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第四节 医学技术与医学人文的有机结合
一、医学技术不可替代
无论时空如何转换，疾病及如何治愈疾病一直都是人们关注的重要问题。疾病给人类带来了痛苦，更会威胁人的生命，所以人类与疾病的斗争，至少从有文字记载开始，直到今天，就没有停歇过。早期在神灵主义医学模式，人们对疾病一头雾水，只能借助于神灵，摆脱疾病的困扰，当然结果一定会收效甚微。随着医学模式的转变，人类有了更多技术手段应用到医学：人们知道了自己的人体结构、器官的生理特点、细胞之间的相互作用；也开始找到了许多病因，致病微生物如何影响生命的进程。借助物理学、化学、生物学、分子生物学、电子科技及人工智能等方法，医学在最近100年发生的巨大变化，是之前多少个世纪加在一起的医学成就都不可以同日而语的。许多疾病可以早发现，可以早治疗，可以在不影响病人生活质量的情况下带病生存。人的平均寿命越来越长，人对医学的依赖程度越来越高。当然这一切功劳的取得，不是医生更加聪明、勤奋、思维敏捷、能力强，而是医学技术的出现为疾病诊疗增添了新的、更好的方法。
1.在基础医学研究方面
现代医学科技迅速发展，使基础医学发生根本性变革。人类基因组作图与测序计划的完成，为进一步了解人类的全部基因组成提供了更为详尽的基因信息，其意义是不可估量的。它为人类从分子水平阐明人体结构功能，改善人们的健康状况，提供了分子水平的依据。
2.在预防医学方面
由于分子生物学与生物技术的发展，人工合成多肽疫苗和基因重组疫苗等新型的预防药物面世；还可根据对基因图谱的分析，来预测疾病并采取相应对策，提高了人类生存能力。
3.在疾病诊断方面
超声诊断仪对人体软组织有较高的灵敏度和分辨率。计算机断层扫描能分辨各种密度相近的软组织。磁共振不但能获得人体器官和组织的横断面、冠状面和矢状面的解剖图像，还可显示组织器官的化学结构及其变化。医学高科技的应用，使生物信息的测量技术更加精确化、定量化及自动化，对疾病的诊断率显著提高，并具有快速、无创性等特点。
4.在疾病治疗方面
在临床医学领域出现了许多新型药物和治疗手段，因而在心脑血管病和肿瘤中的许多难题迎刃而解。血液透析、器官移植及人工器官等高新医学科技的应用使身患绝症的病人有了一线生机。
凡此种种，不胜枚举，现代科技武装医学领域，使医疗高新技术为人类防病治病和提高生活质量做出了重大贡献，推动了医疗事业的迅速发展。还有更多的医学技术在临床使用，这些技术与临床医学同呼吸、共命运。医学技术的出现在改变着医生的临床思维，也在影响着病人的转归。不但疾病的救治需要医学技术，就是医生在没有了现在这些医学技术支持，是否能再胜任医生的工作，还是很值得反思的问题。时代的进步是不可阻挡的，医学也不可能回到神灵主义医学模式。医学技术的发展只能顺潮流而动，它在医学中的地位不可撼动。只要疾病不退出历史舞台，医学技术就永远会合理地存在和发展下去。
二、医学技术与医学人文密不可分
人类对疾病产生的痛苦和对死亡的恐惧催生了医学，又在对健康的渴望中发展了医学。病痛和死亡，这种源自躯体的恐惧感，往往会延伸至思想、意识和心灵。所以，医学被赋予了两大使命，一是致力于使病人摆脱躯体的痛苦，二是关心病人的心灵，引导他们摆脱恐惧，提高面对疾病和死亡这样非常状态时的生活质量。
