4　复发转移性鼻咽癌的治疗

注：该推荐仅基于正式发表的论文。

^*参考转移性鼻咽癌化疗/免疫治疗方案。

【注释】

对于复发转移性鼻咽癌，在治疗之前，强调全面的再次分期评估，包括鼻咽、颈部的MRI及全身的PET-CT评估复发或远处转移情况。

对于只有局部或区域复发的鼻咽癌患者，可以选择手术或再程放疗^［20-22］。病灶复发的时间间隔、复发病灶的位置、与邻近器官的关系、先前原发灶放疗剂量以及先前放疗及化疗的敏感性均对治疗选择产生影响。对于局部复发或颈部孤立性复发的患者，可以选择挽救性手术治疗^［20-27］，其中对于高度选择性，如T1、T2复发性鼻咽癌，挽救性外科治疗，3年生存率可以达到60%。而高T分期，手术切缘阳性，伴有淋巴结转移的患者预后不良^{［30，31］}。对于高度选择的患者，接受再次放疗后，仍有机会获得长时间的生存，而是否应在放疗基础上联合化疗尚无定论^{［20-22，28，29］}。给患者再放疗需要充分评估先前的放射治疗强度、病灶复发的时间间隔、正常组织的耐受情况、再次放疗剂量对治疗疗效的影响以及给患者带来可能的近期毒性与远期毒性问题。与调强放疗相比，质子和重离子放疗中可进一步减少对健康组织的伤害，虽然目前尚缺乏随机对照研究，但小样本的回顾性研究提示质子和重离子放疗技术在复发与转移鼻咽癌中具有重要应用前景^［29］。

对于大部分复发转移性鼻咽癌患者而言，化疗是首选（表3）。由于缺乏高质量的临床研究，以往化疗方案通常参照非鼻咽癌的头颈部鳞癌的含铂双药或三药方案^{［32，33］}，最常用的是铂类联合5-FU（PF方案）^［2，3］。对于无法耐受5-FU的患者，可以考虑使用卡培他滨予以替代^［6］。2016年，一项前瞻性随机对照临床研究（GEM20110714）证实了在复发转移性鼻咽癌的一线治疗中，吉西他滨联合顺铂（GP方案，吉西他滨1g/m²，第1、8天；顺铂80mg/m²；每3周一次，连续6次）的疗效显著优于顺铂联合5-FU（PF方案，顺铂80mg/m²；5-FU 1g/m²，第1~4天；每3周一次，连续6次），且GP方案毒性可控^［1］。该试验具有里程碑式的意义，从此确立了晚期鼻咽癌一线优选方案^［1］。

此外，铂类联合紫杉醇或多西紫杉醇也是一线化疗的常用选择，而含铂三药方案尽管客观有效率及短期疗效较好，但并未显示延长总生存^{［32，33］}。有一项Ⅰ/Ⅱ期研究表明白蛋白紫杉醇联合顺铂方案对复发、转移的鼻咽癌有较高的有效率，安全性尚可^［7］。研究对比了白蛋白紫杉醇单周（白蛋白紫杉醇，100mg/m²，第1、8、15天，3周为一个疗程）、双周（140mg/m²，第1、8天，3周为一个疗程）和三周（260mg/m²，第1天，3周为一个疗程）方案的安全性与疗效差异，发现这三种给药方式在疗效、安全性上并无统计学差异。白蛋白紫杉醇联合顺铂方案值得将来进一步开展大样本Ⅲ期研究。

此外，一项Ⅰ期研究报道了顺铂联合吉西他滨方案的基础上再联合新型的抗PD-1单抗（卡瑞利珠单抗）一线治疗复发转移性鼻咽癌患者，总体有效率达到91%，疾病控制率高达100%，中位起效时间为1.6个月。经过10.2个月的中位随访时间，目前联合治疗组的中位无疾病进展时间尚未达到，6个月及12个月无进展生存率分别为86%和61%。顺铂+吉西他滨方案联合卡瑞利珠单抗的毒性以化疗毒性为主，基本可管控^［10］。目前已有多项Ⅲ期随机对照临床研究正在进一步明确顺铂联合吉西他滨方案再联合抗PD-1抗体的临床获益。

对于初诊远处转移性鼻咽癌患者，化疗后序贯局部放疗是否具有临床意义一直缺乏高级别循证医学证据。2019年ESMO年会上报道了一项Ⅲ期研究，研究发现对于6个疗程PF方案（顺铂100mg/m²；5-FU 1g/m²，第1~5天；每3周一次）化疗后达到CR/PR的初诊远处转移性鼻咽癌患者，在此基础上增加局部区域放疗，可显著提高患者总生存，同时PF方案化疗后联合局部区域放疗较为安全^［34］。该研究的最终结果将有利于进一步指导局部放疗在远处转移鼻咽癌中的应用。

对于一线含铂类方案治疗失败的患者，目前缺乏标准的挽救治疗方案，通常选择一线未使用的药物进行单药治疗。目前多项研究表明，卡培他滨^{［11，12］}、多西他赛^［13］、吉西他滨^［14］、诺为本联合吉西他滨^{［15，16］}、伊立替康^［17］等对一线含铂方案失败之后的挽救治疗具有一定的疗效。近年来，多个抗PD-1单抗在晚期鼻咽癌一线标准治疗后二线或多线显示了一定的挽救治疗价值，单药有效率在20%~30%^{［10，18，19］}。目前，尚无抗PD-1/PD-L1的抗体获批鼻咽癌的适应证，因此，对于含铂方案一线治疗失败的患者参加抗PD-1/PD-L1的抗体的临床研究也是一种合理的选择。

表3　常用复发转移性鼻咽癌一线化疗方案