第五节 脊柱临床治疗原则
胸腰椎爆裂性骨折的治疗主要基于两个原则，保留或者重建神经功能和生物力学稳定性。保留或者重建神经功能包括预防、限制以及通过减压脊柱节段稳定达到神经功能逆转。胸腰椎爆裂性骨折的生物力学不稳定会带来后续性脊柱后凸，甚至出现症状，增加卧床时间的风险和迟发性神经功能恶化的风险。主要由保守治疗和手术治疗。
一、保守的非手术治疗
椎体压缩不到1/5者或年老体弱不能耐受手术者，包括疼痛控制、预防措施以及支具制动。既往支具固定主要是石膏模型，现在逐渐被现代化高分子材料所代替，且改变了石膏的笨重和不可调性的缺点。目前支具包括过伸支具、Jewett过伸支具或进行定制的胸腰骶支具。保守治疗有着一定的风险，长期卧床会导致压疮、呼吸功能的衰退等，而佩戴支具也会压迫神经及皮肤、阻碍呼吸及腹部活动受限等。但是手术治疗也不能完全取代支具，这是应值得注意的问题，在手术后很多医生早期仍然进行支具的佩戴。Giele等进行了回顾性研究，认为胸腰椎骨折使用支具的支持结论性证据不足，对于非手术治疗的病人应具有一定的适应证，对有神经功能损害的、生物力学不稳定的脊柱损伤不建议保守治疗，尤其是生物力学不稳定的、且没有神经损害的更要注意，其后续性功能影响更为明显。
二、手术治疗
脊柱胸腰段骨折的手术入路主要有侧前方入路及后方入路。文献报道都未证实哪种手术入路更有优势。前路减压固定的绝对指征是椎体爆散骨折致后壁骨折块倒转向前，其特点是在CT横断面可见椎体后壁骨皮质位于椎体内并指向前方。而其他类型骨折的手术入路选择除了根据术者的经验外，主要取决于前柱的解剖是否稳定。大部分胸腰段骨折脱位可通过后方入路达到减压、复位及固定的目的；但如果出现椎管侵占超过50%，椎体高度丢失超过70%应选择前方入路。如何判断前柱的稳定性目前还存在争议，可以参考Gaines评分来指导入路的选择（图1-4）。如果小于6分，可选择后路手术；如果大于等于6分可选择前路手术。而对于B2型、B3型及C型骨折，同时评分大于等于6分者可选择前后联合入路。
后方入路手术是治疗胸腰椎骨折的常用方法。临床经验及生物力学可知，脊柱后路固定不仅要在二维固定，还要使脊柱三维三柱多阶段固定。椎弓根是连接脊柱“后柱”与“前柱”的桥梁，前柱起到静力作用，后柱起到动力作用，经椎弓根固定系统不仅可为脊柱提供即刻稳定，而且可以使脊柱在冠状面和矢状面的矫形率较以前固定方式明显提高。随着手术器械及椎间撑开、固定装置的改进，原先需要经前路手术的胸腰椎骨折可以进行后方入路治疗。得益于椎体内植骨、椎体增强技术等方法的改进，实现了经后方恢复椎体轮廓和高度、恢复前路支撑，预防后期可能出现的迟发性后凸畸形、疼痛或神经症状。目前大部分胸腰椎骨折都可经后方入路进行治疗。
图1-4 Gaines评分
A.CT矢状位；B.侧位X线片；C.CT轴位
（一）后入路手术的适应证
后路手术是治疗胸腰椎骨折的经典术式，对于全瘫病人，椎体骨折伴椎板骨折塌陷，骨折合并关节突绞锁或脱位，椎体压缩<50%，椎管内占位T12及以上<30%、L1<40%、L2及以下<50%及受伤时间在2周以内的新鲜骨折多选择后路手术。对于2周以上的胸腰椎骨折，经后路椎体成形的作用微弱。全瘫病人一般无须进行较大创伤行前路手术。Mc Afee等认为胸腰椎骨折后路手术的绝对适应证包括：①胸椎骨折伴完全神经功能损伤者；②下腰椎爆裂骨折伴硬膜囊撕裂者；③胸腰段节段性畸形不伴神经功能损伤者。相对适应证包括：①神经功能正常的不稳定爆裂骨折；②椎管受压致不完全神经功能损伤，且受伤48小时以内者；③下腰椎爆裂骨折；④不稳定屈曲－牵张损伤；⑤移位性损伤；⑥病人预期寿命有限的病理性骨折。