医学从它诞生之日起，技术和人文就交织在一起，互相影响，在神灵主义医学模式和自然哲学医学模式时期，人文占主导，进入机械论医学模式后，技术的主导地位渐渐走强，特别是在生物医学模式阶段，人们把两者的关系分裂开来，甚至把两者决定的事归为一者。人的天性历来就是多一事不如少一事，在看似医学技术无所不能的时候，人们就理所当然地认为，技术将能一统医学的天下。德国人汉斯·波塞尔（2002）在《科学，什么是科学》一书中论述到：科学，还有技术，以前所未有的程度和速度控制和决定着我们的生活，渗透与贯穿了人类生活的各个方面。
在许多场合，科学已经代替了宗教的功能，人们今天对科学的崇拜并不亚于昔日对上帝的信仰。科学彻底改变了我们对世界、对自然的看法。在19—20世纪，医学技术似乎已无所不能，100多年的时间里，医疗新技术层出不穷，新药物不断涌现。疾病的难题被一一攻破，人类的健康一天好似一天。慢慢地，在医生眼里自然的自愈能力已不再重要，在病人床旁的陪伴已可有可无。医生的思维已被技术占满，医生的时间已被手术、各种技能培训占据。唯技术论、唯疾病论、唯药物论，好像没有了这些医生就不能被称其为医生，没有了这些医生也就没有了任何用武之地。一时间技术就是好医生的代名词，靠技术治疗疾病就是医生的最终目标。不论是对医学生的教育，还是对年轻医生的培养，都是以疾病做起始，以技术来收尾。美国人文学家卡森说：“过去五十年，美国医学教育太注重自然科学和科学技术，结果培养的医生在医学理论和诊疗技术上出类拔萃，而其社会价值和人文意义却捉襟见肘。”（卡森 等，1997）
医学不是纯科学，人的衰老、器官的退化是不争的事实，人之将死是人生必由之路；疾病先于技术出现，在时间节点上疾病永远“占得先机”，疾病的复杂性也远远是技术力所不能及的。现在我们的医疗现状是：新发传染病的规律性，靠现有技术没有搞清；肿瘤让人心有余悸，是病人挥之不去的阴影；慢性疾病发病率还在持续走高，病人的身心还时常受到痛苦的折磨。虽然不可否认技术是医学不可或缺的武器，没有技术的医生不能驾驭医学，但技术不是医学的唯一。
医学的人学属性已被认可，医学中人为大、病次之。疾病产生了苦，病人把体验到的苦转变为感觉，感觉影响到了精神，精神上升到心灵。在心灵深处病人有了对生命的感悟，有了对爱超过以往的需求，有了需要用精神力量左右疾病进程的渴望。人是感情动物，爱和被爱是人的天性，疾病中的人对情感的需求异常强烈，疾病让人痛苦、让人孤独、让人脆弱，甚至让人精神崩溃，而人学里有情感、有温度、有关爱。医学技术上的胜任，对于治疗行为而言，只是必要而非充分条件。美国医学人文之父佩里格里诺说：胜任本身必须服从于医疗行为的根本目的，即为特定的病人提供正确的和良善的医疗行为（Pellegrino et al，1981）。所以，医学是技术与人文紧密结合的知识体系与实践活动。
没有了技术的医学，疾病就会肆无忌惮；没有了人文的医学，就会让病人坠入痛苦深渊。每一位医生应该懂得医学的落脚点一定是科学技术和人文关怀最好的结合处。历史的经验告诉我们，许多时候医学技术是暂时的、阶段性的、可选择的，胜算不是绝对的；而人文关怀却伴随就医的始终，持续不能中断。无论是达官贵人还是普通百姓，得病后感觉是一样的，都需要关爱。爱的力量是巨大的，有时在人类与疾病的对决中是唯一的。医生应该表现出源自人类本性的优秀品质：善良、仁慈、温柔、睿智、勤奋、坚毅、勇敢、执着、细腻、谦虚、无私等。在癌症晚期、在慢性病的终末期，任何医学的单纯技术手段都形同虚设，可医生在病人面前的和声细语、轻轻地抚摸、发自内心的一笑都会犹如一剂良药，瞬间化解病人心中的愁苦。韩启德院士曾经说过：医学必须与人文紧密结合，才能保持正确的发展方向，真正造福人类。
