第三节　高血压性脑干出血分型

高血压性脑干出血目前尚无临床统一分型。由于出血部位、出血量（不计破入脑室内出血）、入院时格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale, GCS）对患者的预后多有决定作用，因此临床学者多以此作为分型的参考因素，且对患者的预后具有较高的参考价值。

1.根据出血部位分为中脑出血、脑桥出血和延髓出血。延髓出血罕见，中脑出血少见，脑桥出血常见。

（1）脑桥出血：占脑干出血的77.2%~94.5%，多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间。大量出血（血肿>5mL）累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室，患者迅速出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。

（2）中脑出血：少见，常有头痛、呕吐和意识障碍，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，也可表现为韦伯（Weber）综合征或贝内迪克特（Benedikt）综合征；重症表现为深昏迷、四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。

（3）延髓出血：更为少见，临床表现为突然意识障碍，影响生命体征，如呼吸、心率、血压改变，继而死亡。轻症患者可表现为不典型的瓦伦贝格（Wallenberg）综合征。

2.根据出血量（多田式公式计算）、入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）或意识障碍程度，可将脑干出血分为4型。

Ⅰ型：出血量<2mL, GCS≥13分。

Ⅱ型：出血量2~5mL, GCS 9~12分。

Ⅲ型：出血量5~10mL, GCS 6~8分。

Ⅳ型：出血量≥10mL, GCS 3~5分。

3.按CT解剖部位分为5型　被盖型、中心型、基底型、半侧型、全脑干型，其中以被盖型和半侧型预后较好。另有学者将脑干出血分为中轴内出血和被盖部室管膜下出血，前者位于脑干深处类似肿瘤，后者位于室管膜下易破入第四脑室，表现为蛛网膜下腔出血，预后较前者好。

4.高血压性脑干出血分型（参考浙江医科大学附属第二医院刘凤强分型方法）（图5-3-1）

图5-3-1　脑干血肿的分型

（1）脑桥出血占原发性脑干出血90%，在CT轴位扫描序列中，选择血肿最大截面，标记正中线和两侧脑干/小脑分界线。再标出左右两侧平分线，与中线分别命名为1，2，3线。

1）血肿位于第四脑室或脑桥周围池，压迫脑干或堵塞脑脊液循环通路，为0型。

2）血肿累及1或3线，未逾越2线，为1型血肿。

3）血肿同时累及1，2或2，3线，为2型血肿。

4）血肿同时累及1，2，3线，为3型血肿。

其中2型与3型血肿，将2线平均划为前中后三段，根据血肿累及2线的范围，细分为腹侧型（A），中央型（C）和背侧型（B）三个亚型。

（2）外科手术价值

1）0型血肿：脑干未受血肿直接破坏，参照脑疝处理原则，紧急处理常有良好预后。

2）1型血肿：脑干原发性损伤相对小，清除血肿获益较大。

3）2型血肿：一侧脑干受损相对轻，清除血肿可能获益。

4）3型血肿：两侧脑干均受损，清除血肿可使部分患者获益。

三个亚型中，由于累及的脑干结构有差异，常致不同后果：

A型：相对远离脑干网状结构，术后苏醒概率高，但因容易累及皮质脊髓束，运动功能受损严重；清除血肿的可选方案相对多。

B型：邻近脑干网状结构和背侧核团，植物生存和后组脑神经受损更多见，开颅和穿刺均需特别注意对残存功能的保护。

C型：累及脑干中心区域，血肿量较小时（<5mL）对重要功能区损害轻于B型，清除血肿更可能获益；血肿量过大（>10mL），无论何种方式均较难获益。