4　复发/转移性头颈部鳞癌的治疗

4.1　复发/转移性头颈部鳞癌（非鼻咽癌）的治疗

注：不适宜手术定义：患者身体条件不允许、由于各种原因拒绝手术或肿瘤负荷过大无法切除

【注释】

对于复发性头颈部鳞癌患者，无论是对于原发病灶或颈部淋巴结，挽救性手术是常用的根治性治疗手段，而手术方式需要根据病灶的部位进行调整。对于不适宜手术的患者，挽救性放疗适用于既往未接受过放疗的患者，而再程放疗由于对放疗技术有较高的要求和较大的并发症，推荐在有经验的中心有选择地进行。对于无法再次接受局部根治性治疗的患者，需要和转移性患者一样接受姑息性系统治疗或最佳支持治疗^［1，2］。

姑息性化疗是大部分复发转移性头颈部鳞癌的治疗手段，顺铂联合5-FU（PF方案）或联合紫杉醇类是常用的一线化疗方案选择，如果患者不适宜接受顺铂，可以用卡铂替代^［10］。表皮生长因子受体（EGFR）是头颈部鳞癌重要的预后因素和治疗靶点。一项名为EXTREME的前瞻性Ⅲ期随机研究证实，在铂类联合5-FU的化疗基础上联合西妥昔单抗（EXTREME方案）显著延长了总生存期，同时改善了生活质量^［3，4］。在针对中国患者的名为CHANGE-2的随机对照研究中，同样验证了联合西妥昔单抗对于肿瘤缓解率和生存率的获益，并且毒性与西方人群没有显著差别，从而促使了西妥昔单抗在2020年3月的适应证获批^［5］。在一项名为TPExtreme的前瞻性Ⅲ期随机研究中，TPEx方案（多西他赛，顺铂和西妥昔单抗）的疗效与EXTREME方案类似，并且具有较小的毒性和较好的耐受性^［6］。对于一线无法耐受联合化疗的患者，顺铂联合西妥昔单抗是合理的选择^{［11，12］}。对于一线无法耐受铂类药物（如高龄）的患者，紫杉醇单药联合西妥昔单抗是合理的选择^［13］。近年来，免疫检查点抑制剂如抗PD-1单抗在晚期头颈部鳞癌的治疗中得到了迅速的发展。在一项名为KEYNOTE-048的前瞻性随机对照研究中，帕博利珠单抗单药或者联合化疗分别在PD-L1表达阳性（CPS≥1）或未经选择的人群中在总生存期方面优于EXTREME方案，并于2019年6月被美国FDA批准用于一线复发转移性头颈部鳞癌，其在中国的适应证也在申请之中^［9］。

对于一线铂类药物治疗失败的复发转移性头颈部鳞癌，目前的标准治疗是PD-1单抗单药治疗，2016年美国FDA连续批准了纳武利尤单抗和帕博利珠单抗在这一领域的适应证，而纳武利尤单抗也于2019年10月在中国获批。在这两种抗PD-1单抗的前瞻性Ⅲ期随机对照研究中（CheckMate-141和KEYNOTE-040），对于以往铂类药物治疗后6个月内进展的患者，与研究者的选择方案相比显著延长了总生存期，并且改善了生活质量^［14-16］。在化疗药物方面，国外常用的化疗药物为甲氨蝶呤^［17］。如果一线没有接受过紫杉类药物，二线使用紫杉醇或多西他赛具有一定的挽救治疗效果^{［18，19］}。在靶向药物方面，西妥昔单抗也同样适用于一线没有暴露过该药物或PS评分不佳的患者^［20］。阿法替尼作为抗EGFR的小分子药物，分别在针对西方人群的LUX-Head & Neck 1和针对亚裔人群的LUX-Head & Neck 3这两项前瞻性Ⅲ期随机研究中证实在肿瘤缓解率和无进展生存方面显著优于甲氨蝶呤，因此也可用于部分患者的挽救治疗^{［21，22］}。

表1　常用复发转移性头颈部鳞癌（非鼻咽癌）的一线治疗方案

注：1.上述化疗方案均可联合西妥昔单抗，用法为每周1次，400mg/m²（第1周），250mg/m²（后续每周），化疗结束后给予维持治疗（250mg/m²，每周重复或500mg/m²，每2周重复）直至疾病进展或毒性不可耐受；

2.顺铂/卡铂+5-FU方案可以联合帕博利珠单抗，化疗结束后给予维持治疗直至疾病进展或毒性不可耐受；

3.帕博利珠单抗单药治疗仅适用于PD-L1阳性（CPS≥1）的患者

表2　常用复发转移性头颈部鳞癌（非鼻咽癌）的二线或挽救治疗方案

4.2　复发/转移性鼻咽癌的治疗

注：不适宜手术定义：患者身体条件不允许、由于各种原因拒绝手术或肿瘤负荷太大无法切除

【注释】

对于颈部复发的鼻咽癌患者，包括放疗后（3个月或以上）颈部淋巴结有残留的患者，颈部淋巴结清扫术是重要的根治性治疗手段，部分患者可以采用选择性颈部淋巴结清扫的手术方式^［18］。对于鼻咽原发灶复发的患者，再程放疗是有效的挽救性治疗手段，特别是对于复发间隔超过1年的患者^{［19，20］}。考虑到鼻咽癌再程放疗较高的远期并发症，在有经验的中心可以考虑挽救性手术，特别是采用内镜下切除的手术方式^{［21，22］}。对于无法再次接受局部根治性治疗的患者，需要和转移性患者一样需要接受姑息性系统治疗或最佳支持治疗^［1，2］。

对于不适合局部挽救治疗的复发转移性鼻咽癌，GP方案（顺铂联合吉西他滨）在一项前瞻性随机对照研究中较传统的铂类联合5-FU（PF方案）显著改善了肿瘤缓解率和生存率，目前已经成为一线化疗的金标准^［3］。铂类联合紫杉类也是一线化疗的合理选择，对于无法耐受5-FU的患者，可以考虑使用卡培他滨予以替代^［4-10］。对于既往接受过诱导化疗的患者，推荐根据诱导化疗的疗效和毒性选择一线挽救化疗方案。对于一线含铂类方案治疗失败的患者，目前缺乏标准的挽救治疗方案，通常选择一线未使用的药物进行单药治疗包括吉西他滨、多西他赛或卡培他滨^［11-13］。近年来，抗PD-1单抗（帕博利珠单抗，纳武利尤单抗，卡瑞利珠单抗和特瑞普利单抗）显示了一定的挽救治疗能力，但肿瘤缓解率通常低于挽救化疗，而生存则需要长期随访的验证^［14-17］。虽然PD-1单抗联合化疗在小样本一线患者中显示出很高的肿瘤缓解率，但能否成为一线的标准方案还有待于多个Ⅲ期随机对照研究的结果^［16］。

表1　常用复发转移性鼻咽癌的一线治疗方案

表2　常用复发转移性鼻咽癌的二线或挽救治疗方案