世纪之初，威廉·奥斯勒就说过：医学是一门不确定性的科学和可能性的艺术。在21世纪的今天，人类经过了高科技的洗礼，对人体的认知已经超过以往的任何时期，医学走到了生物-心理-社会医学模式共存阶段。医学技术是对抗疾病的最好措施，医学人文是治疗病人的最佳途径。疾病永远不会轻易退出历史舞台，病人也永远不会在这个地球上消失，医学会一路前行面对疾病、陪伴病人。技术是根，人文是魂，医者掌握了它们，那就会在医学这个大舞台上拥有真正的立足之地，也拥有真正展示自己才能的机会。医学技术与医学人文密不可分。
三、医学人文的重要性
人的一生患什么病不可预知，是否可治也是未知数，但患病就会有痛苦是一个不争的铁律。老年病人机体衰老，多种疾病缠身，被疾病折磨得生不如死；危重症病人命悬一线，身心受到彻底的摧残；癌症病人徘徊在生命的十字路口，想生艰难想死无方。但疾病不是死亡，痛苦不意味着毁灭，只要病人还有思维，头脑还不糊涂，人在骨子里对爱的需求就还会存在。此时医生的关爱胜过最纯的美酒，医生的真情犹如仙女下凡。爱可以激励勇气，爱可以振奋精神，爱可以创造奇迹，爱可以使病人绝处逢生。获得爱的人是幸福的、甜蜜的，给予爱的人是高尚的、无私的，同时也会沉浸在爱之中。
【案例1】
急诊科来了一位年轻的参加住院医师规范化培训的医生，有一年工作经历，人很踏实，工作起来也很认真，但临床经验太少，在处理一些临床问题不是很有把握，当时大家并没有在意他。这段时间科室里有一位癌症晚期病人，女性，70多岁，没有子女，人比较有个性，平常只有一个侄女偶尔过来探望她。医生们都反映病人脾气不好，对待医疗的态度经常让人琢磨不透，有时还不配合治疗，医生查房到她那里都觉得是件难事。
病人身上有一处伤口，需要定期换药，病人总是抱怨医生的手法非轻即重。自从这位住培生到了之后，接下给病人换药的任务。奇怪的是，病人不但非常认可这位小医生给她换药、处理伤口，而且查房时如果这位医生不到，就会问别人他什么时候来。因为病人是癌症晚期，在医疗上已经没有更好的治疗手段，病人也知道自己的时日不多。但随着这位小医生的到来，病人的心情又好了许多，每天都希望小医生能出现在她的床边。就在她最后要离世的那天，还神志清楚地询问小医生是否值班，想见见他。很遗憾，那天小医生不值班。
也许病人对疾病的苦已经看开，对人生的生死已经放下，但对这位在生命最后时日给她温暖、给她关爱、给她精心照料、陪她聊天的小医生却牢牢地记在了心里。许多时候医学真不是以技术作为唯一目标，人间自有真情在，病人在生命的最后时刻祈盼的一定是人间的真爱。
下面这个案例是在叙事医学选修课上，一位同学写的一篇不同于以往在《病历书写基本规范》中谈到的“病历”，我们称其为“平行病历”。在叙事医学的语境中，我们将常规在医院书写的“病历”改称为“临床病历”，而对应于“临床病历”的是“平行病历”（本书在第五章会详细介绍平行病历）。这位同学用平行病历的写作格式，讲述了她在护理一位病人期间，对医学人文的思考。平行病历是这样写的：
【案例2】
在关节创伤外科实习的过程中，我遇见了一位病人，23岁，长得耐看。她因晒衣服时不小心从三楼的阳台上摔了下来，10米的坠落伤致使她骨盆多处骨折。老师说，骨盆骨折的存活率很低，大多数因为骨折致使大血管破裂出血，因出血性休克死亡。但这位病人十分幸运，未伤及大动脉，同时由于就医后，医务人员对病人救治的及时，避免了骨盆骨折的并发症。当上级医生带着我们查房时，对病人说真是幸运，未伤及大血管。但病人并没有因为医生的说法而有一丝的微笑。此时，让我觉得她是一个不好相处的人。第二天查房，她情绪激动起来，对着上级医生大声喊叫，但上级医生没太多理会她，叮嘱几句就走了。我越发觉得她脾气不好，是个脾气暴躁的人。虽然我有些抗拒与她接触，但还是去询问了她的病情，完善了她的病历。手术那天，我送她进手术室，在手术时我给上级医生做助手，手术结束等待她苏醒后送她回了病房。术后她的引流管是我拔的，她的切口是我换的药，虽然我知道她有乙肝病史，担心会一不小心通过血液传染给自己，但我仍然认真处理她的伤口。
