥漫型较局灶型损伤轻，目前已成为早产儿WMI的主要类型，约占57%。但近年由于神经影像学技术的进展，尤其是高级MRI的临床应用，发现早产儿脑白质损伤的同时，常伴有皮层下灰质核团结构、间脑、脑干、小脑等部位神经元/轴突病变，即病理损伤的范围往往不局限于某个区域，故而美国Volpe 教授提出了早产儿脑病（encephalopathy of prematurity，EOP）的概念，主要病变仍然以PVL 和WMI为主，但是从新的高度重新认识早产儿脑灰白质损伤及其对脑发育的威胁，阐明了早产儿长远后遗症的综合缘由。

致病因素复杂，目前认为是多种因素综合作用的结果，其中缺氧缺血和围产期感染是最常见的致病因素。

影像学是临床确诊早产儿WMI的重要手段，检查的目标是发现脑白质损伤的广泛性，并存的其他部位的脑损伤，以及脑发育过程的异常。早产儿脑病有很高的成熟依赖性，对胎龄＜32～34周的早产儿，尤其是母亲有孕产期高危因素和生后患有严重疾病经历抢救的早产儿，应高度重视，列为脑损伤影像筛查对象。

①颅脑超声：优势是无创、便捷、可床边操作，对脑室旁白质损伤特别是PVL 这一囊性病变的诊断具有很高的敏感性和特异性。有报告其诊断灵敏度为76%，特异度95%。对高危早产儿可在生后1周内筛查，异常者每周复查，动态观察，病变严重者在出生3～4周时应关注PVL的发生。超声可发现局灶性PVL，4～6周后可探查到囊腔，但超声检查不能识别细小的、弥漫性PVL。

②颅脑MRI：MRI分辨率很高，对颅脑结构显示清晰、完整，至少对较严重的脑白质损伤病例提倡MRI检查，并适时复查。病情允许时生后1周内做DWI 扫描，显示病变区域高信号。建议胎龄＜32周早产儿在出院前或纠正胎龄足月时常规行颅脑MRI检查。胎龄≥32周早产儿有脑损伤危险因素者，如缺氧、败血症、NEC、惊厥等，需行颅脑MRI检查。MRI检查对于EOP的诊断作用越来越受到重视，其安全可靠性也已经得到证实，并且对神经系统预后的判断作用也成为研究重点。因此，今后应该开展以MRI 作为EOP 发生率调查的检查手段，加强动态随访，了解早产儿脑病确切的发生率，并提高对早产儿神经系统预后的判断。

EOP的病因及发病机制尚未完全清楚，目前尚缺乏有效的防治手段，故应以预防为主。避免围产期感染，积极控制感染与炎症反应；避免缺氧，增加产前激素使用，合理机械通气；减少产后地塞米松的使用，维持血糖，避免脑血流波动；维持血气和血压稳定，维持体温，适当镇痛以减少新生儿期应激，改善营养管理等。兴奋性氨基酸拮抗剂、自由基清除剂、凋亡拮抗剂（重组红细胞生成素）等药物，虽然已经有动物实验的证据，但临床治疗的有效性及安全性尚需进一步研究和证实。

预后：EOP的神经发育结局包括运动、认知能力、语言能力、行为能力、视力、听力等方面。不同损伤程度导致结局的差异，随着脑损伤严重程度的增加，早产儿日后的运动、认知、智力、语言、注意力等能力障碍程度也增加，不良神经结局甚至可以持续到成年期。囊性PVL 各种细胞组分均受累，存活儿常并发脑性瘫痪、视觉障碍、认知学习能力障碍；脑性瘫痪与WMI 相关；板下层神经元的死亡造成丘脑皮层连接障碍，导致视觉障碍；大脑皮层神经元的死亡导致认知学习能力障碍。近年严重不良神经发育结局日趋减少，脑性瘫痪发生率下降，不良神经预后主要以认知、语言、学习能力障碍等为主，这是由于以损伤程度较轻的弥漫型WMI 成为脑损伤的主要类型。弥散张量成像FA 值下降延迟，与早产儿体重、身长、头围生长迟缓密切相关，预示不良的神经发育结局。早产儿在新生儿期FA 值下降延迟者，在7岁时管理能力异常发生率约为37%，儿童期下丘脑体积减小，是发生认知障碍的重要原因。