1994年，McCormack根据其提出的脊柱载荷评分系统来评估前柱承受能力，并为手术入路选择提供依据。其优势在于可表述脊柱损伤后的结构特征，并提示这类骨折是否适合于后路短节段固定。该系统根据椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围及后凸畸形程度三方面评分：3～6分行后路手术，≥7分行前路手术。Dai等认为，脊柱载荷评分系统可作为胸腰椎爆裂骨折的手术干预指征。但有些学者认为，脊柱载荷评分系统是基于骨折椎体的损伤严重程度，而没有将神经功能状态和后侧韧带复合体（PLC）完整性这两个影响手术干预的重要因素纳入评估参数，所以，脊柱载荷评分系统并不是一种新的分类法，而是对两柱理论的补充。因此，脊柱载荷评分系统不能作为手术选择的指征，更不能作为手术入路选择的指征。2005年以Vaccaro为首的美国脊柱损伤研究小组提出了新的胸腰椎骨折的分类系统，即胸腰椎损伤分类及严重性评分系统：通过胸腰椎骨折损伤机制或形态、后部韧带复合体的完整性、神经功能状态综合评定胸腰椎损伤程度指导医师是否采取手术干预以及如何选择手术入路。主张屈曲－牵张型损伤导致的PLC损伤或骨折脱位，需行后路内固定或融合术以恢复后方结构的紧张状态。
（二）固定节段的选择
1.长节段固定后路椎弓根螺钉固定在胸腰椎骨折减压、复位后重建脊柱的稳定性。早期的固定主要采取长节段固定，即各固定伤椎上下两个椎体。由于长节段固定融合后使脊柱过多的运动功能单位丧失正常运动功能，使脊柱屈伸及旋转运动功能丢失，产生“平背畸形”及慢性腰背痛，加速了邻近节段退变，所以手术效果较差。Mc Lain等指出长节段固定可以使脊柱纵向承载力分布到更长的节段，提高脊柱内固定的稳定性，改善椎体高度，有效预防Cobb角丢失，但长节段固定会增加下腰椎的载荷，使相邻节段椎间盘易于退变，丢失运动单元，且易出现腰背部疼痛等症状。Altay也持相同观点。韩磊等则倾向于长节段固定，但不一定伤椎上下均固定两个节段，活动度大的腰椎可只固定一个节段，并进行短节段融合。同时在伤椎置入螺钉，但至少保证伤椎一侧椎弓根完整。目前长节段固定主要应用于连续多处椎体骨折和神经受损严重、恢复可能小的胸腰椎骨折（图1-5）。
图1-5 T12L1椎体骨折长节段固定X线片
A.正位X线片；B.侧位X线片
2.短节段固定1986年，法国学者Roy-Camille首次报道了椎弓根螺钉内固定技术在治疗胸腰椎骨折的过程中取得了满意的临床效果及良好的安全性。其后短节段固定被认为是治疗胸腰段骨折较好的固定方式（图1-6）。该技术通过固定较少的运动节段，保留更多的运动单元，并且获得脊柱的稳定。将椎弓根螺钉置入伤椎上下各一个椎体，并在后外侧植骨融合。短节段椎弓根螺钉系统通过伤椎体近、远端椎体的螺钉及固定棒撑开前后纵韧带，对骨折椎体间接复位。但随着病例的增多和随访时间的延长，部分病人出现内固定松动、断钉断棒，Cobb角及椎体前缘高度丢失。为了弥补短节段固定的不足，逐渐出现了在中间的伤椎置入椎弓根螺钉的手术方法。Dick等曾通过从前方切割纤维环的方法使牛脊柱节段丧失稳定性，然后在中间椎体内置入椎弓根螺钉，通过生物力学试验研究发现6钉结构的轴向承载能力增加160%，抗屈曲能力增加48%，抗扭转能力增加38%。