慢慢地，在与她接触的过程中，我发现她其实是个挺温柔的人，并非像我想的那样脾气暴躁。她会在我给她换药时同我说她的烦恼，说以后她要是生孩子是不是不能顺产只能做剖宫产等问题，我尽我所能回答她的疑虑，同时也赢得了她的微笑。在我出科的那一天，我跟她说：“我要出科了，下次给你换药的就不是我了。”她问道：“你是不是不干这一行了？”我笑着答道：“不是，是去其他科学习。”她说：“那这段时间谢谢你了，希望以后我们还能见面。”我答道：“你以后最好还是不要再见到我了，因为见到我就说明你又病了。”在笑声中结束了我和她的最后一次见面。
从一开始的沉默寡言，到话语中伤，再到温柔细语，直至最后的欢声笑语，我从中体会到作为医务人员、作为直接接触病人的我们，对待病人的态度会直接影响她们的情绪和她们对待我们的态度。作为一名医生，无时无刻不在和病人打交道，医生与病人的沟通在医疗服务中至关重要，我们要用心倾听病人的心声，以感恩为怀，用温暖的话语感化病人。医生一定要知道，病人其实很脆弱，她们需要的是医生换位思考的态度和精湛的医疗技术。一心为病人着想，可以帮助她们早日康复。病人也注重医生的一言一行，医生的每一个关爱病人的语言和行为都会被病人记在心里，病人需要这样的好医生，一位时刻站在病人角度考虑问题的好医生。
这两个案例都真实地发生在临床工作中，虽然当事者都不是有名气的医生，也不是技术出类拔萃的医生，但是作为医者，只要有医者的仁心，处处想病人之所想，急病人之所急，就会赢得病人的尊重，得到病人的信赖。
医学的人学属性，赋予了它的艺术性，关爱病人就是一门艺术。真正的艺术是不可复制的，因为每一个病人都是独立的个体。每天发生在医院诊室或者救护车中的事件不是官僚法则或技术的碰撞，而是具有创造性的、奇特的、个人经历的自然暴露。事件中所涉及的两个角色——病人和医生——都是不可替代的，他们相遇的结果将永远不会重复发生。所以事件中每个人的责任就是在那里，全神贯注、睁大眼睛、共同参与到其中，去尽可能地理解、感受、思索，携手共进让结局更加美好。
在医学技术走到了十字路口的时候，生物-心理-社会医学模式应运而生。在今天的临床从业人员还在彷徨如何适应生物-心理-社会医学模式之际，叙事医学走进了人们的视野。叙事医学兴起于2000年的哥伦比亚大学，近年来被全世界越来越多的医疗机构所熟悉，旨在培养临床从业人员认真倾听和深刻认识病人和自我的能力。叙事医学希望向临床从业人员传授仔细阅读、反思性写作和缓慢“观察”的技巧，这些技巧旨在让临床从业人员能感同身受；让他们更能深刻地感悟临床中疾病给病人带来的痛苦，并理解他们所做事情的重要意义。也就是说，临床从业人员既要承担疾病和死亡的全部负担，同时又要清楚地认识到这样一个事实：生命的价值和意义。叙事医学的倡导者，美国哥伦比亚大学的丽塔·卡伦（Charon，2013）医生这样说道：医学治疗的目标就在眼前，将病人视为参与者、贡献者、病痛的陪伴者和见证者。无论是第一次还是第一百次见面，病人和医生都有机会相互认可、相互观察、相互接受和支持。
医学的不确定性，使医学人文已从探讨医学教育边缘的课题转向培养医学生高效行医所需的基本技能。这些技能可能会给医学生提供一些工具——勇敢的思考、不绕开悖论、有条不紊地思索一个想法的矛盾层面，同时帮助医学生练习将许多不相关的事情记忆在脑海中，以及养成新的观察方式——以面对，然后去治疗相对陌生的病人身上的疾病（Charon，2017）。
（赵 斌）