胸痹

【概述】

胸痹是以胸部闷痛为主的病证。轻者仅感胸闷不适或胸前隐痛；重者呈压榨样绞痛，胸痛彻背，可伴有内臂痛；更严重者，疼痛欲死，冷汗出，喘不得卧，口唇青紫，四肢厥冷。本病为临床常见病，多发于中老年，病程多缠绵。本病相当于西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病。其他如风湿性心脏病、心肌病、病毒性心肌炎等疾患出现胸部憋闷、疼痛等症时，亦可参照本篇。

【主要病因病机】

1.素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，致心脉痹阻而发病。

2.嗜食肥甘厚味，或饮食无度，以致脾胃受损，蕴湿生痰，闭阻心脉；或运化失健，气血乏源，心脉失养而发病。

3.情志失调导致气滞或痰阻，均使血行不利，胸阳不振，心脉痹阻，不通则痛，以致发病。

4.劳倦过度，耗伤气血，以致心气不足，运血无力而致病。

5.年迈体虚，脏腑亏虚，心阴心阳不足而致胸痹。

【辨证注意点】

1.首先明确胸痹的诊断

通过详细询问患者疼痛的部位、疼痛的性质、疼痛发作的诱因、持续时间，并做有关实验室检查。做出诊断的同时，与悬饮、胃脘痛及真心痛相鉴别，详见下表：

续表

2.胸痹当分清标本虚实

一般来说，胸痹属本虚标实证，发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。

【辨证思路】

一、分清标本虚实、轻重缓急。

胸痹首先分清发作期还是缓解期：急性期发作以标实为主，治疗目的是祛邪止痛；缓解期以本虚为主，治疗目的是调整脏腑功能，减少发作甚至不发。对发作期又需分清病情轻重，以便决定治疗措施与方案。

二、急性发作期辨标实性质。

注意：若见疼痛持续，伴汗出肢冷，面色苍白，需防心阳暴脱。病情急变，应加强观察，随访血压、心率、心电图等，并给予中西医结合治疗。

注意病邪的兼夹，如痰浊夹有血瘀，阴寒夹有瘀阻，当同时给予活血化瘀之品。

三、缓解期的辨证论治

缓解期辨别气血阴阳、脏腑定位，从本图治。

注意：因胸痹为本虚标实之证，发作期虽以标实为主，但往往有本虚的基础；缓解期虽以本虚为主，往往夹有实证且临床上常常见到虚实夹杂，或多证型相兼，需仔细辨清虚实主次，给予通补化裁。

胸痹一证，即有闭阻不通之意，无论是寒、痰、瘀，还是阴阳气血亏虚，均可造成心脉痹阻，不通则痛，故而临床常配活血通络之法，并贯穿始终。

【病例思维程序示范】

范某，女，52岁，1978年7月1日初诊。发作性左侧胸膺疼痛，牵引后背年余。据诉胸部疼痛发作与情绪关系密切，发怒后必发作胸痛。在外院检查心电图有心肌缺血，诊断为：冠心病，心绞痛。曾经有高血压、胃溃疡多年，经治疗后胃痛已多年未发。近1个月来，胸前区闷痛频繁发作，有时一日一发，有时数日一发，服麝香保心丸能缓解。纳呆，脘闷胀，午后面易生火，夜间盗汗，舌质红，苔白腻，脉象弦滑。血压130/85mmHg，胸片正常。

辨证思维程序：

第一步：明确诊断。

患者年过半百，疼痛部位以心前区为主，有时牵引后背，过去因心电图异常诊断为冠心病、心绞痛，虽有胃溃疡病史，但此次发病无嗳气、泛酸，且服麝香保心丸能缓解，故胸痹诊断明确。

第二步：分清虚实。

根据患者近1个月来胸部闷痛发作频繁当属发作期，以实证为主；然而患者有心痛症状年余，年过半百且有乏力、盗汗，为久病亏虚之候，故此案应属虚实兼见，然以实证为主。

第三步：辨本虚标实性质。

患者每次发病与情绪有关，部位在左侧胸痛，伴纳呆，脘闷胀，苔白腻，脉弦滑。标实当以气滞夹痰浊为主；年过五十，正气渐虚，兼之久病、乏力，且伴有神疲、盗汗、口干舌红，故本虚为气阴两亏，涉及心脾两脏。

第四步：辨病情轻重。

虽近1个月来胸痛频繁发作，或一日一发，或数日一发，但疼痛不剧，且服药能缓解，故病情不甚严重。

第五步：做相关检查。

1.为明确心肌缺血程度以及可能发生的变化，应做心电图、心肌酶谱等检查。

2.查血脂、血黏度变化可了解疾病的合并症。

第六步：治疗。

从上述可知，辨证属气阴两虚，痰浊壅盛，气滞血瘀。治当活血化痰，益气养阴。

处方：南北沙参（各）30g　瓜蒌30g　薤白6g　半夏6g　丹参15g　鸡血藤30g　黄芩9g　降香6g　红花9g　木香6g　地龙15g　墨旱莲12g　桑寄生25g