曾忠友等采用椎弓根螺钉系统同时经伤椎置钉固定治疗胸腰椎骨折，伤椎部位采用6钉三椎体固定，同时作单节段植骨融合。随访未出现内固定松动或断裂现象。末次随访时Cobb角由术前的11°～47°（平均 24.5°）矫正至 -2°～19°（平均 6.2°）；椎体前缘高度由术前丢失 10%～49%（平均 37.7%）恢复至正常高度的85%～100%（平均92.7%）；椎管占位由术前的11%～62%（平均35.7%）恢复至0～13%（平均5.2%）；脊髓神经功能除2例A级无变化外，其余均有1～2级的恢复。未出现内固定松动或断裂的现象，且在内固定取出后脊柱矫正度及伤椎高度基本无丢失现象，植骨节段均获得良好融合，而未植骨节段未发现融合现象。王洪伟等提出在一侧伤椎及同侧后壁结构完整的情况下，在伤椎置入1枚椎弓根螺钉同样可以达到脊柱稳定的效果，并且获得良好的临床疗效。
图1-6 T12椎体骨折短节段固定X线片
A.术前X线片；B.术后正位X线片；C.术后侧位X线片
3.单节段固定Gotzen等于1992年首次报道后路单节段复位和固定治疗不完全胸腰椎爆裂骨折病人，即固定伤椎及与骨折终板相邻的椎体，取得较好的临床疗效。单节段椎弓根螺钉内固定比短节段固定保留更多的运动节段。曾忠友等认为单节段固定治疗胸腰椎骨折必须满足以下条件：①无严重骨质疏松的单椎体骨折、脱位；②压缩性骨折中椎体压缩小于50%；③爆裂骨折中CT矢状片显示伤椎碎裂面积小于30%，且椎弓根完整；④一侧终板损伤；⑤载荷分享评分小于5分。
4.椎体内植骨经后路椎弓根螺钉撑开复位后是否行椎体内植骨一直存在争议。部分学者认为术中撑开相邻椎弓根钉后，大多数伤椎X线片显示骨折复位良好，椎体高度得以恢复，但由于椎间盘等软组织嵌压于椎体内，压缩的骨小梁无法恢复，导致复位后椎体内形成“空腔”，即成为“蛋壳样”椎体。因此，压缩爆裂性骨折行椎体内植骨非常必要。如果不能及时重建前、中柱的稳定性，恢复其强度，在长期负重的情况下将导致已撑开的椎体高度丢失，应力集中在椎弓根内固定器械上，容易产生金属的疲劳断裂和松动。自1986年Daniaux首次报道了经椎弓根填充骨松质块治疗胸腰椎骨折以来，该技术在胸腰椎爆裂骨折的临床治疗中得到广泛应用，其疗效也得到肯定。椎体植骨术目的在于：①填充物增强椎体支撑作用；②重建前中柱稳定性；③避免“蛋壳效应”发生；④防止椎体高度丢失；⑤骨诱导骨支架作用。冷燕奎等用植骨漏斗将骨粒经伤椎椎弓根加压填塞植入椎体，术后测量伤椎前缘的椎体高度，治疗组和对照组末次随访Cobb角丢失差异有显著性。治疗组术后随访无病例发生内固定松动、断裂、折弯等并发症；对照组发生松动2例，断裂1例，弯曲1例。
Knop等对29例内固定病人采用经椎弓根椎体间和椎体内植入骨松质，术后随访3.5年，取出内固定后CT扫描矢状位重建，矫正丢失7.8°。其中10例既有椎间融合又有椎体内植入骨相结合；10例仅椎体前、后方有椎间融合，无中央椎间融合，也无椎体内植入骨相结合，这10例中，椎间融合是由于椎间盘塌陷、通过直接接触发生在椎体前、后壁；另9例既无椎间融合、又无椎体内植入骨相结合。因无可靠的椎间融合和椎体内骨愈合，所以作者认为，经椎弓根植骨预防后凸畸形无效。在Knop的另一项研究中，他进一步阐明了经椎弓根椎体内植骨不能防止内固定失败和椎体高度丢失的原因主要由于植骨量有限，充填不确定，特别是孔洞较大时难以达到满意效果，并且椎体严重骨折时，经椎弓根打压植骨易掉出椎体外，甚至突向椎管内，反而加重椎体损伤和椎管狭窄，造成医源性损伤。