不寐

【概述】

不寐是指经常性不能获得正常睡眠的一种病症，或入寐困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后难以再寐，甚者整夜不能入寐。西医学上以失眠为主要表现的神经官能症，可参照本证辨治。

【主要病因病机】

1.情志失常，或心火内炽，或肝郁化火，上扰心神。

2.饮食不节，酿生痰热，上扰心神。

3.体虚不足，或心虚胆怯，神志不能内守；或先后天不足，肾阴亏耗，心火炽盛，心肾不交；或失血劳倦，损伤心脾，气血不足，心失所养。

【辨证注意点】

1.首先应明确不寐的诊断是否成立，非经常性失眠或因环境吵闹，或因环境改变影响睡眠，或因事烦恼造成短时间的睡眠障碍，或仅见于他病中的兼症时，不能诊断为本证。其次应了解失眠的程度。

2.辨别虚实，虚证多为阴血不足，实证多为心火、肝火或痰热上扰。

3.注意询问各相关脏腑的兼症以明确脏腑定位。

【辨证思路】

一、确诊

明确患者确属不寐，并为应诊的主诉。

二、辨虚实

根据患者病程、体质、脉象及虚实兼症辨别属虚证还是实证不寐。

三、在辨明虚实的基础上判定相关脏腑

实证不寐当分清心火炽盛、肝郁化火、痰热扰心；虚证不寐当分清心胆气虚、心脾两虚、阴虚火旺。具体分型要点可按以下思路辨证：

【病例思维程序示范】

张某，男，28岁，1961年10月23日就诊。

久患失眠，时有腹泻，现每晚仅睡2～3小时，少寐多梦，气短消瘦，饮食欠佳，四肢酸软，体倦乏力，面色少华，大便稀薄，日2～3次，小便清，舌质淡红，苔薄白，脉沉细缓，两寸细弱。

辨证思维程序：

第一步：分清是虚证不寐还是实证不寐。

根据患者病程较长，且伴有气短消瘦，四肢酸软，体倦乏力，面色少华，纳少便溏，舌淡，脉沉细缓，两寸细弱等症，可诊为虚证不寐。

第二步：明确虚证不寐后辨属何脏腑。

根据患者在长年少寐多梦的同时，伴有明显脾虚失运的症状如时有大便稀薄，饮食欠佳，面色少华，舌淡，脉细弱，当考虑为脾虚气血生化乏源，心神失养所致。

第三步：做相关检查。

根据患者时有腹泻，乏力，面色少华，可做下述检查：

1.应明确是否合并贫血，可查血常规。

2.为明确造成长期腹泻的原因，可查大便常规，必要时做大便培养，钡剂灌肠或肠镜检查。

第四步：治疗。

因为根据患者病情体征，辨证属心脾两虚，气血不足，心神失养，因此治疗可予补益心脾，养心安神，拟归脾汤加减。

处方：黄芪9g　茯苓9g　北沙参9g　炒白术9g　制远志4.5g　龙眼肉6g　炒酸枣仁9g（捣碎）丹参9g　炒谷芽6g　合欢花6g　炙甘草4.5g　山药15g

（《中医内科医案精选》）

【医案、常用中成药及经验方】

一、医案

周某，男，50岁。2013年3月14日初诊。诉不寐3个月。3个月前因与邻居发生纠纷，出现多怒易哭，彻夜不寐，胸闷心慌，经住院治疗1个月，诊断为“神经衰弱症”，服用氯硝西泮近2周，仍彻夜难寐，烦躁，伴大便秘结，遂来求诊。查舌红，苔薄，脉细弦。证属：肝郁化火，心火亢盛。治拟：平肝解郁，清心养肾。

处方：龙胆草6g　栀子9g　牡丹皮15g　丹参15g　郁金12g　黄连6g　远志6g　陈皮9g　半夏9g　生地黄15g　墨旱莲30g　辰茯苓12g　石菖蒲15g　制大黄12g　青龙齿（先煎）30g　合欢皮12g　首乌藤30g

服14剂。

二诊：精神转畅，胸闷心悸消失，睡眠稍改善，苔根薄腻，脉细。恐久用龙胆、栀子等苦寒之药，恐苦寒伤胃，且其病起于忧思，故改法从养心安神治疗。

处方：炙甘草9g　淮小麦30g　牡丹皮15g　丹参30g　郁金12g　黄连6g　远志6g　陈皮9g　半夏9g　墨旱莲30g　辰茯苓12g　石菖蒲12g　制大黄9g　青龙齿（先煎）30g　合欢皮12g　首乌藤30g

服14剂。目前情绪如常，睡眠佳，随访至2013年6月12日，未见反复。

按语：本案患者因与邻居发生纠纷，愤懑恼怒，导致肝气郁滞，日久化火，耗伤肝肾之阴，水火不济，心火亢于上，肾水亏于下，心神无以濡养则失于安宁，发为不寐。治疗取龙胆泻肝汤、黄连清降肝心之火而泻南方，生地黄、墨旱莲等滋补肾阴以补北方，诸药合用则肾水可滋，心火得降，水火互济则心安神宁，故可见功。

二、常用中成药

1.心火炽盛

朱砂安神丸。

2.肝郁化火

丹栀逍遥片（丸）、安乐胶囊、解郁安神颗粒、舒眠胶囊。

3.痰热内扰

保和丸、藿香正气胶囊、二陈丸。

4.心胆气虚

安神定志丸、安神补心丸、脑乐静糖浆、柏子养心丸。

5.心脾两虚

归脾丸、人参归脾丸、复方枣仁胶囊、安神补脑液、甜梦口服液、甜梦胶囊、安神补心丸、安神丸、枣仁安神颗粒、活力苏口服液、脑力静胶囊、养血安神片、九味镇心颗粒、宁神丸、心神宁片。

6.阴虚火旺

天王补心丹、静心口服液、乌灵胶囊、百乐眠胶囊、安神胶囊、孔圣枕中丹、安神补脑片。

三、经验方

1.丹参枣仁汤（《中国当代名医验方大全》）

功能：养心安神。

主治：心肝火旺、心肾不交的失眠。

组成：丹参15g　生龙骨（先煎）15g　生牡蛎（先煎）15g　首乌藤15g　合欢皮15g　炒酸枣仁（捣碎）10g　柏子仁10g

2.安神煎（《中国当代名医验方大全》）

功能主治：燥湿化痰，清心安神，主治肝气郁结或气郁化火，兼有痰湿内阻的失眠。

组成：炒陈皮6g　法半夏10g　胆南星6g　石菖蒲6g　郁金10g　朱茯神15g　莲子心6g　龙齿（先煎）20g　酸枣仁（捣碎）15g　炙甘草5g　麦芽30g　大枣10枚

3.紫灵汤（《中国当代名医验方大全》）

功能主治：镇摄元阳，益阴安神，主治阴虚阳亢的失眠。

组成：紫石英（先煎）30g　灵磁石（先煎）30g　菟丝子15g　枸杞子15g　党参12g　茯苓10g　谷麦芽（各）30g　生甘草3g　怀山药15g