（自编医案）

【医案、常用中成药及经验方】

一、医案

周某，女性，52岁，2018年5月30日初诊。5年前患者无明显诱因下出现胸闷，无明显胸痛及放射痛，持续时间数分钟，患者常自行服用麝香保心丸后能缓解，未行进一步诊治。2018年4月患者因胸闷胸痛于外院行冠心病PCI（经皮冠状动脉介入治疗）术，术后规律口服泰嘉、拜阿司匹林等药物控制症情。患者诉术后胸闷不适症状较前缓解，但时有心前区刺痛，常烘热汗出，夜间口干，伴腰酸不适，腹部畏寒，肢冷，胃纳尚可，二便尚调，寐浅早醒。患者口唇淡红，面色少华，舌淡黯，边有瘀点，苔白，脉细弱。体检：血压100/60mmHg，心率89次/min，心律齐。证属肾元亏虚，心血瘀阻。治拟补肾活血通络。

处方：柴胡12g　桃仁12g　川芎12g　甘草9g　枳壳15g　桔梗9g　牛膝15g　生蒲黄15g　淫羊藿20g　知母12g　黄柏12g　骨碎补15g　生黄芪30g　首乌藤20g　酸枣仁（捣碎）15g

服14剂，水煎300ml，分早晚两次温服。嘱服药期间嘱忌食生冷刺激性食物，并嘱其注意休息，劳逸适度。

二诊：2018年6月14日，患者心前区刺痛感较前减轻，易嗳气，腰酸稍缓解，腹部畏寒、肢冷减轻，口干较甚，二便调，夜寐改善。舌淡黯，苔薄，脉细。守原法续治。

处方：2018年5月30日方去黄芪，加石斛15g，天花粉15g，赭石（先煎）30g，服14剂继治。

三诊：2018年6月28日，患者胸部刺痛感好转，腰痛减轻，口干偶有，腹部畏寒症状消失，夜寐馨，胃纳可，二便调。舌淡红，苔薄腻，脉细。原方14剂继治。

继续门诊随访，仍用上方随证加减，患者症情控制稳定。

按语：本案患者来诊前已因心脉瘀阻行支架植入，胸闷之症虽减，然肾虚血瘀所致诸多症情仍有，综合四诊选血府逐瘀汤合二仙汤加减，重用黄芪以达到气行则血行，通行脉道之力。二诊时诉嗳气不舒，则守原法加赭石味苦降逆益心，口干则予石斛、天花粉滋阴生津。胸痹之证乃本虚标实之证，本病有虚有实，临证时要兼顾通补之道。

二、常用中成药

1.心血瘀阻

麝香保心丸、复方丹参滴丸、血栓心脉宁、丹参注射液、血府逐瘀口服液。

2.痰浊壅盛

二陈丸。

3.阴寒凝滞

苏合香丸。

4.心肾阴虚

左归丸、天王补心丸。

5.气阴两虚

生脉饮、生脉注射液、参脉注射液。

6.阳气虚衰

参附注射液。

三、经验方

1.二参汤（《中国当代名医验方大全》）

功能：益气养心活血。

主治：气虚血瘀型冠心病。

组成：党参20g　丹参20g

用法：水煎剂，日1剂，分2次服。

2.养阴清心饮（《中国当代名医验方大全》）

功能：活血化瘀，宽胸豁痰，益气通脉。

主治：高血压、冠心病。

组成：生地黄25g　麦门冬15g　玄参15g　赤芍15g　川楝子10g　木香10g　牛膝15g　珍珠母（先煎）25g

用法：水煎剂，日1剂，分2次服。

3.宣痹止痛散（《中国当代名医验方大全》）

功能：益气固本，缓急止痛。

主治：心绞痛。

组成：红参50g　丹参100g　川芎100g　三七100g　郁金100g　沉香50g　麻黄30g　附子50g　细辛30g　延胡索100g　炙甘草100g

用法：上药碾成粉末，每次6g，日服2次。

4.宁心饮（《中国当代名医验方大全》）

功能：益气生脉，养阴安神。

主治：心脏神经官能症。

组成：太子参15～30g　麦门冬15g　五味子6g　淮小麦30g　甘草6g　大枣7枚　丹参15g　百合15g　龙骨（先煎）30g　牡蛎（先煎）30g　磁石（先煎）30g

用法：水煎剂，日1剂，分2次服。