针对这些不足，一些作者改良植骨技术，增加植骨量及范围。郭剑等对AO椎弓根植骨漏斗进行了简单加工改良，使漏斗的开口呈约45°的侧向夹角，使某些区域植骨难的问题得以解决。根据分、合力原理，由于45°角在侧向方向形成的合力最大，使得用顶棒进行后续挤压填充的效果达到最大。更为重要的是，通过旋转漏斗把手可任意改变侧向开口的朝向，能对漏斗出口周围360°的方向进行植骨填充及夯实，顺利突破了伤椎中心区域植骨难这一瓶颈，大幅提高了植骨效果。随访治疗胸腰椎骨折32例，伤椎前缘高度比由术前（50.17±8.26） %恢复至术后（90.79±4.85） %，末次随访（内固定取除后 6个月）为（90.34±4.03） %；Cobb角由术前（28.70±6.24）°恢复到术后（7.26±3.79）°，末次随访时为（7.34±4.05）°。末次随访伤椎植骨区平均CT值均明显高于邻椎。
5.微创治疗技术为了减少常规手术对腰背部肌肉的损伤、减少术中出血量、缩短住院时间、降低脊柱术后失败综合征的风险，微创技术逐渐得到发展。1982年Magerl首先报道经皮椎弓根螺钉固定加用外固定装置治疗胸腰椎骨折。2002年Foley等报道了应用Sextant系统经皮椎弓根螺钉内固定技术，该系统利用六分仪原理，将棒按弧形轨迹穿过皮肤并置入螺钉的头部，用锁紧螺塞来锁紧预切和预弯的棒，避免了传统开放手术对肌肉造成的破坏。顾宇彤等选取103例无神经症状的单节段胸腰椎新鲜骨折病人进行手术治疗，分为3组：经皮穿刺后凸成形术组，开放椎弓根钉内固定＋椎体成形术组，微创椎弓根钉内固定＋经皮穿刺椎体成形组。术后各组VAS评分明显下降，末次随访时微创椎弓根钉内固定＋经皮穿刺椎体成形组明显低于开放椎弓根钉内固定＋椎体成形术组。术后各时点开放椎弓根钉内固定＋椎体成形术组、微创椎弓根钉内固定＋皮穿刺椎体成形组的高度恢复率、后凸矫形率均明显大于经皮穿刺后凸成形术组。术后即刻3组高度压缩率、后凸角均显著减小，而术后1个月时经皮穿刺后凸成形术组高度恢复率、后凸矫形率明显下降，随后逐渐平稳，其他两组术后变化不大。作者认为在治疗胸腰椎骨质疏松性骨折时尽量采用微创椎根钉固定与经皮椎体成形相结合的方法。
法国学者Galibert于1987年首次报道了经皮椎体成形术治疗颈椎海绵状血管瘤，取得了良好的镇痛效果。1990年又进一步提出该技术可用于骨髓瘤、转移瘤、骨质疏松骨折等的治疗，由此经皮椎体成形术得到了广泛应用。后来，Garifn等首先提出了椎体后凸成形术概念。椎体后凸成形术逐渐成为治疗单纯骨质疏松性压缩性骨折的主要手段。近年来，国内外部分学者将椎体后凸成形术适应证扩大到新鲜椎体骨折，甚至严重爆裂性骨折治疗上，同样取得了良好疗效。郭仪林等采用经皮椎体成形术或椎体后凸成形术治疗32例因外伤引起的胸腰段脊柱单节段新鲜压缩骨折，病人年龄42～58岁，平均49.5岁，均为脊柱AO分型的A1.2型，Denis分型中累及前柱11例，前中柱21例。观察治疗后局部疼痛、椎体高度及后凸畸形改善情况及术后并发症发生情况。结果所有病人均取得3～36个月随访，平均24个月，无并发症出现。所有病人疼痛均在术后明显缓解，伤椎高度基本恢复，后凸畸形大部分矫正。3例出现骨水泥渗漏，但未出现临床症状，术前、术后各项观察指标差异有统计学意义。作者认为经皮椎体成形术、椎体后凸成形术治疗中青年胸腰段脊柱单节段新鲜压缩骨折具有微创、椎体高度恢复好、止痛效果好、卧床时间短、无明显并发症及下床活动早等优点。但认为对椎体后壁不完整及有神经损伤症状者应慎重。